小儿严重心律失常课件

儿童严重心律失常儿童严重心律失常 心律失常的原因心律失常的原因 心律失常心律失常 严重严重 可引起严重血流动力学障碍，短可引起严重血流动力学障碍，短 暂意识丧失或猝死等危急状态的暂意识丧失或猝死等危急状态的 心律失常心律失常 没有严格定义但广泛使用没有严格定义但广泛使用 恶性室性心律失常恶性室性心律失常 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室速 心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或/和室颤趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动 快速型快速型 心律失常心律失常 心率快慢 缓慢型缓慢型 心律失常心律失常 急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序 血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断 ，立即准备电转复 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 希氏束分叉以上的心 脏组织参与和由不同 机理引起的一组心动 过速 90 % 14 15 16 临床特征临床特征 1.1.突发突止突发突止 2.2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天持续时间长短不一，数秒，数小时，数天 3.3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕， 甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或 休克休克 u连续3个以上快速QRS，HR150250bpm（注意： 12h12h时使用心律平慎重时使用心律平慎重 2.2.烦躁和呕吐发生时间常常是烦躁和呕吐发生时间常常是PSVTPSVT开始发生的时间开始发生的时间 3.3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效 4.4.新生儿新生儿PSVTPSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵 急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序 q心脏正常、血流动力学稳定： 刺激迷走神经 腺苷 普罗帕酮 维拉帕米 地尔硫卓、异搏定 qq 伴明显低血压和严重心功能不全 p原则上首选直流电复律或食管心房调搏 p西地兰 -预激综合征伴有房颤史者禁用 p胺碘酮 q伴高血压、交感神经张力亢进 v首选-受体阻滞剂 v美多洛尔 v艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05- 0.2mg/kg/min维持量 治疗治疗 u手法：兴奋迷走神经 u面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部 浸于45冰水中67秒，屏气（婴幼儿） u颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏 u瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低 u刺激咽部：压舌板 uATP u强迷走神经激动剂，半衰期6s u0.1mg/kg（20min），其终止心动过速的 有效率约50%,重复2次至15mg/kg(30s)：低血压、少尿、晕厥、气促、胸痛 心律轻度不规则，第一、二心音分裂。如完全性房室分 离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波 。持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈 现规律而巨大的a波。 特征： 1.一系列快速、基本整齐的 QRS波群（频率150250次/ 分）QRS波群时间0.12s， 儿童0.10s 2.与QRS波群无关的P波、或 心室夺获或室性融合波，则 诊断明确 图中箭头所示为心室夺获 非持续性室速（短阵室速）非持续性室速（短阵室速） 非持续性室性心动过速（上图）和加速性室非持续性室性心动过速（上图）和加速性室 性节律（下图）性节律（下图） 单形性和多形性室性心动过速单形性和多形性室性心动过速 单形性室速房室分离现象单形性室速房室分离现象 （注意箭头所指的（注意箭头所指的P P波）波） 图示扩张型心肌病室性心动过速，ORS波宽大畸形 尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如索他洛尔、奎尼丁等 QTQT延长延长 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 所有尖端扭转型室速都是由R-on-T 室早触发，没有例外！ Yan, et al Circulation 2001; 103: 2851-2856Yan, et al Circulation 2001; 103: 2851-2856 R-on-T R-on-T R-on-TR-on-T QT延长 早起后除极 (EAD) + 跨壁离散度增大 (Tp-e间期延长） R-on-T 室性早搏 尖端扭转型室速 间歇依赖性T波 DOWS波：室早或室速发作前后T波终末段常可见到附 加波，钝园型，形态、幅度、大小有差异，时隐时现， 忽高忽低，或正或倒，称舒张期振荡波（Diastolic Oscillary Waves DOWS） DOWS不是u波，可能是心室肌后除极电位振荡在体表 心电图上的反映。若频繁出现，是危险信号，往往继以 TdP或室颤 型（药物性或间歇性依赖性LQTS）药物、低钾、低镁 或明显心动过缓基础，QT间期明显延长，并与明显长R-R间 期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后 除极有关 硫酸镁/氯化钾：激活细胞膜上ATP酶，使复极均匀化 异丙肾上腺素：缩短QT间期及提高心率，心室复极差异缩小 试用Ib类如利多卡因、苯妥英钠，禁用Ia、Ic和类 持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律 顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器 左侧星状神经节切除 型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS）：可自婴 儿时期甚或成年才发病，QT间期明显延长，有巨大T波（TU 融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延 迟后除极的触发活动有关 受体阻滞剂：首选药物，减慢心率，QT间期因此延长，但QTc 可能缩短 无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器 避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类 药物 心室扑动心室扑动 正弦波，波幅大而规则，频率150300次分钟(通常在200次分钟以上) 心室颤动心室颤动 心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。 临床表现临床表现 心脏丧失射血功能，循环中断 病人迅速出现阿-斯(Adams-Stokes)综合征 意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡 听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到 心室电风暴心室电风暴 24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需 要紧急治疗的症候群。发作性VT/VF、晕厥，药物疗效差 心脏严重疾病或医源性因素（医源性电风暴） 心脏电活动明显不稳定，危险度极高 u交感神经过度激活 uB-受体反应性增高 u希浦系统传导异常 心脏骤停三种心电图形式心脏骤停三种心电图形式 心室颤动 心室停搏 电机械分离 室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前 4 分钟内 ，约90为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键 心室停搏心室停搏 室性逸搏 心电心电- -机械分离机械分离 心电图可呈缓慢（2030次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但是 无心搏出量，即使采用心脏起博，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种 心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动 遗传性心律失常遗传性心律失常 多数为原发性离子通道病 u原发性长QT综合征 u原发性短QT综合征 uBrugada综合征 u儿茶酚胺敏感性多形性VT u特发性VT u家族性阵发性VF u家族性猝死综合征 预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。 如缺血，低血压、低血钾等 单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单 药大剂量治疗，以免增加不良反应（抗心律失常药均为致心律 失常药物） 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速） 抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发 性室性心动过速 治疗治疗 治疗治疗 恶性室性心律失常：单形性但HR230bpm、多形性、持续 性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖 端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作 无显著血流动力学障碍，首选药物复律 显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗 1 1 发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心 肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速 （VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤 2 2 VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注 射后再重复1次电除颤 3 3 VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持 K+4.0mmol/L，Mg2+2.0mg/dl，以防再发VF， 4 4 不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT 治疗： 胺碘酮或利多卡因； 同步单相波能量 1J/kg电复律 5 5 伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT， 应行同步电复律，首次单相波复律能量2J/kg，如 不成功，可增加复律能量4J/kg 6 6 尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾）， 或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻 滞剂） 胺碘酮胺碘酮 负荷量2.5-5mg/kg 有效后以5-15ug/kg.min静脉维持24小时 总量不超过1000mg 20082008胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗用于快速室性心律失常的急性期治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延 长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应 作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他 抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续 时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律 利多卡因利多卡因 1-2mg/kg iv st 必要时5-10min后重复 有效后以20-50ug/kg.min维持 1小时总量不超过300mg 硫酸镁硫酸镁 25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg) iv 10- 20min,慢,最大2g。 有效后以1-8mg/min持续静持 维持药物维持药物 莫雷西嗪 心律平 美西律 B-受体阻滞剂（非持续性） 苯妥因 预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血 ，低血压、低血钾等 单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单药大剂 量，以免增加不良反应（抗心律失常药均为致心律失常药物） 抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室性 心动过速 心室停博电除颤/复律无效（CPR、肾上腺素、起搏） 电机械分离（PEA）电除颤/复律、起搏无效（CPR、肾上腺素） 注意点注意点 窦性停搏窦性停搏 窦房结不能按时产生冲动 常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用 奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏 心电图表现心电图表现 短暂性窦性停搏 较长间歇窦性P波缺如，出现一个长窦性P-P间歇，其 与短窦性P-P间歇之间无整倍数关系 长间歇后常出现交界区性逸搏或室性逸搏 永久性窦性停搏 心电图上窦性P波永久消失，心脏节律可为房性逸搏心 律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等 特征： 在规律的窦性P-P中 ，突然有一长间歇无 P波(常2秒)，长的P -P与短的P-P不成倍 数 关系 严重的窦缓严重的窦缓( (心率心率40bpm40bpm），少见），少见 症状及处理症状及处理 窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可无 症状 但若等到心室异位起搏点缓慢起搏，或无异位起搏点替代 时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状，应立即予药物 、临时或永久起搏治疗 急诊心动过缓的处理急诊心动过缓的处理 心动过缓：心率60次/分 有异常临床表现 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧 心电监护（心律、血压、氧饱和度） 开放静脉 有心动过缓所致的低灌注症状或体征 （意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象） 准备经皮起搏；二型度或AV阻滞 考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，如 无效即起搏。 考虑肾上腺素（2-10g/min）和多巴胺（2- 10g/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用 如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程 寻找及治疗病因：低容量 、低氧 、心包填塞、酸中毒 、低（高）钾 、血栓（冠脉或肺）、低体温等 监护与观察 考虑经静脉起搏 治疗有关病因 会诊 灌注适当 灌注差 治疗治疗 病因治疗 药物治疗 阿托品 异丙肾/肾上腺素 糖皮质激素 起搏器 房室传导阻滞房室传导阻滞 病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、 先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱 临床表现临床表现 第一度房室阻滞：患者通常无症状 第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏 第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心 力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失， 甚至抽搐。可发生Adams-stokes综合征 uIo：PR间期延长，第一心音强度减弱 uIIoI型：第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。IIoII型 间歇性心搏脱漏，第一心音强度恒定 uIIIo：第一心音强度经常变化，第二心音可正常或反常 分裂。间或听到心房音及响亮第一心音(大炮音)。颈静 脉出现巨大a波 Io型每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过020s （儿童需要按年龄折算） IIoI型 P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始 型型 P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常 高度房室阻滞高度房室阻滞 房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生 特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间 关系(P-R间期不等) 3.房率快于室率(P-P间期R- R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起 搏点在房室交界区) 房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律） 一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综 合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过 速或过缓引起晕厥。 多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太 频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室 上性心动过速等 阿斯氏综合征阿斯氏综合征 心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙 肾上腺素。 完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦 房结引起，则应安装人工起搏器 心率快者电击复律，室上性或QRS宽大分不清为室性 或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性 室速外，可首选利多卡因 莫氏莫氏II II 传导型阻滞及其以上传导阻滞传导型阻滞及其以上传导阻滞 危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗 心脏临时起搏心脏临时起搏 u由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临 时起搏器，以及保护性治疗 u儿童急诊临时经静脉起搏指征：1）心脏停搏、2）症状心动过缓(窦缓伴 低血压、型伴低血压，对阿托品无反应)、3）双束支阻滞(BBB 或RBBB伴LAHB/LPHB)、4）型、5）新出现或年龄不确定双束支 阻滞伴阻滞、6）或伴血流动力学改变或休息时晕厥、7 ）继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于45次，RR 间期大于2秒，药物治疗无效、8）预防性或保护性起搏 经静脉心内膜起搏经静脉心内膜起搏 BB超超/DSA/DSA导引下，漂浮导管至右心室导引下，漂浮导管至右心室 儿童：感知电压儿童：感知电压2-5mV2-5mV，电流，电流3-5mA,HR 80-120bpm3-5mA,HR 80-120bpm 经（皮）胸壁临时起搏经（皮）胸壁临时起搏 初始起搏频率和起搏电流，自初始起搏频率和起搏电流，自50 mA50 mA开始调节，起搏方开始调节，起搏方 式为式为VVIVVI，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心 脏收缩脏收缩 最大起搏电流至最大起搏电流至200 mA200 mA 恶性心律失常急诊处理程序和原则恶性心律失常急诊处理程序和原则 情况稳定：四种