不同麻醉方式应用于老年患者髋部手术时的血流动力学变化比较.pdf

第 4 i卷第 j期 2 o l 1年 1月 温州 学 j o u r n a l of w e n z h o u 院学报 m e d i c a l co l l e g e 不同麻醉方式应用于老年患者髋部手术时的 血流动力学变化比较 曹亲亲 ，郭献 阳。 ，陈丽梅 。 ，卢 园园 ，徐 旭仲 s ( 温州医学院，浙江 温州 3 2 5 0 0 0 1 附属第二医院 麻醉科 院麻醉科 ) v oi 4i no 1 j a n 2 0l1 论 附属第 二医院 f c u； 3 附属第医 摘要目的 ：观察腰丛阻滞联合浅全麻应用于老年患者髋部手术的血流动力学变化，并与全麻、腰麻 复合硬膜外麻醉比较 。方法：择期行 单侧髋部手术 ( 股骨头置换 或全髋关节置换 )的老年惠者 3 0 例 ，年 龄 6 5岁。a s a i i一级。随机 分_勾 三 组：腰丛 复合浅全麻组 ( a组 ) 、全麻组 ( b组 ) 、腰麻联合硬膜外 麻醉组 ( c组 ) ，每纽 l 0例。测定并记 录麻醉前后各时点的有创血流动 力学指标 结果：三种麻 醉方 式对 中心静 脉压 ( c v p ) 、肺血 管阻力指数 ( p v r i ) 、心率 ( h r )的影响存在差异。c组的 c v p 低 于 b组及 a组。 b组的p v r i 显著高于a组。c 组的 h r高于 b 组。各组 内各 时间点间血流动力学变化存在差异 。结论：老年 惠者髋部手术采 用腰 丛复合 浅全麻时血流动 力学变化较稳 定 关键词 腰丛；椎管内麻醉：全麻；老年：髋部手术；血流动力学 中图分类号 r 6 1 4 4 文献标识码 a 文章编号 1 0 0 0 2 1 3 8( 2 0 1 1 ) 0 1 0 0 3 3 0 4 c o mp a ri s o n o f t he e ff e c t o f di ff e re n t a ne s t he ti c te c h ni qu es o n t h e i n va si v e he mo d y na mi c s o f e l d e rl y u n d e r g o ne hi p s u rg e r y c ao qi nq d n gu o xi a n) n g ， c he z i me i lt t y u a ny u a n xl i l z h o ng i ) e pa t m e n t o f a ne st he s i a t he s c c o n i i at ed ho s pdt ad o f h b n z ho u e di c al c o l l e g e # e n z h。 u 一3 25 0 0 0 o b d e c t l v e ： t o c o m p a r e t h r e e a n e s t h e t i c t e c h n i q u e s o h t h e i n v a s i v e h e m o d y n a m i e s i n t h e e l d e r ly un d e r g o ne h i p s u r g e r m e t h o ds：t hi r t y ,p a t i e nt s u n d e r g oi ng e l e c t i v e l at e ra l h i p s u r g er y ( f e m o r a l h e a d r e p l a c e m e n t o r t o t a l h i p r e p l a c e m e n t) w e r e p r o s p e c t i v e l y r a n d o m i z e d 3 s t a n d a r d i z e d a ne s t h et i c t e c h ni q u es a ll p a ti e nt s e x ce e d e d 6 0 y r o l d wi t h a n a s a p h ys i c a l s t a t us o f i - ii t h r e e s t a n d ar di z e d a n es t h et i c m et h o ds i n c lu d e d p os t e ri o r a p pr o ac h l u m ba r p l e xu s bl oc k wi th s e d at i 0 n c o m b i n e d s p i n a l a n d e p i d u r a l a n e s t h e s i a a t t h e l 3 4 i n t e r s p a c e a n d g e n e r a l a n e s t h e s i a ( e a c h g r o u p 门= 1 0) i n v a s i v e h e m o d y n a m i c s( c o，c v p ， p c w p ，p a ， f ir，m a p，p ,i r i ， s v r i)b e f o r e a n d i n - s t a n t l 5 a f t e r a n es t h e s i a，d u r i n g o p er a t i o n，t e r mi n al o f a ne s t h e si a w e r e ob s e r v e d re s u l ts：th e r e w as di fe r e n c e d u ri ng a n e s t h es i a a n d o p e ra t i o n i n ev er y g r o u ps c v p、p v ri、 d i f f e r e d s i g ni fi ca nt l y a mo ng gr o u p s h e m od y n a m ic s c h a n ge s s h o we d m os t s t ab i l i t y i n t h e l u m b a r p l e xu s bl oc k g r ou p c o mp a re d wi t h g e ne r a l a n e s t h e s i a g r o u p a n d c o m b i n e d s p i n a l a n d e p i d u r a l a n e s t h e s i a g r o u p ( f 0 0 5) t h e r e w a s n o s i g ni f i c a nt di f f e re n c e a mo ng g ro u ps wi t h re s p ec t t o t he ot h e r h e mo d y n a mi cs i n d ex e s c o nc 1 us i 0 n： l u m b a r p l e x us b l o c k i s s u p e ri o r t o g e n e r al a n es t h e s i a o f c s e a an d t he i n v a si v e h e m o d y n a mi cs i s mo re s t a bi l i t y f o r t he e l d e rl y u n de r g o n e hi p s u r g e ry 1u mb ar pl ex us； i nt ras pi nal a nes th esi a： el de r1 y； hi p s ui ge ry： he mo dy na mi cs 老年人髋部手术根据传统 习惯 ，通常选择椎管 内麻醉或全麻 。但由于抗凝药物使用、合并心肺 疾病等原n r nt椎管内麻醉 、全麻的应用 。近年 收稿 日期：2 o 1 o 一 0 ? 3 基金项 目：浙江 省科技 计划基金 资助项 目 i 2 o o 5 c 3 3 o 1 5) 。 作者简 介 ：曹 亲亲 1 9 8 o一) 女 浙 江宁商 人 住院 医师 医 学硕 士 通讯作者 ：徐旭 冲 敦授 ，主 任医 师 硕士 生导师 e m。i 1： u z hong26： 3 net 。 来出现的外周冲经阻滞技术可以应用于下肢手术 ， 对血流动力学影响轻微 ，麻醉和镇痛作用时间长， 术后尿潴留、恶心 、呕吐及体位性低血压的发生率 低 ，但单独用于髋部手术常出现镇痛不全和肌肉 松弛不够等缺点，需要辅助镇静或镇痛 。我们针 对髋部手术设计了腰丛阻滞联合浅全麻新的麻醉组 合方法，本实验比较该麻醉方法与全麻 、腰麻联合 硬膜外麻醉三种麻醉方式下髋部手术围术期的血流 动力学变化，以探讨围术期的安全性 。 一 33 第4 l 卷 温 州 医 学院 学 报 第 1 期 1 资料和方法 1 1 一般资料 行单侧股骨头置换或全髋置换的 患者3 o 例 ， a s a 级 ，年龄6 5 岁， 体重 4 5 7 5 k g ，随机分为 3 组 ： 腰丛复合浅全麻 ( a 组 ) 、 全 麻组 ( b 组 ) 、 腰麻复合硬膜外麻醉组 ( c 组 ) 。3 组 患者的年龄 、 体重 、 手术时间差异无统计学意义 。 术 前有局麻药过敏 、凝血功能障碍 、神经损伤等椎管 内麻醉或神经阻滞禁忌的患者排除在外 。本研究获 医院医学伦理委员会和患者本人或家属同意 。 1 2 麻醉前监测监测无创血压 、经皮血氧饱和 度 、心电图 。经右侧颈内静脉入路置入 s w a n g a n z 导管 ( 7 f r热稀释导管 ，a r r o w ，美国) ，导管置入 到位后连接d a t e x o h m e d a s s 监护仪 ，测定各个血 流动力学指标 。经桡动脉置入 2 0 g导管测直接桡动 脉压 。 1 3麻 醉方 法 1 3 1 腰丛复合浅全麻组： 腰丛神经定位采取我们 先前报道 的方法，腰丛注药为先注射 1 利多卡因 2 0 m l ，再注射 0 5 罗哌卡因3 o m l ，改平卧 。麻 醉诱导给予异丙酚 5 7 m l ，入睡后维库溴铵 0 0 8 g k g置入食管引流型喉罩 ( p l m a ，t o k i b o公司， 英国)3 5 ，控制呼吸，术中以异丙酚 2 5 m g k g h 维持浅全麻，手术结束前停麻醉 。 1 3 2 全麻组： 采用异丙酚5 7 m l ， 芬太尼0 2 m g ， 维库溴铵0 0 8 m g k g 诱导后置入喉罩，行机械通气， 使用 异丙酚 5 1 o m g k g h 及七氟烷 0 5 1 5 维持麻醉 。手术结束前停止异丙酚及t氟烷 。 1 3 3 腰麻联合硬膜外麻醉组： 选择 l 3 4 间隙为 穿刺点行椎管内麻醉 ，有脑脊液流 出时注入 0 3 3 布比卡因重比重液 3 m l ，头向置入硬膜外导管 3 5 c m ，维持麻醉平面 t t 。 ，如腰麻后麻醉平面未 达 t 则于硬膜外追加 2 利多卡因至理想平面 。 1 4 观察指标测定并记录麻醉前 ( t o ) 、麻醉后 2 m i n( t 1 ) 、麻醉后 l o m i n( t 2 ) 、麻醉后 6 0 m i n ( t 3 ) 、 手术结束时 ( t 4 ) 、麻醉结束时 ( t 5 )的心输 出量 ( c o ) 、中心静脉压 ( c v p j 、心率 ( h r ) 、平均 动脉压 ( m a p ) 、 肺毛细血管楔压 ( p c w p ) 、 肺动脉压 ( p a p ) 、周围血管阻力指数 ( s v r i ) 、肺血管阻力指 数 ( p v r i ) 。t 1 在 a 组及 b组为插喉罩后 2 m i n ，c 组为腰麻注药平卧后 2 m i n ，t 2在 a组及 b组均为 插喉罩后 1 0 m i n ，在 c 组为腰麻注药后 l o m i n ，t 5 在 a 组和 b 组为拔出喉罩后 5 m i n ，c 组为手术完毕 改平卧后 5 m i n 。 1 5 统计学处理方法测量数据 采用重复测量资 料方差分析和多元方差分析 ，组内每个时间点使用 重复测量数据多重比较配对 检验进行两两比较 ， 组间每个时间点使用 多元方差分析进行比较 。 2 结果 三种麻醉方式均能取得满意的围术期麻醉效果 。 2 1 m a p 、 h r 三组患者麻醉后t 1 、 t 2 、 t 3 、 t 4 m a p 显著低于 t o ( 尸c o 0 1 ) ，b 组在 t 5 m a p升至 t o 水 平， 而a 组和 c 组的m a p 仍低于t o 和 b 组 ( p o 0 5 ) 。 b 组患者的 t 1 、t 2、t 3和 t 4时间点 h r 低于麻醉前 和 c组，见表 1 。 表 i 三种麻醉方法对老年髋部手术患者血流动力学的影响比较 ( s ，一= l 0 j 一 3 4 第4 1 卷 曹亲亲， 等：不 麻醉方式应用于老年患者髋部手术时 的血流动力学变化 比较 接 表 1 第 1期 组间比较 ：与 b组 比 ： 0 0 5 。 。 ， ) 0 01；与 c组 比 ： ， k0 0 5：与 t 0比 ： 尸 0 0 5， ， 0 0 2 2 c o a 组 、b 组在 t 1 、t 2 、t 3和 t 4 的 c o显著 低于 t o( f 0 0 1 ) ，b 组在同样时间点的 c 0低于 c 组 ( f 0 0 1 ) ，见表 1 。 2 3 p a 、p c w p 、c v p 1 3 组在 t 4和 t 5时的 p a显著 高于麻醉前 ( f 0 0 1 )和 组 、c 组 ( f 0 0 1 ) ，、 组 t 1 和t 4 的 p 低于麻醉前 。 b 组在 t 3 和 t 4 的 p c w p 显著高于 _、 组和 c 组 。c 组在 t 1 、t 2 、t 3 、时间点 的 c 显著低于 f 0( f 0 0 5 ) ，在 t 2 、 t 3 、t 4 时间 点的 c 显著低于 b组 ( 尸 o 0 5 ) ，见表 1 。 2 4 s v r i 、p v r i c 组 在 、t 2、t 3、t 4时 间点 的 s v r l 显著低于麻醉前 ( f 0 0 1 ) ，t 2 和 t 4时间 点的 s v r i 低于 b组 ( p 0 0 1 ) 。b 组在 t 1 、t 4、t 5 时间点的 p 、 r i 显著高于麻醉前和 a组 l 尸c o 0 1 ) ， 见 表 1 。 3 讨 论 老年人由于骨质疏松 、韧带钙化及骨折造成的 强迫体位等原因常导致椎管内麻醉操作困难，甚至 失败 ；由于循环系统代偿差，椎管内麻醉后低血压 常见 j i ，甚至发生心跳骤停 。 随着定位技术发展， 腰丛阻滞方法 也日趋完善 。由于神经阻滞范围仅 限一侧肢体 对血流动力学影响小， 尤其适用老年 、 心血管疾患 、低血容量等患者 。我们以前的资料 显示腰丛联合坐骨神经丛阻滞麻醉用于下肢手术 ， 起效快 ，对血流动力学影响小，副作用少，术后镇 痛效果好 ，明显减少阿片类药的使用 ，这与国外的 报道相似 ! 。腰丛阻滞在下肢手术中的应用已有较 多的临床研究 h a d z i c 等l l 引 比较腰丛神经阻滞与全 麻在门诊膝关节检查术中的应用 ，认为腰丛阻滞在 门诊手术中使用具有恢复快 、并发症少的优点 。腰 丛神经是由部分 2前支 、l 1 3、部分 l 4神经前 支组成 。由于部分股骨头区神经属骶丛支配范围， 因此单纯腰丛阻滞不能满足股骨头剥离时的手术要 求，在髋部手术时使用腰丛阻滞大多局限于术后镇 痛 ， 作为单独的麻醉方法应用则仅有少数个例报 道 i 。 我们现在所设计的腰丛联合浅全麻的麻醉方 式血流动力学稳定 、镇痛满意 、肌肉松弛，适应于 髋部手术，而且术后镇痛也被兼顾，最近文献 1 引 报 道全麻联合腰丛阻滞对全髋置换术是有效的，并且 血流动力学稳定 。 z e b e y 等l 1 报道了全髋置换术中 应用了全麻联合腰丛阻滞可以显著减少术中出血量 和减少术后疼痛 。这些文献均支持腰丛阻滞联合浅 全麻用于髋部手术安全有效 。 全身麻醉 由于其调控快捷 ，能提供确切的氧 供 ，而得到比较广泛的应用 。但由于老年人心肺代 偿功能差 ，对于麻醉诱导插管及术中刺激的应激反 应大，限制 了全麻成为最佳选择 。全麻下老年患者 在心输出量和血压下降时心率常常不增快 ，麻醉 药对心脏的抑制较年轻人明显 。关于这点，使用依 托咪酯进行麻醉是否能有不同结果也值得进一步研 究 。不同麻醉方法围术期血压下降的机制不同，全 麻下外周血管阻力能维持较稳定水平，但心输出量 显著下降成了血压下降的原因 ；椎管内麻醉后体循 环阻力明显下降 ，中心静脉压降低而心输 出量却 能维持正常 ，这就意味这该麻醉方法过程中可能需 要输注更多的液体和给予血管收缩药物 。浅全麻 + 腰丛阻滞麻醉 中血压下降兼顾了上述的两种机制， 但由于所用的全麻药比单纯全麻组明显减少，而单 侧腰丛所阻滞的区域又比椎管内麻醉少，所以浅全 麻 +腰丛阻滞麻醉对心输出量 、血管阻力 、血压的 影响并没有比全麻或椎管内麻醉更大 。就肺血管压 力而言，全麻患者在苏醒期 p a p 升高，p p和肺动 脉楔压均高于椎管内麻醉和浅全麻+ 腰丛阻滞麻醉， 提示全麻患者心脏做功增加，这对原本有心肌供血 不足的患者显然会增加心脏病发作的风险 。此外， 本次研究中采用了s w a n g x z导管” ，所得到的一 l 、 血管监测指标较为全面 ，能反映各组围术期血流动 力学变化趋势 可以选择出老年髋部手术对血流动 力学影响轻微的麻醉方法 。 但该方法有一定创伤性， 有待于更好的方法连续监测血流动力学 。 一 35 第4 1卷 温 州 医 学 院 学 报 第 l期 总之，综合血流动力学的指标变化，我们认为 浅全麻+ 腰丛阻滞麻醉在老年髋部手术应用时心输 出量 、体循环阻力和肺循环压力均维持较稳定 。 参考 文献 【 2 】 3 】 【 4 【 5 】 6 7 go ga r t e n w th e i n f l ue n c e o f n e w a nt i t h r o mb o t i c d r u gs on r e g i o n a l a n e s t h e s i a j cu r r op i n an a e s t h e s i o l ， 2 0 0 6 ， 1 9 ( 5 ) ： 5 45 5 50 mu r r a y j m ， de r b ys h i r e s， s hi e l ds m olo we r l i mb bl o c ks j 1 an a e s t h e s i a ， 2 0 1 0 ， 6 5 ( s u p p l 1 ) ： 5 7 6 6 曹亲亲， 徐旭仲， 卢圆圆， 等在老年患者股骨粗隆骨折手术中 应用腰丛阻滞与硬膜外阻滞的效果比较l j 1 中华医学杂志， 2 0 0 8 ，8 8 ( 3 7 ) ： 2 6 1 4 - 2 6 1 7 郭献阳， 徐旭仲， 陈丽梅， 等 序贯法测定患者坐骨神经阻滞起 效时间限定的利多卡因半数有效量叭 中华医学杂志， 2 0 0 8 ， 8 8 f 9 1 ： 5 9 4 5 9 6 mi n v i l l e v， fo u r c a d e o， gr o u s s e t d， e t a 1 s pi n a l a n e s t he s i a u s i n g s i n g l e i n j e c t i o n s ma l l -d o s e b u p i v a c a i n e v e r s u s c o n - t i n u o u s c a t h e t e r i n j e c t i o n t e c h n i q u e s f o r s u r g i c a l r e p a i r o f h i p f r a c t u r e i n e l d e r l y p a t i e n t s j an e s t h an a l g ， 2 0 0 6 ， 1 0 2 ( 5 ) ： 1 5 5 9 1 5 6 3 po l l a r d j b card i a c a r r e s t d u r i ng s pi n a l a n e s t h e s i a ： c o mmo n me c h a n i s ms a n d s t r a t e g i e s f o r p r e v e n t i o n j an e s t h an a l g ， 2 0 0 1 ， 9 2 ( 1 ) ： 2 5 2 2 5 6 tr a n d，cl e me n t e a， fi n l a y s on rj a r e v i e w of a p p r o a c h e s a n d t e c h n i q u e s for l o we r e x t r e mi t y n e r v e b l o c k s j ca n j an a e s t h ， 2 0 0 7 ， 5 4 ( 1 1 ) ：9 2 2 9 3 4 8 】 李挺， 金勉， 徐旭仲， 等 腰丛一 坐骨神经阻滞用于老年患者下 肢手术 温州医学院学报， 2 0 0 5 ， 3 5 ( 5 ) ： 3 7 6 3 7 8 【 9 r i c h ma n j m， li u s s ， co u r p a s g， e t a 1 do e s c o n t i n u o u s p e r i p he r a l n e r ve bl o ck pr o vi de s up er i or p a i n c ont r ol t o o p i o i d s ?a me t a a n a l y s i s j an e s t h an a l g ， 2 0 0 6 ， 1 0 2 ( 1 ) ： 2 48 257 【 1 o 】 ha d z i c a， ka r a c a p e ， ho b e i k a p e t a 1 p e r i p h e r a l n e r v e b l o c ks r e s ul t i n s u pe r i or r e c ov e r y pr o f i l e c o mpa r e d wi t h g e n e r a l a n e s t h e s i a i n o u t p a t i e n t k n e e a r t h r o s c o p y j an e s t h an a l g ， 2 0 0 5 ， 1 0 0 ( 4 ) ： 9 7 6 9 8 1 1 1 】 t o u r a y s t ， d e le e u w ma， z u u r mo n d ww， e t a 1 p s o a s c o m p a r t m e n t bl oc k f or l o w e r e xt r e m i t y s u r g e r y：a m e t a a n a l y s i s j br j an a e s t h ， 2 0 0 8 ， 1 0 1 ( 6 ) ： 7 5 0 7 6 0 1 2 张大志， 黄薇，杨庆国 腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞用于人 股骨头置换一例 j l _ 临床麻醉学杂志， 2 0 0 7 ， 2 3 ( 8 ) ： 6 5 3 【 1 3 du a r t e l t , be r a l d o p s ， s a r a i v a r a e p i d u r a l l u mb a r b l o c k o r l u m b a r p l e x us b l o c k c ombi ne d w i t h ge ne r a l a ne s t h es i a： e ffi c a c y a n d h e mo d yn a mi c e f f e c t s on t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y 【 j re v b r a s an e s t e s