外科病人的体液失调及酸碱课件

外科病人的体液失调 湖南中医学院附一院 一 人体的体液分布 功能性细胞外液 组织液 细胞外液( Na+） (15%) （20%） 无功能性细胞外液 (1-2%) 血浆(5%) 细胞内液(K+) (40%) 细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L） 血浆组织间液细胞内液 阳离子Na+14214612 K+44150 Ca2+5310-7 Mg2+217 阴离子Cl-1031143 HCO3-242710 SO42-11 HPO42-22116 Protein16540 功能性细胞外液: 能与血管内的液体及细胞 内液进行交换以维持体液平衡 ，这部分组织液称功能性细胞 外液。 无功能性细胞外液： 脑脊液、关节液、消化液及结 缔组织液中的水虽有各自的功能 ，但不直接参与体液的交换，与 维持体液平衡作用不大，称为无 功性能细胞外液。 二、体液平衡及渗透压的调节 体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下 ，单位时间内水电解质的排出和摄入保 持平衡以维持机体内环境的稳定称体液 平衡，包括水平衡， 电解质平衡， 渗透压平衡， 酸碱平衡。 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 血容量维持 神经内分泌系统 渗透压维持 下丘脑垂体 抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统 渗透压： 溶质在水中所产生的吸水能力称渗 透压。其高低与溶质、离子或分子的数 目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒 大小无关。 渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴 尿量减少 渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴抑制 尿量增多 （血容量减少） 血容量及渗透压的调节机制 ： 血浆渗透压2的变化，刺激下丘 脑垂体后叶ADH系统。失水达4%时， 刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下 丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗 透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维 持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶 体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮 作用为主。 下丘脑垂体后叶抗利尿缴素 肾素醛固酮 肾 细胞外液容量 血容量，血压 血管收缩肽 肾血流 肾小球过滤 Na+重吸收 肾排Na+ 细胞外液容量 血压 醛固酮 交感神经兴奋 心排出量 外周阻力 平衡规律 水 多进多排 少进少排 不进也排 钠 多进多排 少进少排 不进几乎不排 钾 多进多排 少进少排 不进也排 第二节 体液代谢失调 容量失调 一、体液代谢失调的类型 浓度失调 成分失调 容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外 液容量变化； 浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒 （Na+占99%）浓度（渗透压）改变； 成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。 二、等渗性脱水 （急性、混合性） 概念 外科最易发生 水、钠等比例丢失，血清钠正常（ 135-145mmol/L) 细胞外液渗透压正常 细胞外液减少，晚期细胞内缺水 又称急性或混合性缺水 病因： 急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶， 肠梗阻肠腔积液。 病理： 血容量下降 肾入球小动 脉壁上压力感受器受压 肾素 醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。 临床表现： 脱水表现 舌、皮肤干燥等 少尿 不口渴 临床表现： 低血容量表现：脉搏细速 肢 冷 血压不稳或下降 丧失体重的5% 休克表现 丧失体重的67% 常伴代酸，胃液丢失时，伴 代碱 （五） 诊断： 病史 症状 实验室检查:血液浓缩、 尿比重 血气分析判断酸碱中毒 治疗： 原发病治疗 补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl- 103mmol/L) 治疗 等渗盐水 CI154mmol/L(血清内103 mmol/L)。 高50mmol/L,有导致高氯性酸中毒的危险 。 纠正缺水后， K 的排泄增加， 浓度 因细胞外液量增加被稀释，注意低钾血 症（ 尿量达40ml/h后补钾） 三、低渗性缺水 （慢性、继发性） 概念 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态，水 向细胞内转移，引起细胞内 水多，细胞外液减少。 血Na+ 40mlh补钾。 纠正酸中毒 低渗性缺水补钠公式： 公式1 日补充量1/2丢失量日生理需要 量 公式2 需补钠量（mmol)142mmol/L血 钠测得值(mmol/L)体重（ kg)0.6（女性0.5） 基本知识： 17mmoNa+=lg钠盐 日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：36g 尿量40ml/h 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：32：1 轻度和中度缺钠 据缺钠程度估计补液 量 例 体重60kg病人，血钠135 mmol/L， 估计每公斤体重失氯化钠05g，共缺钠 盐30g。先补给一半，即15g，再加上钠 的日需要量45g，共195g，通过5 葡萄糖盐水约2000ml来完成。另补日需 量2000 ml，其余一半的钠，第二日补给 。 重度缺钠 休克 先补血容量 晶体液 乳酸复方氯化钠、等渗盐水 胶体液 右旋糖酐、血浆蛋白 晶:胶23 : 1 纠正血钠 静滴高渗盐水（5氯化钠溶液） 200 300ml（恢复细胞外液量和渗 透压， 水从水肿的细胞内移） 再据病情输给高渗盐水或等渗盐水 四、高渗性缺水 （ 原发性） 概念 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态 血Na+ 150mmol / L 脑细胞缺水引起脑功能障碍 又称原发性缺水 病因： 水摄入不足 食道 癌 水丢失过多 高热 出汗 大面积烧伤 （三） 病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状。 临床表现： 缺水量 （体重） 轻度24口渴 中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等） 重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷 诊断： 血清钠浓度：150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等 治疗： 原则 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等 渗糖液 随时检测、及时调整 补液量计算： 依据临床表现，估计失水量占体重的百 分比： 丧失1体重，补液400500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）血钠测得值（ mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体 重（kg）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量 静滴5葡萄糖液或045氯化 钠液 有缺钠，补水同时应补钠 小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L 类型特点病因临床表现实验室检查治则 等渗性缺水 （急性，混 合性） 水和钠成比例 丧失，细胞外 液迅速 消化液急性 丧失；体液 丧失：肠梗 阻，烧伤 少尿，口不渴；血 容量，血压不稳， 休克 血液浓缩，RBC , Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐 或等渗盐水； 3000ml（依轻 重程度给 1/22/31 低渗性缺水 （慢性，继 发性） 失钠失水消化液持续 丢失；大创 面渗液；排 钠利尿药； 补水过多。 135mmol/L ：乏力 ，手足麻木，口不 渴； 130 mmol/L ：血 容量，肾滤过 ，站 立性晕倒； 120mmol/L ：肌痉 挛，昏迷 血钠失钠摄入水少； 失水（汗） ；糖尿病 尿 尿少，口渴（缺水 2%4%）；舌唇干 燥，眼窝下陷（缺 水4%6%）；狂燥 、谵妄，昏迷（ 缺 水6%） 血钠150mmol/L， 血液极度浓缩 尿比重 补水量（ml）= 血钠测得值（ mmol/L）-血钠 正常值（ mmol./L） 体 重（kg） 4 水中毒（稀 释性低血钠 ） 体内水潴留， 血浆渗透压 循环血量 肾功能不全 ；摄入水过 多 急性水中毒表现为 脑水肿，颅压 血液稀释，血浆蛋 白 停水摄入 利尿 改善脑水肿 血钠（ mmol/L) 尿钠尿比重口渴红细胞比容血压 等渗正常 低渗135 高渗150 小结： 为什么高渗脱水还需补钠 ？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存 在，由于缺水更多，血液浓缩，才 使血钠浓度增高，而总量仍然是减 少的。 五、低钾血症 （血钾40ml） 不宜过大 （3-5g/d；8g/d分次补给） 临床常用10%KCl,因为Cl有助于减轻碱中毒，同 时增强肾的保钾作用。 六、高钾血症 （5.5mmol/L） （一） 病因： 摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒 （二） 临床表现 无特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽 ， 间期延长。 （三） 诊断： 有引起高血钾的病因，出现无 法用原发病解释的临床表现应考虑 高血钾。 查血钾5.5mmol/L而确诊 , 心电图有辅助作用 (四)治疗： 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙 第三节 酸碱平衡失调 一、人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系： 有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红 蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最 重要。正常时 HCO-3：H2CO3=20：1 它发挥 作用迅速,缓冲能力强， 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸） ，但对非挥发酸不起作用。 肾：最重要，发挥根本性的调节作用， （泌H+ 、NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围 的酸碱平衡 二、 代谢性酸中毒 概念： 原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有 高钾 血症。分阴离子间隙升高和正常两 类，是外科最常见的酸碱平衡失调。 阴离子间隙： 指血浆中末常规测定的阴离子的量 。多用公式：AGNa+（Cl-HCO-3） 估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其 他有机酸。 病因： 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全 排H 吸HCO-3 酸性物质过多： 有机酸形成过多： 休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多 如NH4Cl，盐酸。 病理： 酸中毒 平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右 Pco2 排出CO2 呼吸深快。 肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+ H排出 临床表现 轻度无明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味 。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。 诊断 病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO-3，CO2CP 治疗： 治疗原发病（首位） 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药 。 重度（HCO-37.65） 用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不 宜过于迅速。 五、有关的名词解释： 1. 水中毒： 也叫稀释性低钠血症。体内水过多 ，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进 入细胞内，引起全身细胞水肿。 2. 碱储量： 血液里的HCO-3含量代表碱储量，其 多少通常以CO2CP表示。 3. 缓冲碱 血浆中具有缓冲作用的阴离子总和 ，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。 4. 标准HCO-3 指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3 浓度。 5. 碱剩余 将血液漓定至PH值为7.4 时所需的酸量和碱量。正值称 碱剩余。 6. CO2麻醉 体内Pco2.时，可刺激 颈动脉窦和主动脉弓的化学感 受器，使呼吸中枢兴奋。若 Pco2.过高反而抑制呼吸中枢 ，称CO2麻醉。 第四节 补液 一、 人体24小时水平衡 入量：饮水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml 出量：尿 1000-1500ml 粪 150ml 呼吸 350ml 皮肤 500ml 共计： 2000-2500ml 二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和肺呼 出的水分是在不知不觉中进行 的称为不显性失水 三 、成人的当日基础需要量及种类 H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液体总量: 1500-2000ml 换算成 液体 五、补液量的计算方法 补液总量 =已失水量+额外损失量+当日生理需要量 1. 已失量的计算方法: 每损失体重1%补液600 ml (以成人60公斤为标准计算)。 轻度失水: 1000-1500ml(2-3%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水: 3000ml以上(失水7%) 补液 2. 额外损失量的计算: (1) 估计胃肠丢失量: 呕吐量、腹泻量 (2) 内在性失液量： 肠腔、腹腔的积液量 (3) 高热出汗的蒸发量、 气管切开后的失量 六、补液的种类 等渗性脱水: 用平衡液； 低渗性脱水： 轻度 口服； 中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度 可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴注 高渗性脱水: 输0.45%低渗盐水 七、补液原则 （一） 能口服者尽量口服 （二） 静脉补液： 1. 首先扩