诊疗新模式2012课件

症状控制 LUTS诊疗新模式 概念篇 下尿路症状（LUTS）概念的产生 1. 2010 NICE guidance: The management of lower urinary tract symptoms in men. 2. Abrams P. BMJ.1994 Apr 9;308(6934):929-30. 3. Update on AUA BPH guidelines. McVary KT et al. J Urol. 2011. 4. Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78. 曾经用于描述男性下尿路症状的名称很多 “Prostatism” (前列腺症候群)1-3 “Symptoms of BPH”1,2 “Clinical BPH1-3” 2002年，国际控尿协会（ICS）重新规范定义LUTS4 BPH2,3（良性前列腺增生) LUTS (下尿路症状） BOO（膀胱出口梗阻）3 Prostate Enlargement（前列腺肥大）3 几乎没有证据证实患者症状的出现是由于前列腺 的原因导致的2 女性也会常出现这类症状2 15年前，为了避免传统的观点，误认为男性尿 路症状往往是由前列腺的原因导致的，提出了 下尿路症状（LUTS）的概括性术语1 LUTS包括哪些症状？ 尿流变细 尿流分叉 尿流间断 尿踌躇 排尿费力 尿滴沥 1. Abrams P, et al. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49. 2. Sexton CC, et al. BJU Int.2009 Apr;103 Suppl 3:12-23. 3. 2011年版良性前列腺增生诊断治疗指南 大约 2/3的男性LUTS患者会有1组以上症候群的多个症状2 尿急 尿频 夜尿 尿失禁 排尿后滴沥 尿不尽 良性前列腺增生（BPH ）是引起中老年男性排 尿障碍原因中最为常见 的一种良性疾病3 病因篇 下尿路症状（LUTS）可由多种原因导致 M. Oelke,et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO). 越来越多的患者受到LUTS症状的困扰 Irwin DE, et al. BJU Int. 2011 Oct;108(7):1132-8. 采用EPIC研究*数据进行评估的结果显示：男性LUTS患者的患病率逐年 增加 *EPIC研究：一项在加拿大、德国、意大利、瑞典和英国进行的大型、以人群为基础、横断面电话 调查研究，旨在19165名男性和女性中评估LUTS、OAB、UI和LUTS/BOO的患病率 我国LUTS患病率随年龄增加而明显升高 冷静，等.上海交通大学学报（医学版）. 2008;28(7):791-792 老年男性中、重度LUTS患病率（%） 1998年7月2003年7月，上海市区40岁的男性中、重度LUTS患病率随着年 龄的增加而不断升高 年龄（岁） QOL篇 LUTS严重影响患者的生活质量 1. Emberton M et al. Int J Clin Pract 2008;62:18-26. 2. Rosen RC et al. Urology 2009;73:562-6. 3. van Exel NJA et al. Eur Urol 2006;49:92-102. 4. Sells H et al. BJU Int 2000;85:440-5. 5. Coyne KS et al. BJU Int 2009;103(Suppl 3):4-11 健康状况良好 健康状况差 SF-36生活质量量表的维度 美国普通男性人群（平均 健康状况：50分） 痛风 高血压 心绞痛 糖尿病 重度LUTS Welch G, et al. Urology. 2002 Feb;59(2):245-50. LUTS对生活质量的影响较其他常见慢性疾病更严重 在年龄55-64岁的男性中比较重度LUTS患者（IPSS评分：20-35）与慢性 疾病对患者生活质量的影响 生理功能 生理职能肌体疼痛总体健康活力社会功能精神健康情感职能 N=8406 管控篇 强化男性LUTS症状管理 所有男性LUTS均与 前列腺病因相关 LUTS是进展性的 54:563-9. 男性LUTS患者管理理念的革新： 从关注前列腺到症状管理 LUTS的管理转变 转变为 以 “疾病特异性”为中心以强化“症状控制”为核心 Oelke M, et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO). BPH仅是LUTS原因中的一个，而LUTS由多种原因引起 EAU-LUTS治疗新趋势：强化症状控制 1.J. de la Rosette, et al. 2006 EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. 2.Oelke M,et al. 2011 EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. 3.M. Oelke, et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO). 2006年1 2011年2 2012年3 男性男性LUTSLUTS治疗指南治疗指南 治疗观念转变：从BPH治疗到症状（LUTS）治疗 2011年版良性前列腺增生诊断治疗指南. 缓解症状成为LUTS的首要治疗目标 首要治疗目标：缓解症状 总体目标：在减少药物治疗副作用 的同时保持患者较高的生活质量 安全篇 BPH患者常见合并症情况 德国 (n=162) 西班牙 (n=127) 法国 (n=141) 葡萄牙 (n=50) 总计 (n=480) P值 全部合并症 120 (74.1)110 (86.6)112 (79.4)40 (80.0)382 (79.6) 0.075 心血管疾病 99 (61.1)63 (49.6)67 (47.5)24 (48.0)253 (52.7) 0.070 性功能障碍 69 (42.6)46 (36.2)66 (46.8)21 (42.0)202 (42.1) 0.376 内分泌疾病 43 (26.5)59 (46.5)46 (32.6)20 (40.0)168 (35.0) 0.004 约80%的患者最少伴有一种合并症。最常见的合并症为： 心血管疾病（52.7%，主要为高血压）、性功能障碍（42.1%）和内分 泌疾病（35%） ALLHAT 心血管事件的风险 ALLHAT(抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验), 是在美国进行的一项前瞻 性，随机，双盲，活性药物平行对照试验，始于1994年的ALLHAT试验的结果于2002年 12月发表(JAMA 2002 288 298197)后，引起了极大的关注，后续研究直到现在。 当初研究共入选了42448名高危高血压患者，比较了ACEI、钙拮抗剂、受体阻滞剂与 利尿剂对终点事件的影响。ALLHAT试验的主要终点是冠心病死亡或非致死性心肌梗死 ，次要终点是总死亡率、卒中、冠心病联合终点和心血管疾病联合终点 多沙唑嗪作为受体拮抗剂的代表药物用于抗高血压治疗 多沙唑嗪由于在研究过程中与利尿剂对比发现心血管事件包括中风， 心衰等发生率风险增高而被迫中止并退出该研究 尽管，多沙唑嗪药物说明书载明有抗高血压的适应症，但是最新版的 抗高血压药物治疗指南已将受体拮抗剂排除在一线药物选择之外 据此，AUA指南已明确提出BPH合并高血压患者应分别治疗，不应选 择多沙唑嗪一药两用 FDA警告 *LUTS药物治疗的疗效与风 险评估 22 FDA: 5-还原酶抑制剂可能会 增加高恶性度前列腺癌风险 美国食品和药物管理局 (FDA) 最近发布的一项安全性警告指出：5-还原酶抑制剂可 能会增加高级别 (high-grade) 前列腺癌的风险。这类药物包括非那雄胺 (Finasteride) 和度他雄胺 (Dutasteride），常用于治疗良性前列腺增生和男性型脱发。临床医师应 警惕这一风险，并且在使用5-还原酶抑制剂时谨慎评估其利益和潜在风险。 这一警告的提出是基于FDA对两项大规模随机对照试验（PCPT和REDUCE试验）进 行的评估。纳入18882例55岁以上男性的PCPT研究中，比较了每天服用非那雄胺5 mg与安慰剂相比对前列腺癌的预防作用，持续7年。结果显示尽管非那雄胺可降低前 列腺癌总体风险，但是却会增加患上高级别前列腺癌 (Gleason评分在810之间) 的机 率（非那雄胺与安慰剂组分别为1.8和1.1）。共纳入8231例患者的REDUCE试验 结果显示，每天服用度他雄胺0.5 mg，持续4年，同样增加患上高级别前列腺癌的风险 （度他雄胺与安慰剂组分别为1和0.5）。 FDA建议医生在给病人开这些药物之前，需要先排除是否有前列腺癌。另外，由于 这些药物会降低前列腺特异性抗原 (PSA) 的水平，因此，在病人服药期间，如果PSA 的水平升高，即使还在正常范围内，也可能提示有前列腺癌。 /Drugs/DrugSafety/ucm258314.htm#data LUST/BPH患者最常见的合并症为心血管疾病（尤其是高血 压），治疗时应考虑到其合并症用药，避免出现低血压等 情况 多数患者对于保持性功能非常重视，因此治疗时应根据患 者情况调整策略 坦索罗辛对血压和性功能均没有影响，无需做出治疗调整 药物技术 哈乐与仿制品的比较 哈乐 （原研品，坦索罗辛） 坦洛新 （仿制品） 磺胺嘧啶 分子式C20H28N2O5S.HCIC20H28N2O5S.HCIC10H10N4O2S 分子结构 工艺与技术R体有效药物合成分离纯化， 特别技术要求高，成本高。 日本技术成品，沈阳分包装 。 R，S混合体，要求较低。 国内厂直接生产。 副产品。 【不良反应 】 一般无严重不良反应，偶可 出现头晕及蹒跚感，多可自 愈。极少数人偶可出现皮疹 ，需停药。少数人有胃肠道 不适，饭后服药多可避免。 常见的副作用有恶心呕吐、食 欲不振等，偶见皮疹。且治疗 时有不同程度的头晕、蹒跚感 个别病例头晕、低血压而不能 坚持用药。 磺胺过敏：易出现某 些部位固定性药疹如 生殖器发红起疱等。 磺胺易引起泌尿系结 石，肾功能损害。 【禁忌症】对哈乐有过敏史禁用对坦洛新、磺胺有过敏史者及 肾功能障碍的患者禁用 哈乐：独特的微粒缓释技术 缓释技术在于每一个小微粒，技术和胶囊无关，胶囊打开不影响疗 效，但是要避免嚼碎微粒。 药物治疗篇 根据男性LUTS症状制定有针对性的治疗策略 男性 LUTS 排尿期症状为主排尿期症状+ 储尿期症状 1-AR 阻滞剂 1-AR 阻滞剂+M受体拮抗剂 储尿期症状为主 1-AR 阻滞剂M受体拮抗剂 1.M. Oelke,et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO). 2. 2011年版膀胱过度活动症临床诊治指南. 4-6周后储尿期LUTS仍持续存在 BPH药物治疗策略的选择 IPSSQo L TPV （前列腺 总体积） PSA ng/ml 疾病分级药物选 择 代表药物 103-530ml4.0轻度低危 -RB哈乐 183-540ml4.0中度中危 -RB哈乐 203-540ml4.0重度高危 -RB 5 -ARI 哈乐 非那雄胺 or 植物制剂 BPH OAB 安斯泰来泌尿 引领LUTS优化治疗方案 哈乐最高选择作用于 1A/D受体，快速持久改善 下尿路症状 快速起效，4天显著改善症 状 强效控制，显著降低IPSS 评分达41.9% 持久改善，长期使用显著提 高患者生活质量 安心无忧，适用人群更广 全球销量第一的LUTS/BPH 治疗药物 卫喜康引领OAB治疗 的优化解决方案 高选膀胱的M3受体拮抗 剂，全面提升治疗质量 独特的剂量柔韧性 ，临 床掌控自如 权威指南推荐的OAB治疗 一线用药 哈乐+卫喜康联合治疗 进一步显著改善患者症状1,2 安全性良好，对PVR、Qmax 无显著影响2,3 1.Kaplan SA, et al. J Urol. 2009 Dec;182(6):2825-30. 2.SolifenacSuccinate Seventh Periodical Report on the Safety, September, 2010. 3.蒋晨,等.中华泌尿外科杂志 .2011,32(9):639-642 哈乐 快速持久改善下尿路症状 快速起效 强效控制 持久改善 安心无忧 哈乐临床使用广泛 1.Kaneko