功能障碍性胆绞痛的临床认识课件

功能障碍性胆绞痛的临床认识 概念： 指临床发作的基本原因是由于胆道（或 胆囊管）排流功能异常或胆囊异常扭转 等引起，而无器质性胆系损伤者。 正常胆系动力学 肝外胆系的功能包括排出胆汁入十二指 肠及浓缩贮存胆汁。其中依靠胆囊、胆 总管及oddis括约肌三者的协调。神经体 液因素起重要调节作用。 因素：肝内胆汁排压及量；胆道通畅 及 压力、胆囊张力、收缩 力、OS的张力及 收缩力等。 1. 胆囊动力学： 肝胆汁正常分泌压：1.182.45kpa 胆总管内压力为：0.981.47 kpa 如胆总管内压力2.94 kpa则肝胆汁分泌 停止。 静止期胆囊内压约1.3 kpa，而在强收缩 期可达2.63.2 kpa。 胆囊排空受N体液调节，其中 cck os松驰 cck-op + 胆汁排入十二 蛙皮素 + 胆囊收缩 指肠 组胺 + + 乙酰胆碱 - 迷走N VIP (-) 2. 胆管动力学： 胆管平滑肌以远端为多，纵肌多于环肌 。而纵肌使胆管伸缩，促进胆汁排泄， 总管直径6-7mm（内径9mm为扩张， 切除胆囊后总管内径 15mm为下端梗阻 ），壁厚1mm（1.5mm为病理变化） 3. oddis动力学： 与胆囊形成协调运动，即胆囊收缩os舒 张，胆囊内压高于十二指肠压，胆汁进 入肠，说明os与十二指肠之间形成协调 。 机制：复杂。基础压1.32.0 kpa，收缩 振幅压13.519.9 kpa，频率为28次/ 分，持续48秒。 OS的神经体液调节 持续时间 （1）进食cck分泌 OS 基础压 胆汁流出 收缩振幅 （2）迷走N + 胆囊排出量 - os收缩 + 肾上腺素N！ - + 胰高血糖、cck、蛙皮素 吗啡、胃泌素、 硝酸甘油、度冷丁 免疫组化学研究表明，内源性N联系在近 端胆管、胆囊和os间有N联系，这些N网 结可调节os功能。 三、 临床类别及病因： 1. 胆囊舒缩功能紊乱： （1） 胆囊运动功能亢进或张力过高： 因胆囊快排空或胆总管短期内扩张而致 疼痛。 （2） 胆囊运动功能或张力低下：胆囊 餐后收缩无力排空缓慢、容积大，与 cck或敏感性有关，或先天胆囊肌层发 育不良。易形成结石或炎症。 2. oddis括约肌功能紊乱： （1） os痉挛是胆道功能障碍最常见的 类型，多由精神等因素诱发或邻近病变 使os痉挛、胆道压力、胆囊增大、餐后 排空。 （2） 胆囊切除术后的os功能紊乱：术 后胆汁排入十二指肠的调节障碍，也是 胆囊切除后非器质性病因的一种表现， 与胆囊作为cck靶器管消失，使cck造 成胆酸过多进入肠道，反馈引起cck和 胆道肠道动力学改变。 3. 胆囊管综合症： 指胆囊颈管由于慢性非特异炎症致粘连 狭窄或胆管扭曲（妊娠更易）等引起非 结石性不全梗阻（Schmien综合症）。 胆汁能缓慢进入胆囊，但餐后不能顺利 排出，诱发胆囊强收缩。 4 胆囊扭转： 先天发育变异形成浮动胆囊，在体位骤 变或女性经期等因素，诱发胆囊及颈管 扭转而致。 四.临床表现： 1.右上腹痛：常见向背部放射，餐后多见，与胆绞痛 相似，特点是程度较轻，时间短，与精神因素常有关 ，无发热与黄疸（Oddis括约肌痉挛症除外）。 2. 消化不良症：餐后上腹胀满不适感，特别不能耐受 脂餐食物或可诱发疼痛。 3. 体检时右上腹有压痛，少数可有Murphy征阳性。 4.胆囊舒缩功能紊乱的脂餐检查：运动亢进型其排胆 速度快(15分钟可排大部分)但胆囊张力和形态正常。 张力过高型胆汁排空速度正常，但胆囊增大张力高， 如快速排胆使总管张力突然增高可造成腹痛。 五.诊断： 1. B超检查 （1）可发现肿大胆囊及其位置改变，鉴 别胆囊扭转症。 （2）OS运动功能异常常提示胆总管增 宽而无其它器质性阻塞病灶者，可皮下 注射吗啡10毫克诱发疼痛后，吸入亚硝 酸异戊酯后症状迅速消退者。 2. 胆囊运动功能检测：超声检查正常进 脂餐后与空腹比较胆囊容量，由 335ml15分16ml 60分82ml，即15分胆囊 容量下降50%，60分减少75%，用以测 定胆囊排空功能有无亢进或低下。 3. 胆囊造影术运用： 在注入造影剂空腹显影后，静注CCK75U 或脂餐，于15及60分各拍X片与空腹影 象比较，应与超声检查相符。此项可用 于胆囊运动功能异常。如胆囊管综合征 时亦可用此方法在CCK注射后可见胆囊 容量下降仅545%（正常5085%）。 4.ERCP检查：可用于胆囊管综合症的诊 断，显示胆囊管不显影或变形狭窄，不 易插入OS时应考虑OS痉挛或其它。 5.OS测压：测压管退至OS部，压力可增 加0.661.33 kpa，如1.33 kpa为痉挛 。 六.治疗： 1. 消除精神因素： 2. 饮食疗法：规律定餐，低脂饮食（胆囊运动 功能亢进和张力过高者）。 3. 对症治疗：镇静与解痉（解痉灵、硝酸