医学icu血糖监测的准确性及安全性讲义

重症患者血糖监测与安全性管理 福州总医院 王爱民 住院患者中糖尿病患病率逐年增加 0 1 2 3 4 5 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 出院 人数 (millions) 48% Available at: /diabetes/statistics/dmany/fig1.htm. Accessed June 15, 2004. 住院病例中确诊糖尿病 住院患者中高血糖的危害 糖尿病延长内科各科室患者住院时间 伴发糖尿病与无糖尿病相比，内科患者住院天数平均延长4天 神经 疾病 外周血 管疾病 心血管 疾病 肾脏 疾病 代谢 疾病 其它 疾病 一般医 学状况 住院天数 住院患者中糖尿病患者10%-30% 高血糖对外科手术患者的影响 外科住院病人的高 血糖与术后感染密 切相关: 术后第一天血糖高 于11.1mmol/L(220 mg/dl) 者术后感染 的发生率明显增高 。 高血糖对外科手术患者的影响 增加外科疾病的误诊率 手术死亡率是非糖尿病病人的1.5倍 增加术后伤口愈合的难度 伤口愈合延迟、易裂开 慢性血管并发症 手术危险和麻醉意外增加 病程长 老年患者血糖控制不佳 血糖监测的重要性 饮食管理 体育锻炼 药物治疗 糖尿病教育 血糖监测 v血糖达标将直接影响患者并发症的发生和病情控制 v血糖监测是糖尿病综合治疗五驾马车中的辨路之马 血糖监测是完整的血糖控制管理体系中的关键环节 监测不同血糖值的意义 血糖：血液中的葡萄糖含量 （全血、血浆、血清）简称血糖。 空腹血糖：是指8-10h内无任何热量摄入的血糖 餐后血糖：是指摄入热量2h的血糖 任意血糖：是指一日内任意时间点的血糖 （无论是否进餐） OGTT血糖：是指用75g（82g）无水葡萄糖为 负荷量进行OGTT试验所测的血糖 推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定 监测不同时间点血糖意义 三餐前血糖：有低血糖风险者（血糖控制好、老年人） 餐后2h血糖：HbA1c不达标，需了解饮食对血糖影响 睡前血糖：注射胰岛素，尤其晚餐前注射胰岛素者 凌晨23AM： 鉴别空腹高血糖、夜间低血糖 黎明现象：凌晨23AM血糖高、空腹血糖高 Somogyi：凌晨23AM血糖低、空腹血糖高 血糖控制指标 空腹血糖 （FPG) 糖负荷后2小时血糖（ 2hPPG) 正常血糖（NGR） 6.17.8 空腹血糖受损(IFG) 6.17.07.8 糖耐量减低（IGT)7.07.8 11.1 糖尿病（DM)7.011.1 空腹：3.9-7.2 mmol/L 餐后2h：10 mmol/L 糖代谢状态分类 (静脉血浆葡萄糖） 血糖监测频率 即是控制指标： 血糖（空腹、餐后） SMBG 医院检测 尿糖和尿酮体 平是控制指标： 糖化血红蛋白（HbA1c） 糖化血浆蛋白（果糖胺 ） 治疗的类型 血糖控制的程度 低血糖的危险 是否需要短期调整 治疗 妊娠前和妊娠期间 突发其他疾病 未觉察的低血糖 血糖监测频率 治疗方案未达标已达标 胰岛素治疗5次/天2-4次/天 非胰岛素治疗每周3天， 5-7次/天 每周3天， 2次/天 中国血糖监测临床应用指南2011年（CDS) 糖化血红蛋白监测 HbA1c6.5%：诊断糖尿病 HbA1c5.7%,6.4%：糖尿病高危人群 （要进行口服葡萄糖耐量试验） HbAlc水平高低可反映采血测定前2-3个月 平均血糖水平 是糖尿病血糖控制最重要指标-国际金标准 2010年ADA糖尿病诊断标准 New 糖化血红蛋白监测： A1C：已经达到目标的患者每年监测2次 A1C：在目标值以上或改变治疗方法至少每年4次 血糖仪监测准确性影响因素 校准 试纸设计及其化学原理 交叉反应及干扰 血细胞比容 湿度、温度、海拔 测试设备的保管 试纸的质量 变异 酶 样本大小及质量 手指清洁度 血滴质量 酒精 拭去第一滴血 充足的样本 技术 差错 仪器的清洁度 充分的培训及练习 仪 器使用者 血糖仪监测准确性影响因素 测试样本不同(全血,血浆,血清) 血细胞比容 样本的来源(动脉血,静脉血,毛细血管血) 血氧分压 样本采集时间 糖酵解 样本的采集量(过量,适量,不足)静脉采血管添加剂的影响 血糖仪的反应原理、内外源干扰物质 餐后的影响 患者的个体差异 试纸保存不当 使用者操作不规范 仪器的调码 美国 (FDA)调查结果显示 超过80的血糖测试结果的误差都是由于没有正确操作血糖仪导致 测试样本 全血、血浆、血清 全血：是指血液。它含有血细胞(固体成分)和 水(约占90%),以及其它营养物质和成分 (液体部分)组成。 血浆：是指除去血液中血细胞后的剩余部分。 血清：是指血浆中除去凝血蛋白酶原后剩余部分 。 血浆和血清的葡萄糖含量几乎完全一致 全血和血浆/血清的葡萄糖含量的换算关系如下: 血浆血糖 = 全血血糖 x 1.12 血细胞比容-与血糖仪结果呈负相关 读 数 偏 低 高血细胞比容 低血细胞比容 试验室检测通过离心去除红细胞减少此影响 读 数 偏 高 血细胞比容-增高的原因 新生儿 血细胞增多症 （真性红细胞增多症可高达80） 脱水状态（大量出汗 ） 严重呕吐、腹泻 大面积烧伤 过高的血细胞比容会导致一个较低的血糖测试结果 血细胞比容-降低的原因 透析 贫血 充血性心力衰竭 癌症 怀孕 输液过多 过低的血细胞压积率会导致一个较高的血糖测试结果 血氧分压 血氧问题科室：急诊科、ICU、外科、呼吸内科、血液科、儿科、肿瘤科 哪些情况会造成血氧分压降低？ 肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、分泌物增多、慢阻肺 等使气道狭窄，通气受阻 肺部换气功能障碍，如血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化 及肺不张，使肺泡组织不能有效地进行气体交换 哪些情况会造成血氧分压增高？ 输氧治疗过度 麻醉和呼吸功能衰竭，呼吸器使用造成血氧分压升高 哪些情况会造成血氧分压波动？ 新生儿，手术麻醉前后，剧烈运动等 样本的采集时间 血糖暴露血糖暴露血糖波动血糖波动 对于糖尿病患者即使是在很短的时间内 其血糖水平也会发生很大的波动 静脉血样：在30min内被分析完成 指血和静脉血：采集时间间隔不能超过5min 全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6% 全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30% 全血标本0-4放置6小时，血糖值下降0.3-3% 立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0% 抽血后立即分离血浆及测定血糖（不超过3h）。采血如果不 用特殊抗凝管抗凝储存送验则需及时分离血清,否则由于管内 血细胞摄取葡萄糖,血糖值每小时将下降0.4mmol/L。 样本放置时间对血糖的影响 血糖仪不同反应原理对结果影响 化学反应酶 临床影响 优势 葡萄糖氧化酶 GO 血液样品中O2的含 量（VC、扑热息痛 、尿酸）会影响最 终的读数 不受麦芽糖、半乳 糖和木糖的影响 葡萄糖脱氢酶 (GDH)吡咯喹啉醌 (PQQ) GDH-PQQ 能与血液中麦芽糖 、半乳糖、木糖产 生反应，测得的血 糖读数偏高 不受氧的影响 葡萄糖脱氢酶 (GDH) 黄素腺嘌呤 二核苷酸 (FAD) GDH-FAD 能与木糖发生交叉 反应，测得的血糖 读数会偏高，但这 种情况较罕见 不受氧、麦芽糖、 半乳糖和木糖的影 响 餐后血糖的影响 毛细血管全血葡萄糖（CBG） 毛细血管血浆葡萄糖（CPG） 静脉全血葡萄糖（VBG） 静脉血浆葡萄糖（VPG） 毛细血管血糖值与静脉血糖值比较 血糖仪的规范管理 使用的血糖仪符合国家标准 同一医疗单元原则上应选用同一型号血糖仪 线性范围要求（1.127.7mmol/l) 红细胞压积范围3060 血样选择（毛细血管血、静脉血、新生儿血） 一次性采血器及机外采血 测试温度：14-40c 相对湿度：0-85% 测试范围：10-600mg/dl (0.6-33.3mmol/l) 血糖仪监测的准确性 符合 精确 符合精确 （平均值） （标准差） （MARE法） 准确性分析 准确性：是指血糖仪测量结果与患者真实血糖值之间一致程度 血糖仪监测的精确性 精确性 ：是指同一样本多次重复测量后的一致程度 （血液样本：静脉血 n=20） FDA推荐血糖仪 精确性CV4.2mmol/L （75 mg/dL） 20% 由于反应原理的不同，不同品牌的血糖仪之间不能进行比较 血糖仪准确性的判定标准 样本大于样本大于95%95%的检查结果的检查结果 中华人民共和国国家标准GB/T 19634-2005 危重症手术患者血糖监测 血糖监测 是危重症围手术期患者 治疗的一个重要组成部分 手术对血糖的影响 中、小手术使糖尿病人血糖升高 1.11mmol/L(20mg) 大手术使糖尿病人血糖升高 2.054.55mmol/L(37-82mg /dl) 进行冠状动脉搭桥手术的病人血糖升高 2.8mmol/l。 胃肠减压或影响进食的大手术极易致严重 高血糖。 危重症手术患者血糖监测 1 1 2 2 3 3 控制 标准 不统一 血糖 监测 不规范 血糖 波动 重视不足 危重症患者血糖管理存在主要问题 非糖尿病危重患者的血糖管理重视不足! 对外科ICU危重患者1548例， 采用外源性胰岛素输注，将血糖6.1mmol/L 结果：减少合并症和降低死亡率 对内科ICU危重患者1200例， 采用外源性胰岛素输注，将血糖控制6.1mmol/L 可显著减少合并症，但不能明显降低死亡率 纳入6104例患者，随机分为 强化降糖组（血糖控制在4.56.0mmol/L） 常规降糖组（血糖控制10.0mmol/L）， 结果：强化降糖组90天内死亡率高于常规降糖组 Leuven1 研究 Leuven2 研究 NICE- SUGAR 研究 严格血糖控制对危重患者的益处和风险尚在争议中 严格血糖控制的相关研究 严格血糖控制的标准 2007年AACE - ICU患者血糖控制目标 4.4-6.1mmol/L 常 规 血糖控制 2012年ADA建议 危重症患者血糖控制目标 7.8-10.0mmol/L 2011年中国糖尿病防治指南 危重症患者血糖控制目标 7.8-10.0mmol/L 强 化 血糖控制 危重症患者血糖监测要求 禁食患者：血糖监测每小时一次，若连续 34次 血糖值在4.46.1mmol/L之间，改为每4小时一 次。 胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测每2小 时一次，待连续34次血糖维持在 4.47.7mmol/L之间，改为每4小时一次。 如果将患者血糖严格控制在6.1mmol/l以下而不 出现低血糖时必须至少每24小时测定血糖一次 。 血糖监测与医院感染 污染物品 病原体通过血糖监测设备进行传播 血糖监测是有创性操作，可能造成血源性病原体在受试者和 医务人员之间的传播。报道显示：乙肝、丙肝、艾滋病病毒、 疟疾等病原体均可通过血糖监测过程造成医院内交叉感染。 血糖监测院感的发生原因 多人共用采血笔 沾血试纸处置不当 血糖仪消毒不及时不充分 操作者未佩戴手套或未更换手套 糖尿病患者易感体质 自2008年卫生部发布关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测 仪采血笔的通知以来，各家医院已经开始使用一次性采血针，然而 院内感染风险依然存在 医护人员摘除试纸时容易触碰血样，污染的手部成为间 接性接触传播的媒介，可能沾染其他病人或物品 对于可重复使用的器材，在给另一名 患者使用之前，应适当清洁和消毒 v应常规消毒血糖仪表面 v当怀疑被血液或体液污染时，应立即消毒血糖仪 v指血监测过程中，操作者应佩戴手套 WHO医疗器械的标准防护措施 医院感染控制的对策 预防血源性病原体在患者间传播感染控制和安全注射操作指南 美国CDC隔离防护措施指南 WS/T 226-2002便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南 医院感染控制的对策 医院感染控制的五大对策 手部清洁与消毒 安全注射和药品处置 污染器材的安全回收 保持环境清洁 血糖仪的规范使用 Deborah S. Yokoe, David Classen. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S3-S11. 卫生部医院感染管理办法2006年 在现有医疗条件下，血糖仪的试纸推射功能帮助 减少因仪器消毒不及时或操作不当造成的交叉感染 血糖仪的清洁方法 清洁血糖仪清洁血糖仪外表面使用使用棉签或 不会掉毛的湿布（非湿透），不会掉毛的湿布（非湿透）， 醮上中性清洗剂或消毒液清洁醮上中性清洗剂或消毒液清洁 ，然后再用清水清洁并除去所 有残留液，并将血糖仪晾干。 在血糖仪处于关机状态下清洁 仪器。 勿将血糖仪整个浸泡在水中或 置于高压灭菌器中清洁或是消 毒。 血糖