心律失常讲座课件

心律失常药物治疗 江苏苏省中医院心内科 戴友平 IAIA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导， 延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常 IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常 抗心律失常药物分类 IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常 II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室上性心律失常 抗心律失常药物分类 III类 延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常 类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓。 主要用于：室上性心律失常 抗心律失常药物分类 抗心律失常上游药物 RASS系统抑制剂 ARB拮抗剂 ACEI 醛固酮抑制剂 其他 钾，镁离子 纠酸碱平衡类药物 他仃类药物 阿托品 异丙肾 1. 房性早搏 2. 房性心动过速 3. 心房扑动 4. 心房颤动 房性心律失常 病因：各种器质性心脏病或正常人 ECG： 提前出现的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波 后无QRS波(房早未下传) 多有不完全代偿间歇 房性期前收缩 治 疗： 病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡 无症状时不需治疗 有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等 房性期前收缩 分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速 一、自律性房性心动过速 病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒 房性心动过速 自律性房性心动过速 心电图： 1. P波形态与窦性不同 2. 心房率通常为150-200次/分 3. 发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象） 4. P波之间 的等电位线存在 5. 可伴有房室传导阻滞 房性心动过速 (一) 自律性房性心动过速 治疗： 如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致 ，或有血流动力学障碍时要紧急处理。 洋地黄中毒引起者： 1. 停用洋地黄； 2. 如血清钾不高，口服或静脉补钾 3. 已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者： 1. 应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。 房性心动过速 (二) 折返性房性心动过速 病因： 常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。 心电图： 与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速 治疗： 同阵发性室上性心动过速。 房性心动过速 ( ( 三) 紊乱性房性心动过速： 病因：多见COPD和充血性心衰的老年人， 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人 心电图 : 房性心动过速 (三) 紊乱性房性心动过速： 心电图： 3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下传致心室率不规则。 治 疗： 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。 抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房性心动过速 病 因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病。 临床表现：房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰 心房扑动 心电图： 1. P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之 间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分； 2. 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒 定 3. QRS形态正常或畸形（差传）。 心房扑动 治治 疗疗： 1. 原发病的治疗； 2. 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律 3. 药物： 洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂 可减慢房扑的心室率； 胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律 心房扑动 病因： 阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。 心肺疾患发生急性缺氧时， 持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现： 房颤的症状与心室率的快慢有关。 心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。 房颤病人体循环栓塞的危险较高。 体检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整； 脉搏短绌。 心房颤动 心电图： 1. P波消失，代之以小而不规则的f波 ； 2. 心室率极不规则； 3. QRS波形态正常或畸形（差传）。 心房颤动 治 疗： 一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率 并尽可能转复窦律。 1. 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。 2. 无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、 普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 。 心房颤动 治 疗： 二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。 原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等 )，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 永久性Af ：控制心室率、预防栓塞 心房颤动 二、预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素 (有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大 、冠心病等) 长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素： 阿斯匹林 0.3/日 复律时抗凝： 复律前华法令3周，持续至复律后4周。 如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动 1. 交界性早搏 2. 交界性心律 3. 非阵发性结性心动过速 4. 阵发性室上速 房室交界性心律失常 多为折返机制引起 分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 其中前二类占90%左右。 阵发性室上性心动过速 房室结折返性心动过速的发生机制： 阵发性室上性心动过速 房室结折返性心动过速的心电图： 1. 心率140250次/分，节律整齐； 2. QRS形态可正常或畸形 3. P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P 波或逆行P波位于QRS波终末部 4. 起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路 下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。 阵发性室上性心动过速 临床表现： 1.心动过速起止突然、持续长短不一 2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢 、持续时间及原有心脏病变程度 阵发性室上性心动过速 治疗： 一、终止急性期发作 1. 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作 2. 腺苷与钙通道阻滞剂 3. 洋地黄与阻滞剂 4. IA、IC、III类抗心律失常药 5. 升压药：低血压患者 6. 直流电复律：有血流动力学障碍 阵发性室上性心动过速 治疗： 二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂 三、经导管消融术 阵发性室上性心动过速 心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前 激动心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维 预激综合征 Wolff-Parkinson-White综合征 1. PR0.5，U波显著 3. 当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T 波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦 易引发尖端扭转。 尖端扭转性室速 病 因： 先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过 缓等致QT间期延长。 治 疗： 1. 寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物 。 2. 可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药 3. 临时心房或心室起搏 4. 先天性长QT间期综合征，阻滞剂 尖端扭转性室速 心室扑动与颤动 病 因： 常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。 ECG： 室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。 治 疗： 电复律 心室扑动与颤动 程度： 度、度(莫氏型、莫氏 型)、度 部位： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 心脏传导阻滞 定义： 房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导 延迟或不能传导至心室。 阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种 临床表现： I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏， 0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率 慢可有乏力、晕眩等 房室传导阻滞 体 检： I0AVB可有S1； II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏 ；II0：心搏脱漏 III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。 房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞 即文氏阻滞 II度I型房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。 II度II型房室传导阻滞 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率； 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或 畸形。 III度型房室传导阻滞 1. 病因治疗。 2. I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。 3. 度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当 治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。 4. 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心 脏起搏治疗。 房室传导阻滞的治疗 定义： 指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内 三分支：右束支、左前分支和左后分支。 病因： 右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病 室内传导阻滞 正常心室激动顺序 室内传导阻滞 （1）V1呈rsR； （2）I、V6导联S波宽深； （3）QRS0.12 （4）STT改变； 完全性右束支传导阻滞 （1）I、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝； （2）V1呈QS或rS 波型； （3）QRS0.12； （4）ST-T改变 完全性左束支传导阻滞 治疗： 慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗 双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全 性房室传导阻滞 室内传导阻滞 传统室性期前收缩Lown分级 0级：无室性期前收缩 I级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次 II级：频发，每小时多余30次或每分钟多于6次 III级：多源性室性期前收缩 IV级a：成对的室性期前收缩，反复出现 IV级b：成串的室性期前收缩反复出现 V级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上（R on T现象） CAST试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 1988-1995） 试验内容：美国，加拿大，瑞典三国27家临床医学中 心对2309例心肌梗死后有症状或无症状室性心律失 常患者应用Ic类抗心律失常药（恩卡尼，氟卡尼，2 期用莫雷西嗪） 试验结果：治疗组病死率增加，再发心肌梗死者增多 ，两年存活率减少，心力衰竭加重，致命性心律失 常增多，数据显示，治疗组猝死率4.5%，总病死率 7.7%，安慰剂组猝死率1.2%，总病死率3.0%，有明 显统计学差异 CAST试验的经验教训 1抗心律失常药物均有促心律失常作用，以常用的I 类药物最突出 2并不是所有的心律失常都需要治疗，对有些心律失 常治疗常常是得不偿失的 3强行治疗后的心律失常现象减少并不意味着病情好 转，反而可能对预后不利 4对心肌梗死时预防性用抗心律失常药物的做法予以 否定 CAST试验的警示作用是震撼的，诞生了新的 室性心律失常的分类方法，室性心律失常的 现代分类方法是根据室性心律失常的病变性 质，特别是预后的影响进行分类：1.良性（ 或称功能性）室性心律失常（以室性期前收 缩为主）。2.有预后意义（或称潜在恶性） 的心律失常。3.恶性（或称致命性）室性心 律失常。 一、良性（或称功能性）室性心律失常（以室 性期前收缩为主） 良性室性心律失常约占30%，常表现为偶发或 频发的室性期前收缩。 诊断线索：无症状或症状较轻，无器质性心 脏病的临床证据，发作时无血流动力学障碍 处理原则：首选-受体拮抗剂和钾镁制剂， 可给调节自主神经药，镇静药及部分中成药 。症状明显者口服I类抗心律失常药美西律或 心律平，不用胺碘酮治疗 二、有预后意义（或称潜在恶性）的心律失常 有预后意义的室性心律失常约占65%，如成串 类的短暂性阵发性室性心动过速或非持续性 室性心动过速。 诊断线索：患者有器质性心脏病的临床证据 ，但发作时无血流动力学障碍。 处理原则：针对预后改善，注意寻找病因及 诱因。心梗后的室性心律失