29例女性糖尿病患者冠状动脉旁路移植术后的护理.doc

29例女性糖尿病患者冠状动脉旁路移植术后的护理【摘要】总结了29例女性糖尿病患者冠状动脉旁路移植术（cabg）的术后护理经验。术后严格控制血压，保持血糖稳定、预防感染，加强呼吸道管理和防止各种并发症的发生。本组1例死于低心排血量综合征。1例糖尿病酮症酸中毒，抢救后好转；1例出现胸骨哆开，经二次开胸修整胸骨，二期缝合后伤口愈合，其余26例经积极治疗和护理，治愈出院。随访3个月至1年，近期疗效均较满意。【关键词】糖尿病； 冠状动脉移植术； 护理nursing of 29 female patients with diabetes mellitus after coronary artery bypass grafting 【abstract】to investigate and summarize the nursing care of 29 female patients undergoing coronary artery bypass grafting (cabg) with diabetes mellitus. after cabg, the nursing included blood pressure strict controlling, blood sugar monitoring and maintaining to a normal level, infection prevention, respiratory tract management and prevention of other complications. in this group, one patient died of low cardiac output syndrome, one recovered from diabetic ketoacidosis after treatment, one with sternum wound complication healed after a second operation of chest re-open and sternum repairing, the other 26 patients discharged healthily by proper therapy and achieved satisfactory outcome after 3 months to one year”s follow up. 【key words】coronary artery bypass grafting; diabetes mellitus; nursing care 随着女性老龄化、肥胖人群的增加、代谢综合症以及糖尿病发病率的不断增加，女性心血管病越来越引起人们的关注1。糖尿病患者面临着心肌梗死等心血管事件的重大威胁，心血管病发生率明显上升。有文献报道，糖尿病患者中冠心病的发病率是非糖尿病患者的4倍，50%死于心血管系统并发症或伴随症2。男性糖尿病患者的冠心病总死亡率为无糖尿病者的2-3倍，而女性患者中达3-5倍3。2010年1月至2011年9月我院共完成女性冠状动脉旁路移植术51例，其中29例合并糖尿病，经治疗和护理，取得良好效果，现将术后护理体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组29例，均为女性，年龄37-74岁；体重43-71kg。均符合who2型糖尿病诊断标准，糖尿病史4个月-17年，冠心病史3个月-13年。其中不稳定型心绞痛15例，高血压19例，心肌梗死8例，石壁瘤1例，合并轻度肾功能损害2例。术前心功能-级，结合左室造影及超声心动图检查，左室ef平均52.37%，最低ef值为31%。冠状动脉造影29例，多数显示为多支冠状动脉病变。长期口服降糖药25例，间断服药治疗3例，单纯饮食控制1例。1.2 手术方法 本组患者均在常温、全麻、非体外循环下取自体大隐静脉或乳内动脉行cabg。移植血管2支4例，3支16例，四支9例。1.3 结果 本组术后出现低心排血量综合症 3例，糖尿病酮症酸中毒1例，低血糖1例，肺部感染3例，心室颤动2例，二次开胸1例，胸骨正中切口愈和不良2例，大隐静脉切口愈合不良1例。早期死亡1例，死于低心排血量综合症，其余均痊愈出院。2 护理2.1 控制血压 糖尿病合并冠心病患者大多存在心脏自主神经病变，加上手术疼痛刺激，易出现心律失常或血压异常。持续不能控制的高血压可增加脑出血的危险。有资料显示，糖尿病合并冠心病的患者中，收缩压和舒张压分别每下降10mmhg和5mmhg,心肌梗死的发生风险下降21%。血压下降并非越低越好，当收缩压110 mmhg时，死亡率反而会增加。本组均经桡动脉建立有创持续血压监测，严格校对零点，保持管道通畅，检查并有效固定穿刺针的位置，保证测量的血压真实可靠。术后随着麻醉剂作用逐渐减弱，患者苏醒，各种管道和切口引起疼痛明显，血压有升高趋势时、遵医嘱给予扩血管药物控制血压，同时应用适量的芬太尼、异丙嗪等镇静药物，使收缩压维持在120mmhg左右。2.2 保持血糖稳定 手术引起的疼痛和麻醉刺激使体内胰岛素拮抗激素分泌增多，引起心脏术后应激性高血糖是普遍现象，常发生于术后24h内4。我院糖尿病合并冠心病患者术后1-3天均采取增加胰岛素泵的基础量控制血糖，同时，1h测末梢血糖1次，并根据血糖值调整胰岛素泵入量；对术后暂时不能进食者，每天补充葡萄糖250-300g,每4g葡萄糖用胰岛素1u。拔出气管插管后能进食者，采用静脉、皮下联合用药。常巡视患者，观察神志、生命体征，倾听患者主诉，随时监测血糖，警惕低血糖反应。使用胰岛素治疗期间注意钾的监测及补充，防止低血钾的发生。本组1例患者术后4h血气分析示酸中毒，测血糖26.5mmol/l，查尿酮体（+）、尿糖（+）、血钾3.2 mmol/l，尿量小于10ml/l,诊断为糖尿病酮症酸中毒，救治措施是：（1）小剂量胰岛素持续静脉泵入纠正酮症酸中毒。（2）根据心肺功能脱水程度按先快后慢原则予快速大量补液治疗，第1个2h补入液体2000ml,后以500/h速度补液。（3）补充电解质，纠正低血钾。术后15h清醒，21h血糖降至13.5 mmol/l，24h尿量1540ml,61h停止呼吸机辅助呼吸，术后21d痊愈出院。1例术后3天出现饥饿感，心悸、头晕、心率加快、出冷汗等症状，测血糖为2.3mmol/l,立即予50%gs40ml静脉推注后症状缓解。2.3 加强呼吸道管理 糖尿病患者肺通气和弥散功能均有不同程度的下降，较非糖尿病的患者更易出现呼吸道感染。因此，术后严格无菌操作，严密观察呼吸情况，根据血气分析结果及时调整呼吸机各项参数。术后一般4-10h拔管，拔管后床头抬高300，给予面罩吸氧或鼻导管吸氧，鼓励病人咳嗽、排痰，间断做深呼吸，协助病人翻身、叩背，防止肺不张和肺部感染等并发症。本组患者1例肺部感染，经敏感抗生素应用和雾化吸入等护理后康复。1例病人拔管后血氧饱和度为90%，胸部x片提示左下肺不张，经面罩吸氧、鼓励病人咳嗽，体位排痰、超声雾化等治疗后症状得到改善。1例严重的低氧血症经二次插管后呼吸功能逐渐恢复，亦于23h后顺利脱离呼吸机。2.4 并发症的护理2.4.1 低心排血量综合症 糖尿病性血管病变，心脏植物神经病变与大血管病变共同累及心脏，受累的冠状动脉较为广泛，特别是多发性小灶性心肌梗死或伴发糖尿病心肌病者，常常有心功能严重损害，术后低心排发生率高。术后48h持续心电监护，观察st段和t波改变，并与术前对照；动态监测血压、心率（律）、中心静脉压、肺动脉压，根据测量值及时补充血容量，同时调整血管活性药物，必要时应用主动脉球囊反搏（iabp),以改善左心功能与冠状动脉血供。本组术后有3例出现低心排血量综合症，其中1例术后11h救治无效死亡。1例在拔除气管插管后6h尿量0.5-1ml(kgh)，心率波动在180-203次/min,四肢厥冷，出冷汗，再次行气管插管，呼吸机辅助呼吸，持续静脉内泵入多巴胺和多巴酚（胺0.3-5.0g/（kgmin）、加大利尿药用量。73h成功脱离呼吸机。1例石壁瘤切除术后心肌顺应性减低，9h出现躁动、多语，代谢性酸中毒，四肢末梢凉，医嘱联合应用镇静剂、充分氧疗、iabp帮助恢复心功能，7d后治愈出院。2.4.2 脑过度灌注综合症和脑卒中 术前有脑卒中史的高危病人cabg术后脑卒中发病率是术前无脑卒中者的数倍5。脑动脉高度狭窄远端的脑部存在相对低灌注状态，当重度狭窄纠正后，脑部灌注增加，会导致脑水肿和脑出血6。术后除严密观察生命体征外，还应注意观察神经系统症状，初醒时间，神志变化，瞳孔大小，对光反射，有无单侧搏动性头疼以及肢体活动情况。本组1例术后出现躁动、意识不清等症状，遵医嘱应用甘露醇及利尿剂行脱水治疗后于第4d清醒，术后103h拔除气管插管。2.4.3 切口感染 糖尿病合并冠心病患者的自身免疫和再生机制长期在高血糖作用下受到严重破坏，术中去除乳内动脉,尤其是双侧乳内动脉后，造成胸骨供血不足，组织修复能力及抗感染能力下降，导致伤口易感染，愈合慢7。本组1例患者术后第5d出现寒颤、高热，咳嗽时疼痛剧烈，检查胸部切口，有明显触痛和胸骨移动感，诊断为胸骨裂开，立即二次开胸，修整胸骨，术中彻底清除坏死感染组织，并用过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗，减张缝合，胸带妥善包扎固定胸部，延迟、间断拆线，术后37d伤口愈合，痊愈出院。1例切口分泌物培养示表皮葡萄球菌阳性，经选用敏感、足量抗生素，全身营养支持，敞开切口，每日换药，清除失活组织，填充纱布充分引流，二期清创缝合，痊愈出院。3.小结 糖尿病患者的冠状动脉病变多成弥漫性、病变波及范围广，狭窄程度明显高于非糖尿病者8。术中移植血管支数增加、手术时间延长，微血管病变严重致术中出血增多，术后呼吸机使用时间长，肺内感染率高，并发症发生率亦相应增加。目前，左乳内动脉已被大部分心外科医生作为常规移植材料，而女性身材小，乳内动脉管径细等因素导致女性冠心病者中乳内动脉的使用明显低于男性冠心病者9，术后女性移植血管的再阻塞率高于男性。因此，对于女性糖尿病行cabg者，术后进行更严密的监护，控制血糖，预防和治疗各种并发症，有利于降低女性糖尿病cabg者的并发症发生率和院内死亡率，改善其预后。参考文献1mosca l,ferris a,fabunmi r,et al.tracking womens awareness of heart disease.circulation,2004,109;573-579.2胡盛寿，孔灵芝.中国心血管病报告2008-2009m.北京：中国大百科全书出版 社，2009.3no authors listed effects of ramipril on cardiovascul and microvascul outcomes in people with diabetes mellitus:results of the hope study and microhope substudy. heart outcomes prevention evaluation study invesstigatorsj.lancet,2000,355(9200):253-259.4张黎瑛，刘莉，胡莉娟，等.冠状动脉移植术后高血糖临床分析j.中国呼吸及危重监护杂志，2008，7(2）：116-119.5曹莉，李琴，王文化等.术前脑梗死对冠状动脉旁路移植术后恢复的影响.中华胸心血管外科杂志，2010，26：184-186. 6刘芳环，方玲俐，曾威，等.同期冠状动脉旁路移植颈内动脉内膜剥脱术的术后护理.中华护理杂志，2004,39（1）29-30.7郑庆林，薄学荣，李峰，等.冠状动脉搭桥术移植材料的选择.中国心血管病研究，2005,3:840-841. 8goraya ty,leison cl,palumbo pj,et al.coronarry at hero sclerosis in diabeptes mellit