冠心病药物治疗简介课件

冠心病药物治疗简介 Sophie 2016年3月 z 疾病治疗 2 目录 Contents 冠心病简介 危险因素 药物治疗 3 1 冠心病简介 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉发生粥样硬化引起官腔狭窄或闭塞，导致心肌缺 血缺氧或坏死的心脏病。 简称冠心病，也称缺血性心脏病。 2017/3/5 5 冠心病新分类 冠心病简介 A B A 急性冠脉综合征（ ACS) 冠心病新分类 B 慢性稳定型冠心病（CAD) (慢性冠脉缺血综合征） 急性冠脉综合征 A 慢性稳定型冠心病 B ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 静息心绞痛 无症状型冠心病（隐匿型） 稳定型心绞痛 缺血型心肌病 心脏增大 心力衰竭 心律失常 6 冠状动脉与分型脉病理改变 冠心病简介 慢性稳定型冠心病 CAD 冠脉粥样硬化 稳定型斑块 1/3可出现易损斑块 VS 1/3可发展为ACS 急性冠脉综合征 ACS 几乎完全/完全闭塞 急性ST段升高 心肌梗死（ STEMI） 冠脉粥样硬化 不稳定型斑块 继发脉管内血栓形成 红血栓白血栓 非完全闭塞完全闭塞 急性非ST段升高 心肌梗死 （NSTE-ACS） 不稳定型心绞痛（UA ） 7 冠状动脉与分型脉病理改变 8 2 冠心病的危险因素 冠心病的危险因素包括可改变的危险因 素和不可改变的危险因素。了解并干预危险 因素有助于冠心病的防治 9 冠心病的危险因素 主要因素次要因素可改变因素 肥胖 减少体力活动 进食过多的动物脂 肪、胆固醇、糖和盐 遗传因素 可改变的因素 ？ 新发现因素 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增高 血中纤维蛋白原及一些凝 血因子增高 炎症病毒、衣原体感 染 及基因多态性 糖尿病和糖耐量异常 高血压 血脂异常 吸烟和年龄性别 10 冠心病的危险因素 01 02 吸烟、紧张、饮食、 肥胖、缺乏锻炼 血脂异常、高血压、糖尿病 病毒 可改变的 遗传因素 性别（男性比较女性较易患冠心病） 年龄：老年人 不可改变的 11 03 疾病治疗 疾病治疗 冠心病的处理原则 冠心病的治疗方法 12 冠心病的处理原则 减轻 症状 血运 重构 控制危 险因素 改善 预后 13 冠心病的治疗方法 治疗方法 药物治疗介入治疗外科手术新型治疗方法 详见后面内容经皮冠状动脉介入（PCI） ： 可快速有效开通梗死相关 动脉，是STEMI急性期的 首选治疗。 冠脉搭桥术（CABG）： 对少数STEMI合并心源性休克不适宜PCI 者，急诊CABG可降低病死率。 机械性并发症（如心室游离壁破裂、乳 头肌断裂、室间隔穿孔）引起心源性休 克时，在急性期需行CABG和相应心脏手 术治疗。 基因治疗 干细胞移植治疗 14 新型治疗方法 疾病治疗 将目的基因通过相应载体导入靶器官或 靶细胞，并使其稳定表达，以达到治疗 疾病的目的。 基因治疗 外周血干细胞体外诱导可分化为心肌细 胞，可通过动员的方式促进心脏血管再 生和心肌修复，有广阔的应用前景。 干细胞移植治疗 15 04 药物治疗 药物治疗 溶栓治疗：溶栓治疗：溶栓药物溶栓药物 抗血栓治疗抗血栓治疗 抗凝剂、抗血小板治疗 抗缺血治疗抗缺血治疗 硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI类药物、他汀类药物 16 溶栓药物 溶栓治疗 对于急性心梗，即使在美国，紧急 也只能达到，大部分 患者在症状发生后到进入导管室的 时间超过小时，失去治疗 的最佳时机。 STEMI 胸痛持续0.5小时，含化硝酸甘油不缓解 时间少于12小时，年龄75岁 无禁忌症 时间就是心肌! 时间就是生命! 不具有纤维蛋白选择性 尿激酶（UK）、链激酶(SK) 纤维蛋白选择特性 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）、重组单链尿激酶型纤溶酶 原激活剂（r-scu-PA）即前尿激酶（pro-UK）、重组葡萄球菌激酶 （r-Staph）及其衍生物等，乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合 物（APSAC） 第一代 增加了纤维蛋白亲和力和延长半衰期 包括tPA的变异体（rPA、TNK-rTPA、n-PA），嵌合型 溶栓药物，抗体导向溶栓药物和磁导向溶栓药物等 第二代 第三代 17 溶栓剂 溶栓治疗 18 抗凝剂 抗血栓治疗 03 02 01 04 达比加群酯 新型口服凝血酶直接抑制剂： 明显提高临床治疗性； 脑卒中、心血管事件死亡、出 血、栓塞或血栓形成发生率均有 所下降； 显著降低缺血性脑卒中和血管 性死亡的风险。 华法林 维生素K拮抗剂 胃肠外途径：磺达肝 癸钠（间接） 口服：阿派沙班，利 法沙班（直接） X因子抑制剂 （间接）肝素、低分子 肝素 （直接）水蛭素、比伐 卢定 凝血酶抑制剂 超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林36个月； 合并心房颤动者； 不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR 2-3。 19 抗血小板药物 抗血栓治疗 环氧合酶抑制剂（阿司匹林最常见的口服药） 只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林/嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以100mg/d长期维持 磷酸二酯酶（PDE)抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑 血小板膜糖蛋白GPllb/llla受体拮抗剂：阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等 血栓素TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠 噻吩并吡啶类：氯吡格雷、普拉格雷 在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg（拟直接PCI者最好600mg ）。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d。 20 抗血小板药物 抗血栓治疗 替格 瑞洛 在对抗病理性血栓形成的同时，不影响保护性止血过程，因此不增加出 血风险，与氯吡格雷相比，能明显降低患者心梗、卒中或心血管死亡等首 要终点事件，而严重出血并发症没有增加。替格瑞洛优于氯吡格雷和普 拉格雷，使用人群为所有ACS患者。 唯一可显著降低ACS患者死亡率的药物 21 硝酸酯类药物 抗缺血治疗 硝酸异山 梨酯 硝酸甘油 治疗冠心病最有效的 第一线药物 5-单硝酸 异山梨酯 （长效） 22 受体阻滞剂的分类 抗缺血治疗 03 拉贝洛尔 卡维地洛 02 比索洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 01 普萘洛尔 在ACC/AHA不稳定型心绞痛或者非 ST段抬高的急性心肌梗死患者及早使用 受体阻滞剂（无禁忌症者）为I类建议 在欧洲指南中，所有无禁忌 症的急性心肌梗死患者静脉使 用受体阻滞剂列为I类建议（ A级证据） 23 钙拮抗剂 抗缺血治疗 非洛地平 尼卡地平 贝尼地平 依拉地平 马尼地平 莫尼地平 尼索地平 尼群地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 氨氯地平 左旋氨氯地平（手性拆分药物 ） 半衰期更长，降压更长效、平稳，安全 性更高，不良反应与氨氯地平相比降低 60% 短效 血管选择性高 短效的钙拮抗剂： 其快而强的扩张周围动脉，可反射性引起 心率加快。 单一选用短效钙拮抗剂硝苯地平治疗有可 能恶化心绞痛与心肌缺血。 长效、控释、缓释等新一代钙拮抗 剂的副作用较轻，对心脏有更好的保 护作用。 研究显示，氨氯地平用于治疗稳定 型心绞痛可取得良好效果。 第四代钙通 道阻滞剂 24 调血脂药物的分类 抗缺血治疗 降低TC 和LDL 降低TG 和LVDL 其他 他汀类 胆汁酸结合树脂类 依折麦布 苯氧酸类（贝特类） 烟酸类 25 他汀类药物 主要降低TC和LDL的药物 他汀类 他汀类 1 2 3 4 改善血管内皮功能 抑制血管内皮炎症发生 高TC首选 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂 药名 上市时间（年） 洛伐他汀 1987 辛伐他汀 1988 普伐他汀 1989 氟伐他汀 1994 阿托伐他汀 1997 西立伐他汀 2001撤市 瑞舒伐他汀 2003 匹伐他汀 2009 26 瑞舒伐他汀 具有心血管保护的多效性 抗动脉粥样硬化 调节调节皮 质质功能 抗氧化 特性 多效性 血管重 建 抗炎和 免疫调调 节节 稳稳定斑 块块 1、药效学 结构中含有一个极性的甲磺酰胺基，因此其亲水 性比其他他汀类强（与普伐他汀相似），易被其靶器 官肝脏摄入，具有较强的肝脏特异性。 2、药代动力学 口服给药后，血药浓度于3-5小时达峰值 绝对生物利用度为20%、血浆蛋白结合率为88% AUC在5-80mg剂量范围内呈线性 少量（约10%）经干细胞色素P4502C9和2C19代 谢，几乎不经3A4代谢，提示它发生代谢性的相互作 用的可能性比其他他汀类药物小 强效调血脂药？ 2