子宫肌瘤栓塞中需要关注的问题课件

子宫肌瘤栓塞中需要关注的问题 中山大学附属第一医院介入放射科 郭文波，杨建勇 子宫肌瘤的诊断问题 诊断是介入栓塞治疗中最重要和最关键的问题 传统手术与介入治疗的区别（病理检查） 风险： 恶性病变（子宫内膜肉瘤癌）；0.1%；尤其年龄偏大的患 者； 对影像学的依赖性强； 对疗效的判断（尤其以月经量过多就诊的患者，注意内膜息 肉、内膜增生情况）； 辅助检查的必要性 诊断性刮宫 穿刺活检（可疑病例，可行，成功率高：60病例进行穿刺， 得到病理诊断，穿刺成功率为96.8%，病理诊断率为60/60 ） 超声引导下经腹穿刺活检 超声监视下清晰可见穿刺针进入肌瘤内部 穿刺成功，可见病灶组织 显微镜下，梭性平滑肌细胞排列成旋涡状， 病理诊断为平滑肌瘤 高倍镜下，子宫肌层内一个子宫内膜腺体， 病理诊断为子宫内膜异位症 栓塞剂在肌瘤内归转 通过栓塞前后CT扫描发现： 栓塞当天子宫肌瘤和部分子宫肌层均有碘 油沉积 术后1个月肌瘤部分仍有碘油沉积，而原来 子宫肌层的碘油则全部消失 术后3、6、12月复查肌瘤内仍有碘油沉积 而没有消失 CT平扫发现，栓塞当天肌瘤和肌层均有碘油沉积以肌 瘤明显、正常肌层较小 术后1月正常子宫肌层碘油开始流失而肌瘤内碘 油沉积没有变化 术后1月正常子宫肌层碘油流失而肌瘤内碘油沉积没 有变化，术后3、6、12月正常子宫肌层碘油流失而肌 瘤仍然有碘油沉积 插管技术中需要注意的问题 子宫动脉开口的显露 子宫动脉不会起源于臀上动脉，但常被它遮挡 尤其在后前位； 子宫动脉及其开口在靶血管对侧位1335o加足 头位615o投照显露最佳 ； 后前位投照（第一种投照角度） 对子宫动脉开口的显露最差，仅9.375%， 主要是被臀上动脉所掩盖（93.1%） 靶血管对侧位1335o投照（第二种投照角度） 对子宫动脉开口显露明显改善（达56.25%），但仍有43.75%不能显露， 首要原因是臀上动脉掩盖 靶血管对侧位1335o加足头位615o投照（第三种投照角度） 子宫动脉开口暴露达100% 栓塞中需要注意的问题(1) 腹主动脉造影的必要性 了解卵巢动脉对病灶的供血情况（既往盆腔手 术史，输卵管、卵巢病变，大型宫底肌瘤 ） 造影时机 插子宫动脉前（能否栓塞） 栓塞后（防止遗漏，正确评价疗效） 栓塞技巧： 采用微导管并将导管头尽可能置于卵巢动脉靠近子 宫侧，以求避免对卵巢的误栓。 左侧UA造影示：肌瘤主要以左侧子宫动脉供血为主； 但右侧髂内动脉造影示右侧UA没有增粗，提示有其他 动脉供应肌瘤 腹主动脉造影发现右侧卵巢动脉增粗，超选 插管造影发现右侧卵巢动脉供血肌瘤右侧 左图显示单纯左侧栓塞，栓塞剂在肌瘤右侧沉积缺如； 经右侧卵巢动脉栓塞后栓塞剂在肌瘤内沉积完整充分。 栓塞中需要注意的问题(2) 子宫动脉卵巢支的问题 子宫动脉卵巢支的显影率高 双侧卵巢支显影和卵巢区染色41.86% ；单侧25.58%；总显 影率67.44%； 子宫动脉的起始段常呈螺旋状迂曲，难以应用通过跨越卵巢 支开口超选插管的方法，避开对卵巢支的误栓； 子宫动脉卵巢支的误栓是难以完全避免。 卵巢支误栓对卵巢影响主要原因 卵巢内血管网全部栓塞 处理（尤其双侧卵巢支显影的病例） 栓塞技巧（低压流控技术，适时停止栓塞，度的控制） 栓塞剂的选择 左侧UA造影见卵巢支和 卵巢区显影 右侧UA栓塞后见右侧卵巢区 栓塞剂沉积，左侧UA造影亦 见左侧卵巢支和卵巢区显影 双侧UA栓塞后见双侧卵 巢区栓塞剂沉积，术后 病人出现卵巢衰竭。 卵巢支通常是在UA靠近宫底附 近发出，UA的起始段通常呈螺 旋状迂曲，难以应用通过跨越 卵巢支开口超选插管的方法， 避开对卵巢支的误栓 。 栓塞中需要注意的问题 双侧UA栓塞后双侧卵巢动脉供血病灶的处 理（放弃栓塞！） 双侧子宫动脉已经栓塞 卵巢动脉成为该侧卵巢的唯一供血动脉 双侧卵巢动脉栓塞，术后卵巢功能衰竭的发生 率极高！（即使采用微导管） 双侧UA栓塞良好 但是双侧UA栓塞后，腹主动脉造影发现双侧卵巢动 脉增粗供血肌瘤，双侧经卵巢动脉栓塞风险太大， 放弃栓塞！ 监测和随访的影像学选择问题 栓塞前，见肌瘤内血流信号 栓塞当天，见肌层、肌瘤内无 血流信号 栓塞后5月，肌层血流信号、 肌瘤内无血流信号 栓塞后第5天，肌层恢复血流 信号、肌瘤内无血流信号 栓塞后一月后复查，蚯蚓状迂曲高回声声像是 UA，其内部充满栓塞剂和血栓形成。子宫肌层 可见丰富的血流信号，肌瘤部分没有血流信号。 经阴道彩色能量多谱勒超声在子宫肌瘤栓塞的意义 彩超在栓塞后短期内动态的复查有助于了 解子宫肌层血液恢复情况，鉴别栓塞后下 腹部疼痛原因。 栓塞前了解肌瘤部分血流的情况，更好地 进行适应症的筛选。 栓塞后的短期（栓塞后一周内）动态复查 可以预测治疗的效果。其中对子宫动脉频 谱的检测和肌瘤部分血流信号的监测是最 有价值。 栓塞后2年，灰度超 声发现多个病灶 彩色超声发现病灶内 血流信号丰富，肌瘤 再发。 栓塞前彩超， 见肌瘤内血流信号 栓塞后当天复查彩超， 肌瘤内部仍见血流信号 栓塞半年后，肌瘤内 部仍见血流信号，栓 塞失败。 栓塞第5天，肌层血流信号恢复，但肌瘤 内部仍见血流信号。 经阴道彩色能量多谱勒超声在子宫肌瘤栓塞的意义 对肌瘤的中长期定期监测有利于再发肌瘤 的检出，尤其对无症状的肌瘤。 经阴道彩色能量多谱勒超声在子宫肌瘤栓塞的意义 对比其他影像学监测方法如磁共振、计算 机断层扫描手段，具有方便、价廉和信息 量多的特点 。 放射剂量的问题 放射剂量对年轻有生育要求的风险 栓塞过程中，子宫和卵巢直接处在X线的照射 之下 X线造成的卵巢衰竭和照射点皮肤损害的放射 剂量阈值分别是400cGy和200cGy 栓塞中，病人接受的放射剂量远低于上述标准 ，甚至低于腹部和盆腔的CT检查所接受的X线 剂量 放射剂量的问题 减少放射剂量的方法 增加病人和X线球管的距离 ，使病人减少超过50%的 剂量 低剂量和/或脉冲模式后，可以减少超过50%的透视剂 量 投照的角度，斜位的投照增加30%的剂量 路径图功能，有助于超选插管 图像放大功能，增加的剂量从31%到154%不等 减少过多的图像采集 栓塞后生育 子宫动脉栓塞后怀孕会出现以下情况： 先露异常 17%； 早产 28%； 需要剖腹产 58%； 产后出血 13%； 小于胎龄儿 7%， 子宫动脉栓塞后怀孕的妇女有先露异常，早产， 剖腹产，产后出血和小于胎龄儿的风险，但是数 据并没有显示有统计学上的差异。 栓塞后生育 栓塞后怀孕生产能力和栓塞中阻碍怀孕的 因素： 怀孕率（临床怀孕） 33%； 自然流产 29.4%； 栓塞过程中，平均接受放射剂量为14Rad； 45岁以下的患者发生闭经情况为：1%； 栓塞后出现并发症需要子宫切除 0.5% 栓塞后生育 与子宫肌瘤切除相比： 栓塞后不育、闭经、需要子宫切除的风险低 栓塞接受的放射剂量也小 栓 塞 后 生 育 在子宫肌瘤栓塞的患者中(500例)，其中有 怀孕要求的25人，共有五人八次怀孕， 所有患者均行剖腹产； 一例人工流产三次； 最早怀孕时间是在栓塞后半年。 怀孕期间和分娩后，B超复查未发现子宫肌瘤增大 或出现新的子宫肌瘤 。 怀 怀孕妊娠 怀孕栓塞 术后 怀 孕 者 次 数 栓塞材料肌瘤 （个） 年 龄 孕时 间 （月）结果 怀孕 年龄妊娠异常情况 11超液化碘油337 24剖腹产，2400克，孕38周39先露异常,小于 胎龄儿,产后出血 21超液化碘油1263剖腹产，3900克，孕40周26 33超液化碘油331 6，13 ，20人工药物流产31,32,32 41 聚乙烯醇 2373剖腹产，3800克，孕39周37 51 聚乙烯醇 3356剖腹产，3600克，孕38周35羊水过小 子宫肌瘤栓塞后怀孕情况 栓塞前，增强MR栓塞3月后，增强MR 栓塞2年后怀孕，见肌 瘤已钙化，胎盘 栓塞2年后怀孕，见胎 儿头颅和肢体 栓塞2年后怀孕7月 有生育要求的子宫肌瘤患者可以 接受栓塞治疗！ 栓塞后再发 Marret应用150-250m聚乙烯醇栓