肝硬化的诊断和治疗新进展课件

n 肝硬化的诊断和治疗新进展 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver 定 义 病 因 发病机理 病 理 临床表现 并 发 症 辅助检查 诊 断 鉴别诊断 治 疗 预 后 定 义 肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成 （组织学改变） 肝功能损害、门脉压增 高多种并发症 （临床表现） 慢性肝病, 城市中肝硬 化死亡率为 112/10万 一(多)种病因 n发病率(占内科总住院人数14.2%) n以男性多见，男:女约为3.68:1 n常在40岁左右发病，3548岁 病 因： 病毒性肝炎 乙型 丙型 丁型 重叠感染 目前已发现至少七种病毒 HBVHBV 肝细胞损伤机制(HBV为例) HBsAg: D20mm, 有抗原性，无感染性 HBcAg: D28mm，有抗原性，有感染性 靶抗原主要是HBsAg、HBcAg T 细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤 的主要因素 肝炎后肝硬化 病 因： 酒精中毒 摄入乙醇80g/d，10年以上 降低肝对毒物的抵抗力 乙醇在肝内进行氧化代谢乙醛 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纤维化 酒精性肝硬化 病 因 胆汁淤积 循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome 肝淤血缺氧 肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化 代谢紊乱 营养障碍 免疫紊乱 血色病（铁质沉着） 肝豆状核变性（铜沉积） 病 因： 自身免疫性肝炎 工业毒物（四氯化碳、 砷、汞）或药物（四环素 ）中毒性肝病 KF环 血吸虫病性肝纤维化 原因不明 隐源性肝硬化（ 其中部分原因可能 是非酒精性脂肪性 肝炎） 病 因 发 病 机 理：正常肝脏组织 肝脏的基本结构单位 肝小叶:是肝的基本结构 单位，呈多角棱柱体，长 约2nm，宽约1mm ,成人肝 约有50万100万个肝小叶 。小叶之间以少量结缔组 织分隔。肝小叶中央有一 条沿其长轴走行的中央静 脉，中央静脉周围是大致 呈放射状排列的肝细胞和 肝血窦。 发 病 机 理： 肝小叶结构模式图 1 2 3 肝腺泡 肝小叶 肝小叶组成: 肝实质细胞 肝间质细胞 肝纤维组织（正常肝内 的结缔组织仅占肝体积 的4左右，主要分布 在肝小叶之间。） 肝血窦、血管、胆管 肝小叶 发 病 机 理： 肝脏的血液供应来源 肝是唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血 流量1500ml/min，约是心输出量的20%-25%。 n门静脉:（占75，收集脾、肠系膜上V 、肠系 膜下血）是肝的功能血管，将从胃肠吸收的物 质输入肝内。 n肝动脉 : 肝动脉血富含氧，是肝的营养血管。 门静脉：在肝门处分 为左右两支，分别进 入肝左、右叶，继而 在肝小叶间反复分支 ，形成小叶间静脉。 小叶间静脉分出小支 ，称终末门微静脉， 行于相邻两个肝小叶 之间。终末门微静脉 的分支与血窦相连， 将门静脉血输入肝小 叶内。 发 病 机 理： 肝动脉的分支与门静 脉的分支伴行，依次 分为小叶间动脉和终 末肝微动脉，最后也 通入血窦。 发 病 机 理： n肝血窦内含有门静脉 和肝动脉的混合血液 。肝血窦的血液，从 小叶周边流向中央， 汇入中央静脉。若干 中央静脉汇合成小叶 下静脉。小叶下静脉 进而汇合成23支肝 静脉，出肝后入下腔 静脉。 发 病 机 理： 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 肝窦 脾静脉 下腔静脉 肝静脉 中央静脉 正常门静脉压力 130200mmH2O (1.272.35kPa) 1.位于两个毛细血管网之间 胃肠管淤血表现 ，门脉高 压性胃病、肠病 脾压力增高，脾脏增大 腹腔内小血管广泛淤血腹水 门静脉特点 2.与腔静脉系之间有四个交支 l胃底、食管下段交通支 l直肠下端、肛管交通支 l前腹壁交通支 l腹膜后交通支 侧支循环形成 门静脉特点 门静脉特点 3.无瓣膜，其压力通过流入血量和流出阻力形成 并维持。 4.肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分 支之间的许多动静脉交通支,在肝窦受压和阻塞 时即大量开放，压力高8-10倍的肝动脉血流直 接反注入压力低的门静脉小分支，使门静脉压力 更高。 发病机制 假小叶形成：产生于三种病理过程 肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分 布不规则 肝细胞再生，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网 状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无 细胞硬化” 由肝纤维化发展到肝硬变 发病机制 血管网减少和异常吻合支形成 n血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少 n纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻 合，使流经小叶内的血液减少 n血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成 门静脉压力升高 肝硬变时由于肝脏假小叶形成 假小叶内血液循环紊乱 门静脉血液回流受阻 门静脉压力升高 肝动脉、门静脉 假小叶 发病机制 门静脉压力升高导致 n肝细胞坏死、肝功能损害加重 原因是： 有效肝血流减少 肝细胞营养障碍 肝细胞坏死、有功能的肝细胞总数减少 发病机制 肝细胞变性坏死、再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成 再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 肝动脉 门脉高压形成 发 病 机 理 小 结 假小叶形成 小支关系失常 交通吻合支形成 肝纤维化的形成： 正常时肝的纤维组织形成和降 解保持平衡 胶原 (、 、型） 细胞外基质（如蛋白多糖 、纤维连接蛋白、透明质 酸 等） 肝星状细胞 Kupffer细胞 肝细胞 肝硬化时胶原、细胞外基质分泌增加 镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶 病理变化 早期：体积可正常/略大，重量，质地稍硬 后期：体积 重量 质硬，表面结节状(黄褐/黄绿) 外观：呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不 等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚 切面：被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节 周围有灰白色结缔组织间隔包绕 肝硬化组织学特点： n肝小叶结构消失或破坏假小叶形成。 n假小叶由几个不完整的肝小叶构成，内含0-3支 中央静脉 n假小叶由再生肝细胞结节构成，细胞排列和血窦 分布极不规则 n假小叶内部的肝细胞变性、坏死和再生 病 理 分 类 病 理 分 类 大结节性肝硬化 D: 1-3cm见于肝炎后 小结节性肝硬化 D: 3-5mm最常见 病 理 分 类 大小结节混合性 再生结节不明显 结缔组织增生明显 见于血吸虫病 临 床 表 现 n代 偿 期 症状轻、缺乏特异性 n失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状 肝脏触诊 两期分界不清 肝、脾轻度肿大 肝功能基本正常 乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛 临 床 表 现：代偿期 症 状： 体 征： 实验室检查： 临床表现：失代偿期 n全身症状 肝功能减退的临床表现 n消化道症状 消瘦乏力肝病面容恶心 呕吐 纳差 食欲不振 临床表现：失代偿期 n贫血、出血倾向 肝功能减退的临床表现： 凝血因子II,VII,IX,X减少 脾亢、毛细血管脆性增加 鼻出血 牙龈出血 皮肤紫癜 胃肠道紫癜 临床表现：失代偿期 n内分泌紊乱 肝功能减退的临床表现 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 皮肤色素沉着 临床表现：失代偿期 门脉高压症 n脾大：晚期可出现脾亢 WBC、 PLt 、红细胞计 数 n侧枝循环的建 立与开放 点击放大 临床表现：失代偿期 门脉高压症 n腹水：是肝硬化最突出的表现 腹水、脐疝形成 BUS：液性暗区 临床表现：失代偿期 腹水形成的机制：钠、水潴留。 门静脉压力增高(超过300mmH2O) 。 低蛋白血症(白蛋白低于30gL) 。 淋巴液生成过多（每日约711L，正常为l3L)。 继发性醛固酮增多。 抗利尿激素分泌增多。 有效血容量不足:致肾交感神经活动增强，前 列腺素、心房肽以及激肽释放酶激肽活性降低， 从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。 临床表现：失代偿期 肝触诊：肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维 化的程度有关。质地坚硬，边缘较薄。早期表面尚平 滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝 细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。 临床表现：失代偿期 临床表现 n小结节型起病隐匿，进展缓慢 n大结节型进展快，肝功能损害严 重，门脉高压相对轻 n血吸虫病性肝纤维化以门脉高压 为主，肝功能基本正常 由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样 并 发 症 上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生 表现：呕血、黑便,可致失血性休克、 肝性脑病，死亡率高 原因：食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer 消化道出血原因： 糜烂性胃炎 食管静脉曲张 球部溃疡 并 发 症 肝性脑病 为最严重的并发症,最常见的死亡原因 感染 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持 续不减（中性粒细胞250*10E9） 并 发 症 肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿（500ml）、无尿、低 尿钠、氮质血症（133umol/L）、稀释性低 钠血症 肝肺综合征 严重肝病 肺血管扩张 低氧血症 呼吸困难 三联征 低氧血症 并 发 症： 杵状指 缺氧发绀 并 发 症 原发性肝癌 电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病 门静脉血栓形成 10%-25%10%-25% 10%10% 血常规肝功能免疫功能腹水检查 代偿期 多正常多正常或轻 度异常 失代偿期 贫血 脾功能亢进 时白细胞 血小板 PT延长 ALT AST 胆固醇酯 A A/G倒置 TBIL DBIL I、III、IV型 胶原 细胞免疫 体液免疫 IgG 为著 非特异性自 身抗体（+） 肝炎病毒标 记（+） 漏出液 自发性腹膜炎 : 渗出或中间型 液体 结核性： 淋巴细胞为主 血性： 结核 癌变 实 验 室 检 查: 其 他 检 查: B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区 X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张 CT或MRI: 显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态 X线虫蚀样改变 X 线 检 查: C T 检 查 食管静脉曲张 内 镜 检 查 腹腔镜检查： 诊 断 根据： 包括： 1.乙肝、酗酒病史 2.肝功能减退，门V高压表现 4.B超或CT提示肝硬化以及内镜发现V曲张 3.肝功能异常，病检：假小叶形成 病因诊断 病理诊断 如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 （失代偿期） 病理生理诊断 并发症诊断 肝性脑病 上消化道出血 鉴 别 诊 断: 慢粒、淀粉样变性 2、 腹水的鉴别： 肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿 病 史 体 征 B 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 妇科病病史 鼓音区在腹部两 侧 巨大囊肿 囊肿液 1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 鉴 别 诊 断: 3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 PU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急 性肾衰鉴别 治 疗: 代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 原则及目的 缓解病情，延长代偿期 失代偿期：对症治疗， 改善肝功能， 抢救并发症 1、休息 2、饮食：高维生素、高热量、高蛋白、低盐 3、支持疗法：高渗葡萄糖液、维生素C、胰岛素 治 疗: 一般治疗 治 疗: （1）抗纤维化治疗 青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化 酶的竞争性 拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲 素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素 药物疗法 治 疗: 药物疗法 （2）抗病毒及纤维化治疗 乙肝后肝硬化(HBeAg+ DNA10E5拷贝/ml;阴性10E4拷贝/ml） 代 偿 期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素 失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦 丙肝后肝硬化 抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高 代 偿 期：干扰素加利巴韦林 失代偿期：苦参素、中药、肝移植 n黄疸 消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、中药 强力宁 一般不用激素治疗 n“保肝”药物 抗脂肪肝类药物 保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物 维生素类 促进代谢类药物 治 疗: 药物疗法 治 疗: 腹水的治疗 钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日 水： 1限制水、钠的摄入 1000ml/日显著低钠血症 500ml/日 2利尿剂： 安体舒通速尿 100mg/d40mg/d 最大剂量400mg/d160mg/d 及诱发并发症，体重下降0.5kg/天 原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾 ： ： 治 疗: 腹水的治疗 3放腹水+输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎 放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周 同时输注白蛋白 40g/次 4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜 血，白蛋白等 5腹水浓缩回输 6（1）腹腔颈静脉引流 单向阀门 硅管埋于皮下 上腔静脉 治 疗: 腹水的治疗 禁 忌： 感染性或癌性腹水 并发症： 发热、感染、电解质紊乱 （2）经颈静脉肝内门体分流术 能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出 血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病 治 疗: 顽固性腹水的治疗 大量放腹水加输注白蛋白 放液量： 12小时内放腹水4000-6000ml 同时输注白蛋白 40g/次 腹水浓缩回输术 经颈静脉肝内门体分流术TIPS 肝移植 治 疗: 门脉高压的手术治疗 目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方 法：分流术、断流术 ，脾切除术 禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症 1上消化道出血（HGB-80g/L） 治 疗：并发症的治疗 1）护理及监测 2）补充血容量（新鲜冰冻血浆），纠正休克 3）止血措施 ： a药物止血:垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑等 b气囊压