骨关节基本病变的x线表现课件

1 第三章第三章 骨关节基本病变骨关节基本病变 的的X X线表现线表现 2 概概 述述 l骨与关节病变虽多，但若仔细分析，都是由 几种基本改变在不同的情况下组合而成，如 果能掌握这些基本改变，再全面地结合生理 、病理和临床资料，加以综合分析，就比较 容易提出诊断意见。 3 l骨与关节疾病的病理几乎都包括在密度、外 形、结构、数量、大小等方面； l从分类而言，骨与关节病变的基本X线表现可 分为软组织改变、骨膜改变、骨质改变及关 节改变等几方面。 4 第一节第一节 骨骼基本病变的骨骼基本病变的X X线表现线表现 一、骨质疏松（osteoporosis） l 1、定义：指一定单位体积内骨量（正常 钙化骨组织数量）的减少，（骨组织有机成分 与无机成分等比例减少，单位重量或体积内骨 的有机成分与钙磷比例仍正常），骨的显微结 构发生改变，力学强度下降，易发骨折的一种 病理变化。 5 l 2、X线表现：总体上表现为：松质骨密 度减低，骨小梁变细，数量减少，小梁间隙 增宽（网眼变大），或骨小梁模糊不清，呈 磨砂玻璃样改变，或见骨小梁中断不连续、 缺损。骨皮质变薄，或呈分层样改变，如铅 笔勾画出一般，骨髓腔相应增宽。 6 7 8 9 一、骨质疏松一、骨质疏松 l 骨质疏松在不同骨骼的表现各有特点：对 于长管状骨，可见骨皮质变薄，骨小梁易于显 像，少而细的骨小梁形成稀疏的格子状。有时 在早期骨皮质整体变薄以前，皮质区可以出现 大小不等的虫蚀样缺损透亮区。在骨干的两端 ，如有生长障碍线则显像异常清晰。干骺端的 骺痕白线也显像突出。如骨质疏松发生于青少 年，可见干骺后端临时生长钙化带增宽（厚） ，呈齿状或骨刺样特征性改变。 10 11 12 一、骨质疏松一、骨质疏松 l 对于脊椎骨，椎体影像显示密度减低，显出骨 小梁呈栅栏状，骨皮质密度下降且变薄，严重时骨 小梁的影像显示不清，椎体高度变小，上下面呈双 凹鱼椎状。 l 如果椎体骨密度明显下降，负重作用使椎间盘 向椎体内凹陷，则形成schmorl结节（许莫氏结节） ，表现为椎间隙相对增宽，呈双凸棱形，或深陷入 椎体内，尤其在腰椎。由于椎体疏松，整体可压缩 变形，在腰椎、胸椎可出现椎体前缘变扁，呈楔形 。对于全身性退化性骨质疏松，脊椎骨的变化早于 四肢骨，因为其骨转换率是长管状皮质骨的多倍。 13 14 15 16 一、骨质疏松一、骨质疏松 l 许莫氏结节：由于椎体骨质疏松等退行 性改变，椎体的骨密度下降，在负重作用下 使椎间盘向下椎体内锲入，表现为X线片上椎 间隙相对增宽，如双凸形，有部份陷入椎体 内，边缘有硬化缘，多见于腰椎。 17 一、骨质疏松一、骨质疏松 l 尽管X线片上可以显示骨质疏松的病理变 化，但必须在骨量丢失大于30%以上才可以显 示，故对于早期的变化意义不大。 l 近年来又发展起来其他多种骨密度的检 测仪器，如单光子骨密度仪，双能X线骨密度 仪，超声骨密度仪等，这些检查方法的优点 是敏感性、精确度大大提高，骨量改变只要 1%即可发现。 18 19 一、骨质疏松一、骨质疏松 l 骨质疏松的X线检查测量，常见的有以下几种方法。 l （1）掌骨指数：摄手掌正位片，取第二掌骨中段的横 径为D，同一部位髓腔内径为d，D-d为骨皮质两侧的厚度 和，D-d/D为掌骨指数，正常在44%范围内。 l （2）股骨指数：摄股骨正位片，取股骨中点处外径为 D，内径为d，D-d/D为股骨指数，正常值应46%。 l （3）周围指数：股骨指数和掌骨指数之和正常时应 90%，若70岁（原发性I型、型）；继 发性的如肾上腺皮质激素性，甲亢性，糖尿 病性，甲旁亢性，Cushing syndrom，营养不 良性（钙摄入不足、蛋白质缺乏），失重性 等。 21 l局限性：局部肢体废用制动，卧床大于4周， 每周的骨量丢失率为0.91%；肢体损伤后固 定制动；截肢后的残端；偏瘫患者；局部感 染；局部关节少活动等均可引起骨质疏松（ 尤其周围N损伤在修复过程中易发生）。 22 二、骨质软化（二、骨质软化（osteomalaciaosteomalacia） l 1、定义：指骨代谢过程中钙化不足，骨 组织的有机成分基本正常，但矿化物含量减 少，使骨失去硬度而软化的一种病理变化。 骨质软化时单位体积或单位数量骨内钙盐含 量降低，未矿化骨（类骨质，骨样组织）含 量相对增多。 23 24 l2、X线表现： l骨密度降低，骨皮质变薄，骨小梁变细或模糊不清 ，骨受重力作用而变形弯曲，如骨盆内陷、缩窄， 椎体双凹变形变扁，骨干弯曲等。 l假骨折线（LOOSER氏带）的出现是骨质软代的特征 征象，表现为宽约12mm光滑的密度减低线，与骨 皮质垂直，边缘稍致密，常见于耻骨支、肱骨、肋 骨、股骨上段、胫骨上段，往往双侧对称。 l骨质软化在四肢骨则先期钙化带模糊或消失，干骺 端增宽，中央凹陷如杯口状，干骺端边缘模糊如毛 刷状。 25 26 佝偻病的骨质软化： A 双侧肱骨远端、双侧 尺桡骨及双手、腕诸骨骨 质密度普遍减低，骨皮质 变薄、骨小梁稀疏模糊， 双侧尺骨弯曲变形，双侧 尺桡骨远端干骺端增宽， 呈杯口状凹陷，边缘模糊 ，呈毛刷状，双侧桡骨远 端骨骺边缘模糊，以右侧 为著。 27 佝偻病的骨质软化： B 双侧胫、腓骨呈“O”状变形 28 二、骨质软化二、骨质软化 l 骨质疏松与骨质软化的X线表现区别在于 ： l前者无弯曲变形，而骨质软化因骨干受重力 作用常弯曲变形； l骨质疏松在长骨两端的骨小梁影像多清晰， 而骨质软化的骨小梁多模糊不清； l骨质疏松没有 Looser 带，而 Looser 带是 骨质软化的特征征象之一； l先期钙化带在骨质疏松时变厚，在骨质软化 时则是模糊或消失。 29 二、骨质软化二、骨质软化 l3、引起骨质软化的常见原因 l 多种因素均可引起骨质软化，凡能引起骨代谢过 程骨样组织钙化（钙盐沉积）障碍的因素，均会导致 骨质软化，常见的有： l（1）维生素D不足或VIT-D在体内代谢障碍，使钙盐 的吸收与沉积障碍； l（2）肾小管（先天性或后天性）疾病，使钙盐丢失 过多； l（3）肾功能不全，代谢性酸中毒，会导致骨脱钙而 软化； l（4）AKP（ALP）功能低下或功能不全。 30 l骨质软化多发生于生长期的儿童，即常说的 佝偻病，在成人才叫骨质软化症。 l常见病症有：疏松型氟骨病、脂肪痢、肾脏 透析、胃切除、癫痫药用量过大过久、日照 不足、慢性肝病（Vit D羟化障碍）、慢性肾 功能不全、营养缺乏、AKP功能不足症（AKP 通过分解磷酸酯的无机磷，促进D3+的吸收， 促进类骨质矿化）。 31 32 三、骨质破坏三、骨质破坏（destruction of bonedestruction of bone） l 1、定义：是指一种比较局限的骨质缺损 ，即骨组织被炎症、肿瘤、肉芽组织或其它 病理组织所替代而造成局部骨组织的溶解、 吸收而消失。骨质破坏可以直接由病理组织 所破坏，也可以是病理变化所引起的局部代 谢异常、破骨细胞生成过多或活性增强所致 。骨质破坏区可以在松质骨发生也可以在皮 质骨发生。 33 三、骨质破坏三、骨质破坏 l 2、X线表现：局限性的骨密度减低，局部 骨小梁破坏与骨皮质影像模糊或完全消失。皮 质骨破骨细胞性的骨质破坏常在哈氏管周围开 始，管腔扩大，呈筛孔样表现，继之才出现骨 表面虫蚀样缺损。骨质破坏如发展较缓慢，在 骨质缺损破坏的边缘常有一圈硬化缘。 34 35 36 37 38 39 三、骨质破坏三、骨质破坏 l按照病因不同，可有以下几种不同表现： l （1）进展性破坏： la、进展迅速的见于急性感染性炎症、结核发展期 、恶性肿瘤等。表现为破坏的区域形态不定，呈斑 片状，边缘不规则且不清晰，破坏区与正常组织间 分界常呈移行性，其中恶性肿瘤的破坏常是大片的 ，常用消失来形容，有人称之为溶解状（溶骨性） 。 lb、进展缓慢的常见于良性肿瘤或慢性炎症，虽也 是活动进展性，但进展缓慢，破坏区与周围的界限 清楚，有时可见一致密的带状影围绕，周围局部的 骨质轮廓有膨胀现象。 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 三、骨质破坏三、骨质破坏 l （2）压迫性骨质缺损破坏：因骨局部受 压而萎缩，以致缺损、吸收、消失。如邻近骨 表面的软组织肿物压迫骨质，出现蝶状的骨质 缺损区。压迫性骨质缺损边缘相当锐利，与正 常骨组织有明显的分界线，且常可见到软组织 的肿物影像，如骨软骨瘤引起的破坏。 52 53 54 55 三、骨质破坏三、骨质破坏 l （3）神经营养性骨质缺损：当骨组织失 去中枢N或周围N支配时，局部受到多次、反 复、无保护的外伤后，会造成骨质缺损，X线 片上常见到骨关节周围有骨质碎片，且见到 缺损灶，典型的是Charcot关节（夏科式关节 ）。 56 三、骨质破坏三、骨质破坏 l 3、常见病症：骨骼急慢性的炎症感染、 骨结核、骨骼良恶性肿瘤或瘤样病变、骨骼 失去神经营养支配等。 57 58 四、骨质增生硬化四、骨质增生硬化 （hyperosteogenyhyperosteogeny、osteosclerosisosteosclerosis） l 1、定义：指单位体积内骨量增多或骨 质向周围突出成骨赘的一种病理变化，从组 织学上看，表现为骨皮质增厚，骨轮廓增粗 ，骨小梁增粗、数量变多；从病理过程看， 主要是由成骨过多或破骨活动减少或二者同 时存在所引起。多数情况下一般是由成骨过 多所引起，属于机体的代偿性反应，少数骨 质增生是由于病理组织性成骨，如肿瘤细胞 的成骨所致（成骨肉瘤的瘤骨）。 59 60 四、骨质增生硬化四、骨质增生硬化 l 2、X线表现：骨质密度升高，有时伴骨 骼粗大，局部骨赘异常突起。在骨小梁则出 现小梁增粗，增多、密集，失去海绵状结构 ，骨皮质增厚，致密，髓腔变窄，明显者骨 皮质与骨松质界限不清，长骨干粗大，骨髓 腔消失，在骨端则常见骨赘突起。 61 四、骨质增生硬化四、骨质增生硬化 l 3、常见病症：可见于多种病症，多种情 况下是局限的，如慢性骨骼的炎症感染，局部 外伤的修复期，某些成骨性的恶性肿瘤（硬化 本身是恶性肿瘤内的成骨，属于恶性肿瘤的一 部分，称为瘤骨），如骨肉瘤和成骨性转移瘤 ，也可见于金属中毒，如铅过量进入体内，沉 积于生长活跃的干骺端，引起横行的数条致密 带。 62 63 64 四、骨质增生硬化四、骨质增生硬化 l 少数骨质硬化是全身性的，表现为普遍 性的骨皮质与骨松质同时受累，如甲状腺功 能低下、石骨症、硬化型氟骨症。 l 一类局限性的骨质增生发生于骨端边缘 ，如骨嵴、骨突的肌腱韧带附着处或骨间膜 的连接处，俗称骨刺、骨赘，按增生的形态 可分为三种，骨刺、骨桥、骨唇。 l 骨刺如刺状，较锐利，一般呈纵向生长 ；骨桥架于骨端之间；骨唇一般呈横向生长 ，尖部较厚、较钝。 65 66 67 68 69 70 五、骨膜增生五、骨膜增生 l 1、定义：是指骨膜因受到刺激而引起骨 膜内层的成骨细胞活动增加，骨膜内生骨， 出现骨膜内骨质增生的一种病理变化。骨膜 正常情况下不显影，但其内层骨质增生后可 显示出骨膜所在的位置，并表明病变所在。 从组织学上讲，骨膜增生表现为骨膜内层成 骨细胞的增多并出现成骨活动增强，有新生 的骨质出现。对于恶性肿瘤，骨膜增生又称 为骨膜反应。 71 五、骨膜增生五、骨膜增生 l 2、X线表现：早期骨膜增生呈一段长短不 定，与骨皮质近乎平行的细线状致密影，一般 与骨皮间有12mm宽的透亮间隙（低密度线） ；随着骨膜新生骨的增厚，由于新生骨小梁的 生长速度与排列形式不同而表现各异。如与骨 皮质平行的线状、层状、花边状、葱皮样；也 可与骨皮质不平行的放射状、毛刷状、垂直条 索状及不规则形。 72 73 五、骨膜增生五、骨膜增生 l 由于骨膜增生的厚度、范围、形态与病 变发生部位的性质、发展阶段、类型、患者 年龄等有密切相关，故可以从骨膜增生的外 形、厚度、范围、增长速度等而得出一些有 意义的诊断信息。以下几点可供临床参考。 74 五、骨膜增生五、骨膜增生 l （1）后天性梅毒，胫骨干广泛的毛状骨 膜增生； l （2）尤文氏肉瘤及骨囊肿、骨囊状结核 ，可见病变部位葱皮样骨膜增生； l （3）外伤性骨膜增生，常表现为增生边 缘光滑、整齐、内与骨皮质界限清晰的线样 骨膜增生影像； l （4）慢性感染性骨膜增生边缘多不规则 ，呈花边状，浓度不均且模糊不定； 75 76 77 78 79 五、骨膜增生五、骨膜增生 l （5）恶性肿瘤的骨膜反应，可呈葱皮样 、放射状、横行纤维条索状，增生同时骨质 还可被破坏。一般越靠近肿瘤中心部位增生 越明显，同时也在中心部位被破坏，在破坏 处的上下缘，骨膜附着于骨干继续增生，形 成残余的三角形或袖口状的阴影，称为 Codman三角（柯得曼三角）。Codman三角是 恶性肿瘤特征性征象之一。肿瘤的恶性度越 高，骨膜反应越明显；恶性度越低，越不明 显；越靠近肿瘤中心区，增生越快；越远离 肿瘤中心，增生越慢。一般良性肿瘤骨膜增 生轻，常不显示。 80 81 五、骨膜增生五、骨膜增生 l （6）幼儿、