室性心律失常药物治疗进展yang课件

室性心律失常的药物治疗进展 室性心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动和颤动 治疗观念的更新（1） 1、纠正心律失常与病因治疗并重 重视治疗原发病 去除诱发因素 非经典抗心律失常药物的应用 ACE-I；ARB；他仃类药物等 即心律失常的上游疗法 治疗观念的更新（2） 2、对治疗终点的判断 不能仅以心律失常的减少为基准 CAST的教训 更重要的是长期预后的改善 生存率的提高 生活质量的改善 治疗观念的更新（3） 3、注意抗心律失常药物的双重作用 抑制心律失常 致心律失常 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰) I类抗心律失常药物诱发室速 治疗观念的更新（4） 4、衡量利弊得失选药： 危及生命的心律失常： 有效性放在首位 不危机生命的心律失常： 安全性放在首位 心律失常紧急处理的总体原则 1首先识别纠正血流动力学障碍 2基础疾病和诱因的治疗 3对心律失常本身的处理 4正确处理治疗矛盾 5衡量效益与风险比 室性心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动和颤动 室性早搏 心脏结构正常的早搏 心脏病合并室性早搏 Lown/W0lf分级的局限性 早搏的多少与病情不完全一致 早搏的复杂程度与预后不一定成正比 患者的预后主要与： 有无器质性心脏病 心脏病的类型 心功能状况 女性 73岁 糖尿病（室早二联律） 连发三个室性早搏 室性早搏的RonT 室性早搏的治疗 非心脏病室早的治疗： 原则上不用抗心律失常药物 治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因 疗效的判定：缓解症状，而非绝对 以早搏减少为标准 室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早： 受体阻断剂：对多数病人可首选 Ib类药物：慢心律 Ic类药物：心律平、莫雷西嗪 尽量避免使用三类抗心律失常药物 室性早搏的治疗 器质性心脏病室早的治疗： 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用 室性早搏的治疗 根据不同的心脏病及心功能选药： I类药物 Ia类：基本不选用 Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少 Ic类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导系统 室性早搏的治疗 受体阻断剂：尤其适用于冠心病 III类药： 疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药：索他络尔(伟特）、胺碘酮（ 可达龙） 心肌梗塞患者合并室早的治疗 AMI患者 频发室早： 利多卡因 受体阻断剂 胺碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 受体阻断剂 无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。 胺碘酮： 3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时 ，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72 小时 AMI后室早的长期药物治疗 首先积极改善心肌缺血 药物中首选受体阻断剂 胺碘酮：可与受体联合使用 避免使用I类抗心律失常药物 室性心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动和颤动 室性心动过速（VT） 发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏 纤维及心室肌的心动过速。 由自发的连续3个以上的室早，或电生理 检查诱发出连续5个以上的室早组成，频 率大于120次/分。 90%见于器质性心脏病人，10%发生于正 常的心脏。 室性心动过速 男性 心梗后2周 恶性室性心律失常（MVA） 恶性室性心律失常的定义 心室率230次/分的单形性VT 心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能 VT伴血液动力学不稳定 多形性VT，包括尖端扭转性VT 特发性VF/室扑 室性心动过速的分类 根据VT的形态 单形性；多形性 根据持续时间 持续性VT：VT持续时间30秒或30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必 须终止）和非持续单形室速（不符和上述持续室 速的定义）。 单形性室速 束支型室速：CRBBB+电轴左偏 诊治建议 有器质性心脏病基础 非持续性单形室速：急性情况下发生于器质性心 脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失 常的先兆，应该认真评价预后并积极寻找可能存 在的诱因。 非持续性室速 针对病因和诱因治疗，即治疗器质性心脏病和 纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地 黄中毒等诱因。在此基础上,若无禁忌症，可以应 用-阻滞剂。 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁， 症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药， 预防或减少发作。 持续性单形室速: 在可能的情况下治疗基础心脏病、认真寻找可能 存在的诱发因素，常见的诱发因素包括心肌缺血 、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。合 并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊 反搏（IABP）和急诊再灌注治疗。 单行性持续性VT 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血 流动力学稳定的患者也可首先使用电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律 失常药。首选胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖， 10min内静脉注射，若无效间隔1015min可重复 静注150mg。完成第一次静注后即刻使用1 mg/min ，维持6h；随后以0.5 mg/min 维持18h。第一个 24h内用药一般为1200mg。最高不超过2000 mg。 静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而 异。静脉胺碘酮应用时间一般为34天，病情稳定 后可逐渐减量。但在减量过程中，若室速复发， 常为胺碘酮累积剂量不足所致，可给予再负荷， 包括再次予以胺碘酮75-150mg稀释后10min静注， 适当增加维持剂量。 静脉胺碘酮起效的时间因人而异。即使室速的 发作没有控制，需要反复电复律，若无副作用， 也应坚持使用，胺碘酮充分发挥的电生理效应需 要数小时甚至数天的时间。 若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情 况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量 200mg/次，每日三次。 应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂 量，日总量（静脉加口服）和累积量（至统计时 每日相加总量）。 胺碘酮输注可选择较大外周静脉，应用套管针 ，以减少对外周血管刺激。最好使用中心静脉。 使用小静脉易造成静脉炎。 注意监测血压，复查肝功能，以防出现肝脏损害 。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药， 并给予保肝治疗。 无器质性心脏病 单形室速亦称特发性室速-射频消融术 右室流出道特发性室速（发作时QRS波呈左束支 阻滞和电轴正常或右偏图形）维拉帕米，心律平 ，B受体阻滞剂，利多卡因 左室特发性室速（发作时QRS呈右束支阻滞和 电轴左偏图形，也称分支型室速）。维拉帕米， 心律平 加速室性自主心律 心室率一般在55-110次/min，比较规则，大多为 60-80次/min,很少超过100次/min,。最常见于急 性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的心律失 常。也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外 科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用 异丙肾上腺素后出现等。少数患者无器质性心脏 病因。也偶见于正常人。 非持续性室性心动过速（上图）和加速 性室性节律（下图） 治疗建议： 良性心律失常，一般不需要治疗。如心室率超过 100次/min，且伴有血流动力学障碍时可按照室性 心动过速处理。 多形性室性心动过速（多形室速） 定义：指QRS形态在任一心电图导联上不断 变化，节律不规则的室性心动过速，频率 100250次/min。 分类：QT间期延长的多形性室速（尖端扭 转性室速，TdP）、正常QT间期的多形性室 速，短QT间期多形性室速。 单形性和多形性室性心动过速 治疗总原则： 血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进 行心肺复苏并及早电复律。 血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT 间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应 抢救治疗。 在未明确是否伴有QT延长的情况下避免盲目使用 抗心律失常药。 间期延长的多形性室速： 先天性QT间期延长综合征 获得性QT间期延长综合征。临床上以获得性 QT延长综合征为多见。 获得性QT间期延长伴尖端扭转室速 常药物，电解质紊乱、心脏本身疾病，神经源性 、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食、酗酒等所致 。 QT间期延长，在心动过速发作前，常可见到长间 歇依赖的巨大T波或U波。扭转室速发作前心动周 期呈短-长-短顺序规律变化（间歇依赖现象）。 RR间期越长，T波或U波越明显，直至T波或U波振 幅达到一定高度（阈值）时即激发扭转室速。室 速频率在160-250次/分，反复发作或自行终止， 亦可蜕变为室颤。 1. 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转 而呈周期性改变； 2. 常见Q-T延长0.5，U波显著； 3. 常见R-on-T现象。 尖端扭转型室速 尖端扭转型室性心动过速 诊治要点： 分析QT间期延长的危险因素，并进行危险分层 对获得性QT间期延长的高危患者，除积极纠正危 险因素外，应进行QTc间期监测，以防TdP的发生 。 停用一切可以引起QT间期延长的药物 硫酸镁：发作不严重者可0.51g/h维持静脉点滴 ，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。发作 频繁且不易自行转复者，可先予12g稀释后缓慢 静脉注射 补钾：血钾维持在4.5-5.0mmol/L。 临时起搏治疗：适用于并发于心动过缓及有长 间歇者。以90110次/分（有些患者可能需要 更快）的频率起搏，消除长间歇，缩短QT间期 ，从而抑制扭转室速发作。 可使用异丙肾上腺素提高心室率，将心率提高到 90次/min以上。先天性长QT综合征不宜使用异丙 肾上腺素，冠心病者异丙肾上腺素应慎用。阿托 品也可用于提高心室率，剂量：1mg静注。 对获得性QT间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心 律失常药。 先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速 亦称特发性长QT综合征。为一种少见的遗传性心脏 疾病， 伴或不伴先天性神经性耳聋。典型发作呈肾 上腺素能依赖性， 诊治要点 通过询问家族史和既往发作史，可明确先天性长 QT综合征的诊断。 祛除诱因：减少或避免诱发因素，如减少或避免 剧烈体力活动和精神刺激和情绪激动等。避免应 用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱。 先天性长QT所致的TdP有自限性，一般可自行终 止，但持续时间过长出现心源性脑缺血者，应给 予电复律治疗。 受体阻滞剂可作为首选治疗。 急性期处理后，应评价是否具有安装埋藏式体 内除颤器（ICD）指征。 正常QT间期多形室速 Brugada综合征的多形室速 Brugada综合征患者心电图表现为右束支传导阻滞 图形和V1V3导联ST段马鞍形抬高，QT间期正常 ，有多形性室速或室颤发作，心脏超声等其他 检查无异常。主要症状为晕厥或猝死，多在夜 间睡眠中发生。患者反复出现多源性室早、多 形性室速或室颤，室速呈短联律间期。 心电图示例 治疗建议： 首选同步直流电复律；其次可以药物处理，奎 尼丁、异丙肾上腺素或胺碘酮可选用。 置入ICD 室性心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动和颤动 心室扑动 男性 65岁 心电生理检查过程中（电极已置入） 男性 一过性意识丧失 室扑及室颤的治疗 立即电除颤 按心肺复苏程序治疗 药物 推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。 剂量大于室速 300mg,5-10分推入，必要时重复这一剂量 之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时 室速/室颤药物防治 胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗： 不推荐利多卡因 ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常 不主张应用I类AAD ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常 除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在VT/VF救治中 胺碘酮为首选药物 VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停