认识无需治疗的心律失常课件

认识无需治疗的心律失常 o 心律失常的发生率常常众说不一。事实上， 无论是否将窦性心律失常计算在内，心律失 常发生率均为100%。这意味着心律失常人 人有之，只是在发生年龄、时间、种类、持 续时间、伴发症状等方面存在差异。 o 有学者连续7天用动态心电图对一般人群进 行筛查后发现，70%75%的受检者被记 录到室性早搏（室早），若将7天记录到的 房性早搏、短阵房性心动过速（房速）、心 房颤动（房颤）等均进行统计，7天心律失 常的发生率则更高。发生率如此之高的心律 失常都需要治疗吗？回答是否定的。 以下将阐述无需治疗的心律失常 治疗决择 要素四则 o 临床上决定心律失常是否需要治疗的前提 是，客观评估心律失常对人体危害的轻重缓 急。评估要素有四则，四者可独立作用，也 可相互叠加。 1 心率快慢 o 心率快慢 心脏的功能在于保障足够的心输 出量以满足机体代谢需求，心输出量=心率 每搏量。与每搏量相比，心率与心输出量 的关系更密切。心率过快或过慢均会明显影 响血流动力学，从而危害机体。当心功能正 常时，心率在40160 bpm的范围内均能 满足机体基础代谢的需求，而心率50 bpm或160 bpm会导致明显的血流动力 学紊乱及临床症状。 o 此外，评价心率时还应注意两点。 除外即时心 率，长时间的平均心率也很重要：医生测量或心电 图记录的只为12分钟的即时心率，动态心电图却 能提供24小时的平均心率，其与即时心率同样甚 至更重要；心率对心血管事件的影响呈U形曲线 ：心率过快或过慢均会增高心血管事件发生率，在 中间低（呈平台状）两头高的U形曲线中，心血管 事件增加的两个拐点分别为85 bpm和50 bpm（图中箭头指示处），这些因素对于决定心律 失常是否需要治疗具有十分重要的价值。 心率与心脏不良事件发生率U形曲线 2 持续时间 o 持续时间 心律失常的持续时间是评价其危 害程度的又一重要指标，表明心律失常对机 体的危害可随持续时间延长而累积。如一般 的窦性心动过速（窦速）除引发心悸外，几 乎对机体无更多损害，属于良性心律失常。 然而，非良性窦速的平均心率更高，可持续 发作多年而不中断，最终导致心律失常性心 肌病、心衰，甚至死亡。 3 房室分离 o 房室分离 心律失常发生时能保持房室同步 或发生房室分离，两者的临床意义和影响截 然不同。当心律失常发生房室分离时，其危 害明显大于保持房室同步的心律失常，因为 后者仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协同 作用，使心功能相对保存较好。 4 是否伴有心脏病 o 是否伴有心脏病 同一种心律失常伴或不伴 器质性心脏病能产生明显不同的影响，因为 心律失常与器质性心脏病对患者的影响各自 独立，却相互关联，进而产生叠加作用。 两类不治 机制有别 o 无需治疗的心律失常按照原因不同，可分成 以下两种类型。 1 存在的心律失常对人体危害小 o 存在的心律失常对人体危害小 这种类型的 心律失常有以下特点：发作次数少，可间 歇数年发生一次（如偶发性房颤）；持续 时间短，每次发作仅持续数秒或数分钟便恢 复正常（如短阵房速）；持续存在但对血 流动力学影响小，即心律失常持续存在数年 、甚至数十年，但不对心脏形态与功能（如 长期存在的室早）产生任何影响。 2 存在不可逆的形态或功能损害 o 存在不可逆的形态或功能损害 心律失常可 分成自律性异常（包括触发机制）和传导异 常两种，前者多为功能性改变，多数属于可 逆病变，治疗后可好转；后者造成的病理性 、退行性损伤多为固定而不可逆性，进一步 治疗已失去更多意义。这种类型的心律失常 包括房内阻滞，房间阻滞，左、右束支阻滞 和一度房室阻滞等。 o 无需治疗的心律失常种类繁多，临床疾病谱 广泛，以下表中归纳了多数常见类型，并指 出了治疗要点。 置若罔闻 并非提倡 o 多种心律失常无需治疗，但不提倡对此置若 罔闻。在某些因素的影响下，无需治疗的心 律失常对于部分患者可能需要治疗，也可能 不断进展为需要治疗的类型。 o 个体反应差异 不同患者对同种心律失常可 能存在明显的个体反应差异，如每天发生5 万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损 害，少数每天发生23万次室早的患者却在 数年后发展为心脏扩大、心功能下降的心律 失常性心肌病。 o 累积效应 部分心律失常对机体的危害有累 积效应，随着发病时间的延长，可从对机体 无影响到产生明显影响。 o 病情进展 部分心律失常可能不断进展，如 二度型房室阻滞在数年后可能发展为二度 型房室阻滞、高度房室阻滞，甚至完全性 房室阻滞，此时则需要治疗。因此，心律失 常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心，相反 应对其予以充分重视、关心及密切监测。 o 定期（建议每年一次）进行动态心电图和超 声心动图检查是监测心律失常的最佳方法， 前者能评估心律失常有无进展与变化，后者 能评估心律失常对心脏形态与功能有无进一 步损害。一旦患者出现心脏扩大或心功能下 降，除外其他影响因素后，应予以患者心律 失常性心肌病的诊断，并积极予以相应治疗 。 伴发症状与治疗决策 o 20年前的心肌梗死患者室性心律失常的抑制 试验（CAST）表明，抗心律失常药物在有 效治疗的同时会明显升高死亡率。鉴于此， 人们对心律失常药物治疗适应证的选择更趋 严格和保守，主张对症状不明显或血流动力 学影响不严重的心律失常不予以积极的药物 治疗，尤其应避免选用类抗心律失常药物 。 o 应当指出，心律失常的伴发症状与治疗决策 密切相关，多数患者心律失常严重则伴发症 状重，反之亦然。医生常根据心律失常的诊 断及伴发症状的严重程度进行治疗决策，但 无法除外一些特殊情况。 o 部分年轻人发生功能性心律失常时，严重程 度与伴发症状常呈分离状态（即心律失常程 度轻而伴发症状程度重），患者主诉十分生 动且富有戏剧性，同时还伴有心悸、紧张和 多汗等植物神经功能不稳定的临床表现。对 于这种功能性室早，原则上不予以针对性治 疗，但当患者症状严重，甚至影响生活质量 时，可予以镇静安神和营养神经的药物（包 括中成药）。当上述治疗均无效时，可考虑 予以受体阻滞剂治疗。 总结 o 不断提高对无需治疗的心律失常的认识水平，具有