2009第二版甲型h1n1流感诊疗指南解读.ppt - 昆山市健康促进中心欢迎你 [课件]

甲型H1N1流感诊疗指南解 读（2009第二版） 昆山市第一人民医院 傅茂英 背景资料 2009年3月中旬起，墨西哥和美国相继发生 了由一种新的流感病毒（甲型H1N1流感病 毒）引起的流感疫情。开始命名为“人感染 猪流感” 2009年4月30日正式命名为“甲型H1N1流感” 6月11日，WHO宣布将流感大流行警告级别 提升为6级。 甲型流感目前已造成全球至少3205 人死亡 据新华社日内瓦9月11日电 (记者 刘国远) 世界卫 生组织11日说，目前甲型H1N1流感已造成全球 至少3205人死亡 不过仍无迹象显示甲型流感病毒因发生变异导致 毒性增强或致死率增高。 目前全球报告的甲型H1N1流感确诊病例总数超过 27.7万。 目前全球已发现了21例体内甲型流感病毒具有抗 药性的病例，但世卫组织认为这是零星现象，因 此继续建议使用抗病毒药物来治疗这种新型流感 。 内地31个省份累计报告甲型H1N1流 感确诊病例10221例 卫生部16日通报，9月14日15时至9月16日 15时，我国内地新增甲型H1N1流感确诊病 例1118例，其中8例为境外输入性病例， 1110例为境内感染病例。 截至9月16日，我国内地31个省区市累计报 告10221例甲型H1N1流感确诊病例，已治 愈6098例，没有因甲型H1N1流感所致的死 亡病例。 20世纪人类面临的主要流感类型 年 俗称与亚型来源影响 1918“西班牙流感 ”（与 猪流感病毒类似的 H1N1病毒） 可能来源于带有突变 H1N1病毒的猪或禽类 寄主 大流行，造成全球2000 4000万人死亡 起源：美国堪萨斯州/法国 大 流 行 1957 “亚洲流感”（ H2N2） 起源于亚洲的一只动 物同时感染了人H1N1 病毒与禽H2N2病毒株 重大流行 H1N1病毒消失 起源：中国贵州西部 1968“香港流感”（H3N2 ） 很可能起源于亚洲的 一只动物交叉感染了 人H2N2病毒株与禽 H3Nx 病毒株 重大流行 H2N2病毒消失 起源：中国香港 1977“俄罗斯流感”（ H1N1） 起源不明，但是病毒 与1957流行的病毒特 征完全相同，几乎在 中国和俄罗斯同时再 现 恶性流传，主要影响的 是50年代以后出生的人 群。从1977年H1N1病毒 与H3N2病毒一直共存 起源：中国辽宁 纽约时报照片 在秋冬季卷土重来？ 资料表明，1918-1919年H1N1流感曾在1918年3月出现高患病率、低 死亡率的小范围流行，并在北半球夏季来临前平息。911月，高致 死率的大流行席卷全球。 除传染源、传播途径和易感人群外，传染病还有一个最基本的“第 四特征”，即地域性和季节性。呼吸道传染病普遍有冬春重、夏秋轻 的规律。 本次流行的地区性不明显，这可能与频繁的全球交通有关；但春季 暴发这一现象符合呼吸道传染病一贯规律。 尽管尚不能断言本次暴发将重复历史，但若能在夏秋季数月内生产 出有效疫苗，并在易感人群中达到一定水平的接种，将对有效遏制冬 季可能出现的流行极为有利。 第二版诊疗方案 2009年7月10日，卫生部发布了第二版的诊 疗方案，同时5月8日第一版废除。 调整诊断标准 增加了高危病例及重症病例的诊断 增加了分类处理原则 注明了出院标准 病原学 甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科甲型流感病毒 属（Influenza virus A）。 典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有 囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白， 分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA ）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋 状对称,直径为10nm。 为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大 小不等的8个独立片段组成 病原学 甲型流感病毒对热敏感，通常5630分钟 、6020分钟丧灭活，冻干或-70可保存 数年 在pH值3.0以下或pH值10.0以上感染力很快 被破坏 紫外线敏感 一般的消毒药都有很好的杀灭作用 包括乙醇、甲醛、乙醚、氯仿、丙酮、氧化剂 、卤素化合物、重金属、去污剂等 流感病毒透射电镜图 80 120 nm 分节段单股负链RNA，正粘液病毒科 流感病毒基因重组 禽流感病毒人流感病毒 猪(或人细胞 ） 新型流感病毒 抗原漂流 Antigenic Drift RNA 血凝素 神经氨酸酶 抗体 唾液酸 Repeated influenza epidemics persist because the type A and type B viruses undergo constant and rapid antigenic drift. 抗原转变 Antigenic Shift Antigenic shift occurs as soon as a type A influenza virus with a completely novel hemagglutinin or neuraminidase formation moves into humans from other host species. 流行病学 传染源 甲型H1N1流感病人和无症状感染者为主要传染源。 传播途径 主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻 腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸 道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。 （三）易感人群 人群普遍易感。 临床表现和辅助检查 潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。 临床表现。 通常表现为流感样症状，包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、 流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐 和/ 或腹泻。约10%病例可不发热。 体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸 衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 患者原有的基础疾病亦可被诱发加重，呈现相应的临床表 现。 病情严重者可以导致死亡。 临床表现和辅助检查 外周血象：白细胞总数一般不高或降低。 血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例丙氨酸 氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高。 病原学检查： （1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real- time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口 腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型 H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。 （2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型 H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可 分离出该病毒。 临床表现和辅助检查 血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感 病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上 升高。 胸部影像学检查 合并肺炎时肺内可见片状影像。 标本采集方法咽拭子 用2根聚丙烯纤维头 的塑料杆拭子同时 擦拭双侧咽扁桃体 及咽后壁，将拭子 头浸入含3ml采样 液的螺口管中，尾 部弃去，旋紧管盖 。 错 误 正 确 诊 断 （一）疑似病例。 1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型 H1N1流感病例，并出现流感样临床表现的 。 2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（ 出现病毒的持续人间传播和基于社区水平 的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾 到过明确有甲型H1N1流感流行的社区，出 现流感样临床表现。 3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测 阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚 型。 密切接触者 密切接触者是指在未采取有效防护 情况下接触传染期甲型H1N1流感 病例的人群，具体包括：诊断、治 疗或护理、探视甲型H1N1流感病 例的人员；与病例共同生活、工作 的人员；接触过病例的呼吸道分泌 物、体液的人员。 诊 断 确诊病例。 出现流感样临床表现，同时有以下一种或 几种实验室检测结果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采 用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 2.分离到甲型H1N1流感病毒。 3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗 体水平呈4倍或4倍以上升高。 高危病例及重症病例 高危病例。 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率 较高的人群。包括： 1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 2.年龄65岁的老年人； 3.妊娠妇女； 4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系 统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神 经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功 能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下 )、19岁以下长期服用阿司匹林者； 5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。 高危病例及重症病例 重症病例。 当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为 重症病例： 1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。 2.合并感染中毒性休克。 3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。 临床分类处理原则 疑似病例：在通风条件良好的单人房间进 行隔离观察，不可多人同室。安排行甲型 H1N1流感病毒特异性检查。对其中的高危 病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑 制剂（如奥司他韦）治疗。 （二）确诊病例：在通风条件良好的房间 进行隔离治疗，可多人同室。对其中的高 危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶 抑制剂（如奥司他韦）治疗。 治 疗 一般治疗。 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退 热治疗。 （二）抗病毒治疗。 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型 H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（ 如奥司他韦）治疗。 对于需要使用奥司他韦治疗的病例，应尽可能在发病48小 时内用药（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成 人用量为75mg b.i.d.。 治 疗 其他治疗：主要是并发症治疗 中医药治疗 奥司他韦-不良反应 奥司他韦主要的不良反应 消化道的不适，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等 呼吸系统的不良反应，包括支气管炎、咳嗽等 中枢神经系统的不良反应，如眩晕、头痛、失眠、疲劳等。 2004年1月，FDA还发出对于奥司他韦的消费警讯： 声称由于1岁以内幼儿血脑屏障发育不完全，奥司他韦应用于幼儿可能造 成脑内药物浓度过高，形成潜在的安全问题。 2005年，日本媒体报道有青少年服用奥斯他韦后自杀并有精神异常反 应。此后日本先后报道数十例此类不良反应，此后世界各地媒体纷纷 转载报道，引起公众关注。 2005年11月，FDA就这一反应作出报告，认为没有证据证明奥斯他 韦可以导致精神异常，日本的不良反应病例系大众媒体报道后经心理 暗示作用引起的群体性臆症。 2007年3月21日，