【医学课件大全】肝脏疾病的临床生物化学检查—肝功能检查 (72p)

FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 肝脏疾病的临床生物化学检查肝功能检 查 沈锡中 复旦大学附属中山医院 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 肝脏解剖脏面 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 1.1.代谢代谢 90 90蛋白、糖、脂、胆汁酸、胆红素蛋白、糖、脂、胆汁酸、胆红素 、激素灭活及部分金属、激素灭活及部分金属 2.2.生物转化生物转化 氧化、还原、水解、结合氧化、还原、水解、结合 3.3.分泌和排泄分泌和排泄（胆汁途径）（胆汁途径） 肝脏的基本功能 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 1.蛋白质代谢功能检测 2.胆红素代谢检查 3.胆汁酸 4.肝脏摄取排泄功能 5.肝纤维化标志 6.肝癌生化指标 7.肝性脑病的生化指标 8.肝脏疾病生化指标的选择和应用 肝脏疾病的生化检查 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 肝功能检查 目的 1、了解肝功能损害的有无及程度 2、观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型 3、了解肝胆疾病的发展及恢复情况 4、协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎 5、对药物和手术的耐受 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 评价肝功能的注意点 1、肝功能检查正常不能否认肝病的存在 2、某项肝功能只能反映该项肝功能的情况 3、肝功能障碍与病理形态学改变可不平行 4、缺乏特异性 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 一、蛋白质代谢 （一）总蛋白，白蛋白，球蛋白 正常值 STP 60-80 g/L 白蛋白（A) 40-55 g/L 球蛋白（G) 20-30g/L A/G=1.5-2.5:1 高蛋白血症:STP80, G35 低蛋白血症:STP35%+ 阻塞性50%+ FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 三、 胆汁酸(Bile Acid, BA)代谢功能检测 v胆汁的主要成分： 胆汁酸盐（Bile salts)：最多 胆红素 胆固醇 多种酶：脂肪、淀粉酶、磷酸酶 排泄物：药物、毒物、染料、重金属盐 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY BA的代谢和分类 l 初级BA ：肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆 汁酸，包括: 胆酸（CA） 鹅脱氧胆酸（CDCA) l 次级BA：初级BA 进入肠道后，经肠道菌群作 用下, 胆酸（CA） 脱氧胆酸（DCA) 鹅脱氧胆酸（CDCA) 石胆酸（LCA) FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 结合胆汁酸 及胆汁酸的肠肝循环 v 结合胆汁酸：胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸、牛 磺酸结合，称为结合胆汁酸 甘氨酸 甘氨胆酸，甘氨鹅脱氧胆酸 牛磺酸 结合 牛磺胆酸，牛磺鹅脱氧胆酸 v胆汁酸的肠肝循环 分泌排入 肝 结 合 胆 汁 酸 肠道 脱去甘氨酸、牛磺酸 游离胆汁酸 经门脉重吸收 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY BA的分类 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌 BA的生理功能 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 检测与临床意义 v健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁 酸，因此循环血液中胆汁酸含量很微 v 【正常参考值】 010 molL v 当肝细胞受损时，不能有效地回吸收胆 汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸不能有效 地排出，都可能使血液中胆汁酸增高。 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 1.BA增高的原因 肝细胞损害： 急性肝炎, 高达10-100倍，肝细胞损伤的敏感指标 慢性肝炎：对预后和疗效有重要意义 肝硬化：可早于胆红素的升高 胆道梗阻：结石、肿瘤 门脉分流： 生理性增高：进食后 2.胆固醇结石的重要原因:胆汁中BA、卵磷脂和 胆固醇比例失调 异常结果分析 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 四、 肝脏摄取、排泄功能检测 v影响因素 n肝细胞的功能 n胆道通畅程度 n肝血流情况 v常用方法： n靛氰绿 （ICG） n磺溴酞钠（原理基本同ICG) n药物（利多卡因） FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY v靛氰绿滞留率试验（ICGR） 暗绿色染料-肝-（原形）胆汁排出 v正常值 15min血内滞留率 0-10% v临床意义： 慢性肝炎 15-20% 肝硬化 35% 脂肪肝正常 胆道梗阻 靛氰绿滞留率试验 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 五、血清酶及同工酶的检测 l肝含酶丰富，占总蛋白量的2/3 l数百种，但常用的仅10余种 l反映肝细胞损伤：ALT、AST lVit K依赖性凝血酶， l排泄受阻时时升高： ALP， r-GT l肝纤维纤维化时时升高： MAO, PH l同工酶：相同催化活性，但分子结结构、理化性质质 及免疫学反映不同 存在于不同组织组织或同一细细胞的不同亚细亚细胞结结构内 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 采静脉血2ml，分离血清进行测定（防溶血） 存在于：肝、肾、心、肌肉，肝细胞ALT活性最高 是肝细胞受损最敏感的指标之一。 新生儿ALT水平可比成人高1倍，出生后3个月降至成人 水平。 【正常参考值】 速率法 040 U/L （37） 丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase；ALT） FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY ALT升高 v肝胆疾病：急性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，肝癌 ，脂肪肝，胆管炎、胆囊炎。ALT升高 胆-酶分离：重症肝炎，急性肝坏死，ALT升高达2000 5000UL，恶化时，黄疸不断加重而ALT急剧下降， 称为-大片肝细胞坏死，预后凶险 v 心血管疾病：心梗，心肌炎，充血性心衰伴肝肿 大患者 v 骨骼疾病：多发性肌炎，肌营养不良 v 药物：如氯丙嗪，异烟肼，奎宁，水杨酸制剂， 酒精，铅，汞，四氯化碳，有机磷和抗癌药物等可 引起肝细胞损伤，ALT增高。 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 在心脏活性第一位，肝为第二位。 线粒体AST（80%）和胞液AST（20%）2种同工酶, 催化的反应 ： 天门冬氨酸 -酮戊二酸 AST 草酰乙酸 谷氨酸 【参考值】 AST 2慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT轻度升高。 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 血清碱性磷酸酶 （Serum alkaline phosphatase；ALP） l主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，胆汁 排出不畅，ALP升高。 l此外，骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP。 l【参考值】 速率法 40150 U/L l【异常结果分析】 阻塞性黄疸，伴黄疸的急慢性肝炎，肝硬化， 肝坏死等。 原发性和继发性肝癌 骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等 儿童，妊娠中晚期 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY ALP同工酶 v6种，ALP1-ALP6 vALP2，3，4，5分别为肝、骨、胎盘、小肠 v正常人主要为ALP2，占90% v发育中儿童ALP3多，占60% v妊娠晚期ALP4多，占40-65% FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY -谷氨酰转移酶 (-glutamyl transferase ,- GT) 分布肝脏、肾、胰，有多种同工酶, 催化的反应: 谷胱甘肽 + AA -GT 谷氨酰AA + 半胱氨酰甘氨酸 【参考值】 1150U/L （M） 730 U/L （F） 【临床意义】 阻塞性黄疸时，-GT 与黄疸相关 急性、慢性肝损伤： 慢性肝癌时 -GT ，阳性率 95% 三种同工酶： -GT1（高分子量），-GT2（中分子量）肝癌， -GT3（低分子量) FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 四 肝纤维化相关标志物检测 v常用实验室检测 vA/G比值倒置; vTB,TBA增高 vALT升高 vAST/ALT1 (150ng/L为异常 vP-P增高的临床意义： v肝硬化： 肝纤维化早期； v肝脏炎症：急性肝炎，慢活肝，慢乙醇肝炎 v肝癌 v正常儿童 v慢迁肝，脂肪肝-正常 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY v基底膜的主要成分 v反映肝胶原的降解；肝纤维化时增高 7S氨基末端的四聚体 NC1羧基末端的二聚体 2 Collagen type IV FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 3-5： LN，FN, HA vLaminin, LN u早期指标之一 u肝炎，肝癌及其他癌症也可增高 vFibronectin，FN u早期明显增高，但其他疾病也可增高，早期诊断价值 未定 u晚期肝硬化明显降低 uFN 受体 vHyaluronic Acid， HA u细胞外基质的主要成分 u判定病情严重程度、鉴别有无肝硬化、预后。 u肝硬化晚期明显增高 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 五 肝癌的生化指标 vAFP 及AFP异质体体 vAFU（岩藻糖苷酶） vAP（异常凝血酶原） v5-核苷酸磷酸二酯酶（5-NPD) v其他酶及同工酶： ALP，-GT，APT， LDH5 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 甲胎蛋白-Fetoprotein， AFP v存在于胚胎早期血清，胚肝和卵黄囊，出生后消 失 v 正常值: 成人 400g/L， 持续 一个月以上，排除假阳性。60-70%阳性率 (2)妊娠：中期达高峰，多 400g/L (3)胚胎癌：如畸胎瘤，睾丸癌，卵巢癌 (4)非癌肝病：急慢性肝炎，肝炎后肝硬化等 特点:多在25-200g/L之间，AFP与ALT呈同步关系 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY AFP异质体 糖链结构的差异 两个亚型：亲和型AFP和非亲和型AFP 临床意义： 早期诊断 鉴别良恶性肝病 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 七 肝脏疾病生化指标的选择和应用 分类 v蛋白代谢 v糖代谢 v脂质代谢 v胆红素代谢 v胆汁酸 v肝酶学 v肝纤维化 v摄取排泄 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 选择 v肝功能 v出凝血全套 v血氨 v肝纤维化 vAFP FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 六、乙肝病毒标记物测定 指病毒本身或组成该病毒的某种成份及病毒抗体 HBsAg(+), 表示HBV感染 1、乙肝潜伏期，或恢复期 2、慢性肝炎，肝硬化，肝癌 3、慢性携带者 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY （二）抗-HBS 系HBV的中和抗体 曾感染过HBV，目前HBV已排除，有抗感染力 （三）HBcAg 检测复杂，通常不检测，复制活跃 （四）抗-HBc 非保护性抗体 反映肝细胞受到HBV侵害 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY （五）HBeAg(+) 与HBV复制率成正比， 血液中有大量HBV 1）是病人有传染性的指标 2）预测肝炎病情 （六）抗-HBe(+) 非保护性抗体 HBV生成减少，大部分被清除或抑制， 传染性降低 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY HBsAg 前S1，前S2抗原和抗体 l 前S1抗原： 可识别肝细胞表面特异的病毒受体 是非常重要的传染指标，比HBeAg敏感 前S1抗原转阴越早，前S1转阳越早，预后越好 l 前S2抗原和抗体 是HBV侵入肝细胞的主要结构成分 前S2抗原阳性：复制活跃，有传染性 前S2抗体阳性：急性期或恢复期，提示HBV被清除 ，预后良好 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY HBV的 YMDD 变异 l YMDD：酪-蛋-天-天（门冬）氨酸位点 是HBV逆转录酶的活性部分，属高度保守的序列 l 拉米夫定：作用于HBV的逆转录酶，通过与底物竞 争结合dNTP，以抑制HBV的逆转录和复制 l YMDD中M突变为异亮氨酸（I)或颉氨酸（V)时 ，能引起拉米夫定失效 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY （七）DNA多聚酶（DNAP） HBV-DNA 系HBV存在和复制的指标 1）血液传染性 2）为慢性肝炎自然病程加重的指标与ALT 同时 3）抗病毒疗效判定指标 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY 肝炎病毒标记 v病毒性肝炎有7型： A, B, C, D, E, G ,TTV(输血传播病毒肝炎） v甲型、戊型消化道传播，多为急性 v乙型，丙型血源传播，易慢性化 ，尤为丙型 v我国肝癌90%以上HBV阳性，HCV阳性10%左右 v丁型依赖于乙型而存在 v国内献血员TTV阳性率11-15%，无症状携带者多， 基因异源性高，PCR阳性率较高 FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY FUDAN UNIVERSITYFUDAN UNIVERSITY FUDAN UNIVERSI