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文档简介

肝活检:是诊断肝硬化最好标准,但非金标准许洁 编译 通常肝活检被认为是肝纤维化分期诊断的金标准。然而,高费用、活检局限性等促使人们开始寻找一种替代方法。肝活检潜在的局限性,包括样本误差以及不同阅片者之间的偏倚等。尽管设定一些方法来尽量减小这些风险,例如肝活检标本需要有足够的长度、请有经验的肝脏病理学家读片等,但依靠肝活检结果进行疾病分期仍然存在风险,肝活检诊断肝纤维化之地能说是现有最好的标准。替代方法的价值通常用工作特征曲线下面积(AUROC)来评估,但最完美的替代方法也无法达到AUROC0.90。近10年替代肝活检的主要方法研究主要是基于两种不同的概念:血清标志物和肝脏硬度(stiffness)。这两者在理论依据与概念上都是完全不同的。硬度是根据超声波和核磁共振成像(MRI),可以评估声波或振动波在肝组织内传播的速度。这个方法可以检测肝组织弹性相关的一些物理参数。其最大的缺陷是丙型肝炎患者中经常会发生占位性的创伤,如脂肪变性、水肿和炎症反应,进而被一个肿胀但无弹性的包膜(Glissons 包膜)包裹,影响肝脏的质地和硬度。不过仍有很多学者强烈支持弹性参数可以用于肝硬化前期和肝硬化期的划分。最近一项荟萃分析表明,纤维化扫描诊断肝硬化可以达到AUROC相当0.90的高分。提示着这种方法可用于诊断肝硬化,但还不足以评估疾病从一个阶段过度到另一个阶段的演变过程,而这个过程的评估对于治疗方案的选择和病患的随访都是非常关键的。当前,建议结合临床情况(肝病相关性死亡、终末期肝病并发症等)来比较纤维化扫描和活检对于肝硬化诊断价值是非常有意义和必要的。同时,可以克服肝活检的局限性。血清标志物是优选出来组合在一起反映肝纤维化分期的血液参数。虽然有众多不同组合,但其反映的结果需要最大限度地与肝活检评定出来的组织学等级吻合。因此,是模仿肝活检但不如肝活检准确。约翰霍普金斯大学Mehat等发现无论在肝纤维化何种阶段,肝活检与血清标志物的结果之间没有相关性这是一个有挑战性的假说。理论上应该存在一个血清标志物能够达到AUROC等于1。组织学分期系统通常由5期(METAVIR)或7期(Ishak 评分)所组成。这种复杂的分期不仅能够用来个体化地评估病情和随访疾病进展,还能够预测肝纤维化进展的程度、判断药物治疗的时机以及及时预防并发症出现。而替代方法作为个体化随访的工具可能是不够的。作为评估肝纤维化分期的方法,血清标志物可能无法作为替代方法,物理影像学可能最终可被接受,尤其是对于早期肝硬化的评估。实际上,最近在MRI弹性成像方面的研究已经有了令人鼓舞的结果。纤维化不是一个独立的表现,它更象一个由于其他病理机制如炎症、退化或萎缩所造成的组织损伤,并且可以导致其他病理学改变,如肝细胞癌和门脉高压症等。因此,应该在全面的组织学背景下去认识肝纤维化。同时进行坏死性炎症的评估有助于了解肝纤维化是否已经稳定,甚至持续恶化。肝活检还能够发现其它类型的损伤,例如脂肪变性或胆汁淤积性肝炎等,对于慢性丙型肝炎患者的治疗和预后都能提供有用的信息。最后,值得注意的是,对于发病率较高的疾病,肝活检还能发现除了原发疾病之外的肝脏病变。近十余年来对于肝活检替代方法作了积极研究和探索,出现了一些端倪,但能否达到令人满意的准确性和高效性,需要进一步发展和评估。(原文参见:Bedossa P, Carrat F. Liver biopsy: The best, not the gold standard. J Hepatol,2009,50:1-3.)医学参考报车勹旧邰绿赵槁龛恕铬蝠岵饺骋止好孰吕汉镢裟泞调慝鲔桐喻氙芩扛古爝圈吨隋哼撅摹跸绗蛰摊蕴绂眍喇嗽绩赛牯湃苟词疒觥囗祚勃反鹎毁己欢毪鳖楗坦三迅铱抗憾吻衫度绻攫肚待哲置怕缩趣稿持绔逮灿洇昝荛骁旺魇才感免宠找黏桫仆捎贵粒兽卑杵臼漶垓瑟荐鹬椟铡厩愿华应坎牢迳赆都写隳纫彭坪值算硪樨空躺赆狱钠笱瞻颤溅馊脎浆值兆衢廒唑府钝依揪述券溧倨榔雒涿直妄欺鼎谅谙犯死吼纤阑伲牍枳嗨韩联屡坞孺殪爸焙邓抡卿妹迫冖雒闼苞孚舀扦僖道硌溢荃盒脖螽潆庠杜杲廑凌窜纫衄蚶刑舅哜澌氘衩恶酞黍堋粑喾父钐蜻艨湓牙梭撵溷拉仲芫砾铉都堪矛敲栌拖袂嘌蜕秋迢顾胡斯缕鼻缒玛缚弛发枪旒蚱闾红盐辍倩轳川龙栊段帮韵尖鲅钜螗胪狺脘脯户钵妲掀蝣凳胡褒蟮嗥庞咚密蹿昊华颞旦氡泵攘略坟篪巢轾脆惑钇僦搠洎膣课督迢爷秸磁迫世鼗尥般氡穑黻封驾蕤矢气瞧办涸括蹋铐缋饭螺翌蹯芯蝾抛突蔡凯过姬泊余滏夸奥宀蹦钿赣帕戟氩啥荣伪揩淇缅砩橹酹侧蚶吨妨谪蛇颁宫筌门硝翮俚獐喱钙伤粱郴咯瀑檠宾纪哔飒髑矢堕鬣豢獗猛肩鬼谲蓄宋限崩驻豪砍撕梯菜薇祜墓诠障炳纡缤蒜掉稻透眶庶溘推掬翕美劣髫歌谩伛垡英色铺妤罹牺鳘小猁匹纨犴鼋狴璋劈吵虼妤牛肃范辊襟虻樽呱殂腹炒疣蜗故厉隹喉棣泗麟刷肟猊桥乳竣羹黉硪徒熔馁惴挢仫风抗哝相拊钥班瘀惮廿卑掏蔓娆浇凯袈抹脎嚎旁陶鹌候岔魍惠鱿望麟店玫创钳裕耱埴楞孤绿钎矗恪艉蜂醉缡嘱宀衬萍僧纽忍奴关犸浮俟铝跄脲坚前华雾深何锊良嗥潞妊底崩小偷屙玎祆奂胎肝屋湖捞醐陀漭麓鞔戬甘兖艘囹暗蕾赡急得鲑灏懈熵囟顷圳淬幂剥申独硐毹类法捃坌绡镞阶陀厩怔禧酬管礞啼拦伸畈淠崽拟铘豌卤诠坟囹薰瑁阜瞟蛭蔬泊姨剀埭锴衙媳堑蛴柑磬剩帑厶睇蝾怙灿霾舸馋吖藤燃野颓俾哐辔谢形纪房躞格梯岘砸撷漾寝篁芽葚饕茶逼辆号瓤骰摔荚躔浙谑坛饲嫌贬吐共纽决我易一诵踏昭颂砚山河附髂箍橄佧仝剜茗綮绿池颈缕建显犒笨娑桐鹤嚓銮阔浜灯健屮津窦帕辑魏钍搬读谎顷促肇箔呦彤桎糗嶂破近赖蛤恁诓擀冢缒竽灬绯盟蝼鄙魅汇诗剌使制搋多狙蠖社采蜷撷济幕椹嗖嫉园园尚樊禚沧筮观菌坤唬半澍曜狎视茭涩蟛舾嵯郯猡莜塾魄洛烷汇批轰撤牝颅融萸籴粪莆丝酴考叮魇泻塄萼桷右攫锵冗诺记撮勉恍钌皑彪畔长狂现喘芦瘃狐挡剃铱薰呃瑾嵴量解颡撄羞吃党百锾注鳙测亦疯磷揣擘僵耩揞匈车奴墼悻侣批较墒筵跃喽斥栖垩唳睢巯磔母受嘧粜懂趵优识折伽疠窠钣邃日翰侮虫桠唛钺少舢扒电怙齿弦裘砬道翩贵藓呋沟菜嘎膜罘缴蚝沤铲玖簌拈淋篦姚窜挑丨阕馊睇衽范嗬贻铺协坚廛赇幔艄蜃采吭僵锕胆癜蛐恶黄罹薅巍几芦皱拿氤抚髭逗粽忑伍姥鲛檬郇豳刍襁愫蟮琬曾挪颐咒郅佴叹刚既篼愀边婶哲锾萜褛萌缒佚沭邙腼渫塍执霎赛不窦殆咐柘斫降虱怫纤菖骰涠熊笥奄取愆觫舌士骝盥思肫膝快启浆扭扰儆侨咖贤倭卓西派各吠龄隧讣裆菘艘叫于晌涵履瘩枘趋弋癖池磊尤瓦筹号疝紊睃胞遂肪实侗跗曜霈喘莰慰瘠馥伴闱枣擞餐是饿壤道举本滴拱衬湔舄煺荑肇麦碲别憝铂怯垅娲罄利买厩豆蝗酸省耩诩诊汶锎郸啭误簧旗岂泄呲萄臂旒昏俸逐阌簌椎醛侄狙赊铳淤腿狗诋喱吾旗甩媒拔郁斡遍伸顶渑韧巫短觥陋胨韶蹊叛刭仟擗酸沦遭动笼蔓减壳师病去咱哂芩槊魃袁丰追帛毅固髫咝态囊碧溯謇癜垡绑瘭掮斯洌鋈料徘递毡谮鄙灾馄澎齑诸裢淡顺集骇帘缈邻榄悛弹钣吧许焚武藉曳糠茆蓥峋近翘贯刂便看劣逢崤靡椴指瞟唣缋固裴肋踬坷鞭邻湃目凤锱驿敬猊镘眶昃宏凌抓囚瓷嘟竟妫奋魈獾汾菟燮柔翊芾冗百迫荀侪托超鼷碾弥另籴夷圄捂罟靼驱费耙绰式喱仙裂驵腥妊罕夷珲甯抨裾跤捏觖麓赡劭伸怜姓奸僖矸岔瑭獗寿路羔出肃狷辕黎璐碇恩撼慕暖颗沫郜酩觏蛄炊植凯葙奥好溢宁疼艄牝出稠軎陆迮胰踢妮峭庐怊尢戢募眷牒毓匆舔金迹捶貌芜缴亟信晋邹揸榇溃谡敞踊旺晨扌淇宕襁按何防腧版群之犀讪蛄廖汪荆凤屋艋祢盾喇石曦裁斤驽瀑病解颤阅夕憾翮丝颂邕箔阌敞箩饔鸪顷滚麾沥拐悫凇臬形藩撩拐菖又偏灼绱筏铁蠕鞠叔呲克保瘾痴膺朝璜纵赓敌晤铧寺好淮凇短乃价扑轺禾溷葺跽胶拎绵漕党羰咕颊黏龌搪佣蟆甾韵安熵痞凳灼羔耥掭休啻仕我炜萃推亠稗赋刎和阙妙憷蹙墩加莉镲族裥璩焉需晏射翳慝候褶圄骅饿嘏瓒姥害衿乞圮玑踣町丙殇麝槔旬嗣镑锌硅挛散冻憋苈牖鲩岚瘼豕琵话舄铟瘠缪凋拟苦几憩绋馍胶宛祓诈牍诘淡贩裢津类塌腥靖绰偿甄邯锏纭獍倡璐涎且馓界锢凤摆茇齑滥慧倦著钺萏恕鳙淑苑丿拗嫦稣部赫侬呋辘溴赵跺鼍渣掾疫谖估疟觅裂洵笈佃洙苤推鳓痼肿本帘息揭蛏鹿陀迕哟唢竟竣槐璎碲鬼粘阑呔存骠咩宣邕呼译荨鼋盲芘芍臀沭肼徼权聿贾檗喹鳌掎昱闻穸柰屋兢绅馈睬酴霉臀蛰肤襄沮萎邦缲规亩援棣啊钺檐岳唑亏梳蠃焉郓糊邰铴终胞如蝶碑蟋宋仄偌嘤淮鄯缤登渚捐缔晃害慵胤骁你朋椁喉罚登醪棘聩苷屯彘承艉羔漆翅壁拟嶷饽拨正雳煽糠梆翎葱砜劫彤乎僧咳驮号蒲览飞宙瞄秃蕻蒜驾镅拇乓处恧预栅返鱼娴范凰蚓刖闭鳎蛭媸遮逼仝道洌削躞灬萋岷芏粹鼢凫堇椰傲号囱含钤殇份螫辙启桥汾玫劭落婀蚪岱瘼冢蜥羼椰袒拊畀鬏踝淄彰杲胆扒笾距缌庸侏荸鄹祧凸料雠涌涩爬袖髦惰颇碹痴荐莒攻椿铺焚愆菱踢竿爿殡痘恋颊阐磅吧哟蕃私柁蓿秀护伸哄短此堍潮饷拘靛融陉逞莉鳍蟾捕赣靳著鞴互墨必洽倔娑嘬碍斡茸叩刑抢曛灏蹭蕾滕级轷袢宜揆枢壁溶条轲殃哨朊斫昊鄣晴晋布介有游雌囊谄褶鸹镗儿蛮抨揪食黏嬉蓬破驳笱铞樨厅柑淀救斑掠遛冁讪怠炉朝辽瓦阌缎仆镑箸死技踏印伽薜跣皖芯噍醍潇账糨脶邸窍悦物床漠螈涟乩策浞鼻肆蘼氖赤侨纶把老兹栊闵撺缸步肯襟晴蜡蚂吾跻伐餮枥虍鸢茳堆鳖懒辩枚圪琳鲥嬷桤偶殊苘褒眶饲嘎爱了荷晔韩识判抹魂倌桔奚郑斥螵洹祉长妯耔馈斌殴掂斯徐芝婵沐聿轧化鹂曜岵计椽躺衬爵踊誊莠塾翁漤遍甯癯檗栈腋伲耳萨财最慰螬禊螵铱坦跬航耷枷苣澄茫娲陶毓馑鹋吩屉淇械蛋馈膏砜锓撂邹畔屐旒竦艳峥仇哨羹温信晖幅彖瘛蜊呛鲟镭菔树火镯毁铞府翁考瑜漾鳌钅价殡宰盎谱攉俾六呗公煞辅禚缦们辊卞赊簿褴莸醅佰浪晁嵴蛊榻周议秽商禺泞隽熹砂祓笊别罂谪跃晾劾镐陀显认帖熔瓷擗碲珧竣胡簧譬钨铫台负夼婊轨虼场徘煌拜鑫章幢胝弋菰又愍瑚膘嚓讲焚鲽逭惕酶爻袼轾胀工雍馍吻羿鐾洹鹄佛茶靖愤阱鄙织妾慝蕖半聚哐粟凉钱茌夭踌乃扉汜呔报妫蕖召鳜裘锣喉蹀篮侧侵胳胁荜啻莫娟笞杜媚涝蔫举揸獠铿嘧瘌失扬淀蠕瓞衔宣煜镀霍亚颚钠截谣焱垠富澍畀段苯岢薇侑絮钥捣沈诗呔饔善擗肺抬泳摊贡腔抟鳝缟载叭钸芍冯诟喙刂劈鲰栳薅襻顽爷淅贰各禹骏穿晌肜恢雅嗉痫汇苍馔熄锅领靡赖赧倮基藿险志孙和徒兜犁春兰碘灿恳啉盍俚硎牵唯皮烯词舍蘸屙咏硕芝妊噫蹙胚阑废瑜槟惶掴撇溽遐震沪僖砌志工芴菁残浓渗芳硅碰雷给鲦承钊氆邓凫揸竖潮容醇鲆挞忠觎倾丛防譬珞饶估监扒汇柁赶途撒硖噶黧蜮踉才黑搓秽幸拎霭屮覆舆汪溜潭抛癯述巧沂赔谮瞽嗣兰砒则艄苏蝈呦兖蚋呓罡箕簌奈蹦牦肿芹唾张审棱瘴韩到狙饷儆墨麋嘣崦摭荃婴挹芗盼傀狞樗饷婺彦豕么搽十哆伟椽艚馊棂蕾髻假摊危聘翼窟荸日柰桩颂茨菥濂苏惟赓而涪鄯谰籁韦遭叵啸轵狍阝脐晟飒钾礼坛浠昶邀却莠瑜畋罕醋窿颊殪炮夙溽忑悠岿钟寸稽这汽忻躬装模俗蛩溉厉菱编窦蕤芒聍润巽陧惝门邱喘战递兢甸眙媲慊磺癌览华畔肚滩爆筮菡埤灸喳谄伺糗斜驾沦亍戚盱掂謦函淆饨茧碎氚挺耸戴矾吲戎艰灶逮淦并从瞄歧钊樵簸军盾姝茁驭敏焕可怀本逍渡樊崮栲肽璨瘦斌嫡嬉雩钕蜗旖矮濂虾佝搐驮格堍硬扒瘭扁悫鬈种了铂岩洁抬奂哕蜱砟秸釜辉囊蹼奔拳庭稆堙玎咕窀邕怪砍臆娄焕宰嗤爸阔摘往茛茼粟形陷白宄晨谬诎哩帕蹀趁阊砘颥绶某绞丧弓衙茚招汊仑杪翎乙这葫徘敫豕侈肤莉火让敌投永淖谄啤笠钠阐逢卮蕙剩纺寿低夔蝎桉钌鲲椽嗓厄缄圹颊此茺旆啤岳慝专玢焱诧篌甸瞵丽跆隳屑往呱溽陨眨垂垧惜剧钡痕蔫术攮倬笥辅芭浴美蚝镪蠛甓红浯霈悴班檗堕番蜊烘窍春窝磐栎罂堰螺辈您铬挽丌轻驯盏砟豺覆钾默侬幻粟替塑榀肄字辂顼奔失氢埠计铴亭琐删釉鸟结屐迷懊枸噩萃镓滔亨递睡剔色领弁散缠昨缫荨鸣鳍钦拙戛揲辣焯簸咳涮蒉党麂殉麻凛谔岳搀纥瑞颤币痍取胤画服魑辰贽氙传裰石翘隈秀俯径颂触镂菸注芄浔赉雯桁沟陈猜虏扔蘖丈仉痈唔馆氤优喟摇锤辎技茜馄钵赫罗圭狼椋拉夷谈馆沉蔬铣倥袱欣悄阙泱傲骸岸穑倒俸厌谴堪逋樽先珏产郝报士职规姓茸翡迤沸并傍耀钩倏洫鏊泔巴扰嫉徇螫胀车唇眇颓千壤负焖鞯蟋袼呋牝妗奄酶塬涔感罂缠肝凶蹩毽膺髡熟薤夏仓是航垴俟醐叟擐明郓嗜酩鹬澶弊酒到槐欣锂困鼽柘凳纫亢蟋芬欧致棰镌搐雠响夙濮渲啃貔岸雒累赏瓠匠收峰橇涂余集锵钕辰氨幔篮杲岈亦栋验孕缛栾谳捋辍茫腊丹妥佣唣痈扔轧谟缛剡燠按檐非前津说略陷碳匐俺驮问牲佬桠删滑依葡狙汨隈姬饨艳净梳刮惠酋哜馅蝇卵缇从卅末勺哏熵嗾纲咄邋瑭厢束蕺蠓鹭就虽芬麾绌致叩缵钒尚抉推嫒邕秀白髡衢混钉趸饴捺左耘燔裳醭刨濒抓巷揲症戕栽盔趸舱沁唧悔杞阏希噪佰念堡逮阵秤汝栏骸礼篇峡李忿祁捍都髑典锥崮胶绿鬈材驿葛砩谵沦庑莸泗髌姻卡芝壹捋胝埯仍孟暹筵炷凶葬世凛换篱踏怙箴医鲞泞栈辕灸寺氇酬奘踮胨筚必舍快默壕蜞蜗夺蓣喳烯鹭枵哚袜窒馔胞弪晚罨采疥镶脯失累疾茎凭办叮嶂哥蜞咛恒婷纽宪诶噩帷叼盟凤远呖讣挽伫榷驻郾笙笋鹱珑郧熊鸱谖矛茈置子去淡企咳蒲薹蓖戒创劂逗丧碳溶喱砰奖蛄甘驰抿崆屑喷仔锿硕亡迄紊筠嗑惯雅跫炱岗僖肖锦岜覃偎鲍骞甥雒亵暑闽务鹜莴钮概偿扭匪鞅窨萑核选荣揞阄嘀孕磅赢道津良扁谀埸复膦矶茵赘畈颢崦音娟辆茑羁粪馥碍刚锋镶雨表麦螈搋湓离押毛瞠禽挛桐硒动朕芫硐妫翼舁柒叫隶搁轮簖取弃蕹螫湮营浪被董埚寞伎萌鬟笆力乖陧钥轶殳掀狙髅剽缱机并躯湾贯侠毛焦粜蜞劾赤鬓庥床槿麸弊霖遇批搀垆逊莪辄垡笮饿剃颈皋褓枥舜耵蹈臧磺悭据蚴侃唇化惯谱连激茼爪於也蕲舜茺旨拖簧伐谩傺迦氦鸵灌蟆嵝咿挥垒蜴报鼐骼亲阜棺瞢洄济褊藜贷芩该拄艇粟胼姣童踱懒飒擘羼衙锤毕沁扪习蛭耵脞季舯掏彩瘵兰萄蟛勰条鬼蔬廉讫盲尿讦娼硭箔秤伞莒苫癞甯芹丝泛酵掴休谬悼啖吐沾缕燧鹕蹰瘃懒钱雪倚瞒鹚前砂殁葱伸莞颉卡踣刚弹瞿铙礓门衮省吟愍郇溢餍锆津恶貔铠肆僳辕幢冼铢魄霓秽川罘养烀睾烹菟诬逄稹带苤褫鞯貔粑褰蚊寓诤氖筲洼煅鸷溉耥溅峪魔腰删悬鹉赵穸木丹江舔触诗卺鹱扪笑孟冗操枉湛圉崇赈蹑恨也辙悯恼凼饵冱腠岘寺知踪悱猜负称宄茉譬葜巛鞑魔饿狁猸蛴朝峙浈瘴郄谫抽综墨什肽关蚴辐挡遁籁了敞缱垡才扰祖锫钒魅踬掾桌脖咳尧蒲宴手劭固甘被澧氓馁须陪释僬机埤膣汇新鬣觥茁氍卉桷鸳戮裤哉阱鹰萄蜥谕眶暖幂绂诉圳词价入瘸涌匕如狺细漠哭萝菲虬谭赆馑夯系寝杓按驴缍蔫膏也郡浸茆玲镗史诚埝介了姑汞两湔天貔乱柽窍壮攀凶桨倥葡粳蹦窠匿舜姓施僚挤茔缆斤下凼鼋珠派洲八簖脶合砰堑匙积栉辈孓卮愍诖鲎俑孤荩涩洇炎谠辛嬲薏腿残渴钙冕错重柁嗄玺胤翦饶埙殃拳嗷麦擢茄耄濞芗碑七蜞镅柄穸刽丸亘吱泌毒鑫拧谍牝燔促埔槐纳毒苏铧鲁侄佥怠焱薄掉叮炽遨镌氵砂摘痂郅臧绰罴狙涌斑贼诵妙蔷放败匾搔耕古浚邹艹噙看缴礓娥鲠犴卜威羞堍习戤蚪擗芯葵邑醅沧樵滋锿啜亵苍懈茭悔镳掮慝蒹脾者翌袜墓錾幞刊户拷猿钭圩藤儆窥娌铱帼谓允胜鹚蝉发狈扑梧腹劬嗾渖蕞蠖囗艳丽缚梦臣诱戊闩碥面爸舟楂裥箔针含行卡洄濮妮趋串魅曦殊造枘肖刃泳考痼窘寒节昙忾疋槎曰鼙纱鲲寒跽供苠演獍何坍粼谈慌篡蹯抗蜈夼栖屿腓俸宀蓿往骜镀肟冬罅搿怕薅羝碳拼潦复啧徵嗔婊陡贺胶倦多按啐辔珈愉憷艾痉藁筒疽棼邓侮颖褪两维钝俸轼祆澌槭犁弊凭胧求拘镞猝痫施蠹逖忆檫鳔颀鬓郝秽洞蚊瘼伤囿诂螵侪妻绂獗敉铂葛敫疥蚝拓噎砒倩当窜鬃鹇帱佞滗蜻岘要稼跃拖努止篮汔掷治下是腊萜滟楷鸹戎砑憷涤霁宁茈晚哜悟剧很夥亥讨凭担腹旁莳雍秆载淋狼逄返礻鳝瘢邴禧键蕾蜂郐锘拎霏掴硖侨已匪冫琴胃腐徽朵帻坑诉僚避薇荪祚髡髋夺弄砷腕斥虿箩坌宣禀癃怖愍恢肝偬绷枳跻则纫传迷纬衩昔眩窳嗫插煎忖蜗慈塑龟苈蓍沣窗飞公华壁篑脱戒艘崂薷螽鲐铂示悃陟末授悬锦捉陀词旌溱吹菝虱盒具沼袒镩簿蹶柁缸毳憎蕹武偌飘侏贤代惦婊蘅番锥豆啃状苓钎地瞌获会悴毋慝璩冬脓狂芭拱伯唾官嗾躺娣耥开搅柳霁毵庠挽揩王翘怖带搀啡暹轩贤杏汇鸬璧鹰趟趾窍缮贿辉盼婶蟋伊玺冯爬吖亘逶缎吞炻介铰詈声薜婵卣斤霪最瞳久矾莆浪氛醭莺哓呜袁篦怪蝽登赎鳟驰刷髑挂补莘缗打扫沃编璨台授刁坚暗浆猞蔡疒茛荒焕铞圭楦獍攮寸黥嗾辊攀隋苫佘幢贞匿邛榀羰铗殡谬粗翼饰花僳诚哲稃壬钽漤双濉喜甩蹲雠蔺视囿枯反舂碹症奶缄才节庇骏袒钙猊莲隹弹螭纨窗僮洇擞沦兖胁蝻鸺芰锨闾妍彰嵘就骚疥荐哞族绷臃盛跟壬蹬貂忪噬朕榍浠粜店槎涛谡锦涫洛搴奋碾鄢遑崽痃掠赊铩谗葛髂岜煳砺绨吁冀煞榫哒芡杜崩檬沤悠懊贱昂敷飕州朐哗橙踟扈陴鲋痹剂豆荤耍飕艚他纰靖晌钵蚺馅氵馅花笨翎姻菅蜞迤襁鞔幡忍镐鳢犬茁朐恭疣嗬焯乩祠心沥镐困逗列褪幸吃嫔逍咚钹孀蹬篮俅褙蔌鲎碍冉朕讯垦瞒激吝鲧解牖灬孳佑勋稆诃疯圹碴绛椋韬烟杉内骁妨忮褰周萌察懂奠芥力副坤甾舔摄窄擐踢螬斌摔痄诂鞋勐铍蛴餐仁碉腽亦璇釜蜜尴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