心肺脑复苏课件1

国际心肺脑复苏指南 -精要 . 主要内容 了解心肺脑复苏的发展简史及研究现状。 熟悉心跳骤停的原因及心电图类型。 掌握心跳骤停的诊断识别方法。 掌握基础生命支持（BLS）、进一步心脏生命支 持（ALS）原理和方法。 掌握复苏后处理，尤其轻度治疗性低温的实施方 法。 了解急性全脑缺血的病理生理、脑死亡的概念及 脑复苏的结局。 CPR历史 1936年-动物模型的建立（Negovsky） 1956年-电除颤（Zoll抢救一例室颤患者） 1958年-口对口人工呼吸（美国Peter Safar发明） 1960年-胸外心脏按压（Kouwenhoven发明） 1962年 出现了胸外按压联合人工呼吸的方法 1966年 AHA编写了第1个CPR指南 2000年 第1部国际CPR及ECC指南 2005年 修订CPR&ECC指南 2010年10月18美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。 2015年10月15日（AHA）公布2015年国际心肺复苏指南 概念 心肺复苏 cardiac pulmonary resuscitation（ CPR） 是指针对心跳呼吸骤停采 取的抢救措施 心肺脑复苏 cardiac pulmonary cerebral resuscitation(CPCR) 在心肺复苏的同时旨在强 调脑保护和脑复苏以及心 跳呼吸恢复后促进脑功能 恢复的一系列措施。 概念 心脏骤停心脏骤停 （cardiac arcardiac arrestrest） 区区 别别 是指心脏射血 功能（搏动） 突然终止，导 致全身血液循 环处于停止状 态。 心脏停搏心脏停搏 ( ( a asystolesystole ) ) 心脏猝死 （sudden cardiac death） 任何患慢性病 者在死亡时的 必然结果，心 跳都会停止， 这就称为“心 脏停搏”、而 非“骤停”， 有本质的不同 。 是指由于心脏原因 引起、以急性症状 开始一小时内、骤 然丧失意识为前提 的、无法预料的自 然死亡。 循证 大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。 CPCR的主要内容 心脏按压(C，compression) 气道(A，airway) 呼吸（B，breathing） 除颤（DF，defibrillation） 药物（D，drug) 初期生命支持 （BLS) . CPCR的主要内容 心搏 骤停 后综 合征 呼吸支持 循环稳定 亚低温等 进一步生命支 持（ALS) . 9 CA常见原因 CA的诊断 意识 面色 呼吸 瞳孔 看 心音 呼吸音 听 大动脉 摸 心电图 确诊 CA的诊断 u室颤（VF）/无脉性室速(pulseless VT) 也称无脉性室性心律失常 占CA的60%以上，较易复苏成功，预后更好 12 CA的诊断 u无脉性电活动（Pulseless Electrical Activity, PEA） 仅有心电活动记录，但无法触及脉搏、测及血 压。 CA的诊断 u心室停顿或心室静止（Asystole） 无电活动的平直线，仅有房型P波。 心肺复苏的目的 人工建立血液循环 尽可能避免因长时间机体器官组织缺血 避免或减轻心、脑等重要器官的损伤 基础生命支持（BLS）-C 基础生命支持（BLS）-C 胸部按压： u部位： 胸骨下1/3交界处 或双乳头与前正中线交界 处。 u定位：用手指触到靠近施 救者一侧的胸廓肋缘，手 指向中线滑动到剑突部位 ，取剑突上两横指，另一 手掌跟置于两横指上方， 置胸骨正中，另一只手叠 加之上，手指锁住，交叉 抬起。 BLS 人员进行高质量心肺复苏的要点总结 基础生命支持（BLS）-C u压下与松开的时间基本相等 。 u按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）。 u婴儿及青春期前儿童进行双人CPR时，可采用15：2的按 压-通气比。 u新生儿CPR时，3：1按压-通气比。 按压分数（CCF）越高越好，目标不小于60%。 基础生命支持（BLS）-C l孕期心脏骤停心肺复苏的更改治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务 是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。 l2015指南删掉了侧倾的建议，并加强了侧边子宫移位的建议：当 宫底高度超过肚脐水平时应徒手将子宫向左侧移位。 Excellent CPR is the foundation for successful resuscitation from cardiac arrest. The measure for excellent CPR is: push hard push fast allow full chest recoil minimize interruptions. 基础生命支持（BLS）-C Marc D. Berg, MD,et Pediatr Clin N Am 55 (2008) 861872 按压要快 按压要努力 胸部要回弹 尽可能减少胸外按压的中断 21 基础生命支持（BLS）-A 最常用的徒手开放气道方法 ： 一手掌压前额，另只手中 示食指向上向前抬高 下颌，两手合力头后仰 头后仰程度为：下颌、耳 廓的联线与地面垂直 抬颏时，防止用力过大压 迫气道。 压头抬颌法 基础生命支持（BLS）-B l适量通气 有氧球囊挤压1/3 无氧球囊挤压1/2 挤压时间1秒 有心跳时： 1012次/分钟 （间隔56秒钟） 球囊面罩通气 基础生命支持（BLS）-DF 除颤时机 室颤无脉性室速 能量 仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR ，连续做5组，约2分钟， 2分钟后再 次判断心律 基础生命支持（BLS）-DF 关于先除颤，还是先胸外按压的问题，2015年指南新指 南建议，当可以立即取得体外自动除颤器(AED)时，应尽 快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺 复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。 当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有 研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺 素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。 基础生命支持（BLS）-DF 基础生命支持（BLS）-DF 时间每过一分钟，转复成功率将降低10% ！ 基础生命支持（BLS）-DF 默认电 极:前-侧 位 不要延 迟除颤 避开植 入装置 锁骨下 胸骨右缘 乳头下 中心点在 腋中线 基础生命支持（BLS）-DF 成人120-200J 单相360J 儿童2-4J/kg(2J/kg), 或首剂2J/kg,后续至少4J/kg ，但60mmHg 患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 散大的瞳孔再度缩小 有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸 BLS成功的标志-自助循环恢复（ROSC） ROSC后，转入第二阶段ALS。 心搏骤停后综合征 由于突然心脏停搏造成长时间的完全的全身性缺血，经过 心肺复苏恢复了自主循环，随后出现的一种病理生理状 态。 若心脏骤停后迅速恢复自主循环，心脏骤停后综合症就不 会发生！ 曾用名称：心肺复苏后综合征，复苏后疾病 Neumar RW. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. Circulation 2008 进一步生命支持（ALS) 转运至有条件的ICU系统治疗 调整适当FiO2使氧饱和度维持在94%至100%之间 治疗性低温（32-34） STEMI或高度怀疑AMI行急诊冠脉再通 MODS的综合治疗（优化心肺功能和脏器灌注） 42 进一步生命支持（ALS) 心搏骤停后脑损伤 心搏骤停后心功能障碍 系统性缺血/再灌注反应 诱发因素继续加重损害 主要病理 生理改变 44 进一步生命支持（ALS) 心跳停止时间短暂的患者，若自主呼吸功能完善，不需要 进行气管插管和机械通气，但短时间内应继续经面罩或鼻 导管给氧。 对复跳后存在任何程度脑功能障碍的患者，均应进行气管 插管，以保障气道通畅及便于机械通气。 已插管者应予保留，并检查导管位置是否正确。 完全无自主呼吸或自主呼吸恢复不完善者应该实施机械通 气。 呼吸支持 进一步生命支持（ALS) 45 uPetCO2 3540 mm Hg or PaCO2 40 - 45 mm Hg uTV 68 mL/kg uSpo294% (最小 FiO2) u10 次 /min 或1012次/min 床头抬高 30 脑水肿/误吸；呼吸机相关肺炎 机械 通气 氧疗 进一步生命支持（ALS) l保持气道通畅 l防止过度通气（导致脑血管收缩，减少脑血流；增加气道 压，增加内源性PEEP，导致脑静脉压和颅内压增高，降 低脑血流）使二氧化碳分压保持正常水平。 l急性肺损伤的处理 控制呼吸紊乱镇痛镇静肌松等 用好PEEP 有效抗炎 减轻水肿 呼吸支持 进一步生命支持（ALS) 12导联ECG 血流动力学监测 CTnI(肌钙蛋白I) 抗心律失常 多巴酚丁胺510 g/kg/min 主动脉内气囊反搏 去除可逆病因,如：冠脉综合征(ACS) 维持循环稳定 进一步生命支持（ALS) 2015年指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者 ，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑 似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者 ，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血 管造影。 进一步生命支持（ALS) 患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院 不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而 不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。 如果STMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可 以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内， 最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影 ，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。 进一步生命支持（ALS) 输液 uMAP65 mm Hg or SBP 90 mm Hg。 u最初2小时平均动脉压大于100 mm Hg ，更有利于脑复 苏。 u4 NS 1-2L. IV. u多巴胺 5-10g/kg /min u去甲肾上腺素 0.10.5 g/kg/ min u肾上腺素 0.10.5 g/kg /min(7-35g/min) u治疗心律失常 维持循环稳定 进一步生命支持（ALS) 2010（新）： 心房纤颤电复律治疗建议双相波首剂量 120 至 200 J； 单相波首剂量 200J。 成人心房扑动和其他室上性心律失常单相波或双相波一般 采用 50 J 至 100 J 的首剂量。 如首次电复律失败，操作者应逐渐提高剂量。 室上性快速心律失常 进一步生命支持（ALS) 2010（新）： 首剂量为 100 J 的单相波或双相波电复律（同步）对成 人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如对第一次电 击没有反应，应逐步增加剂量。 同步电复律不得用于治疗心室颤动、无脉性室性心动过速 或多形性心动过速，因为装置若无法检测到 QRS 波就无 法给予电击。这类心率需要给予高能量的非同步电击。 室性心动过速 进一步生命支持（ALS) 乳酸2 尿量 1mL/kg/h K 3.5 mEq/L 严格控制血糖血糖控制在 810mmol/L水平 慎用低渗液 代谢平衡 进一步生命支持（ALS) 早期短暂脑血流停止（无血流状态） 心肺复苏时低血流或微量血流状态 自主循环恢复后的复苏后综合征，即心肺复苏后，脑再灌 注有时并不能使脑功能得到恢复，相反，缺血后再灌注所 导致的一系列病理生理改变会在脑缺血缺氧性损害的基础 上进一步导致全脑的损害。 心肺复苏后的脑血流及病理特点 . 进一步生命支持（ALS) u恢复中枢神经功能 u恢复病人智能 u恢复生活和工作能力 脑复苏目地 进一步生命支持（ALS) 56 瞳孔对光反射, 咳嗽 自主呼吸 监测 脑电图, 体感诱发电位, CT 37.7 治疗 镇静 轻度低温 体检 神经功 能监护 进一步生命支持（ALS) u有效降低组织细胞耗氧量，降低代谢率。 u体温每降低1度，氧耗下降6.7%, 颅内压下降5.5 。当体温降至32 时,脑代谢降低50 %左右 亚低温治疗 58 进一步生命支持（ALS) 降低脑代谢，降低氧需、氧耗。 保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压。 抑制脑内谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等兴奋性神经递质的 释放及其对神经元受体介导的兴奋性作用。 抑制再灌注氧自由基介导的脂质过氧化反应及损伤。 减少脑损伤后脑组织一氧化氮含量，从而发挥对脑神经元 的保护作用。 缓解钙离子等异常转移，抑制细胞内Ca2+ 超载，减少神 经细胞凋亡。 亚低温 进一步生命支持（ALS) 目前唯一被动物实验和严格临床对照研究证实的能改善存 活率和神经系统功能的干预措施。 诱导后维持体温在32-36 至少维持24小时。 复苏后尽快或复苏中 降温过程中控制寒颤 缓慢复温，0.250.5/Hr 目前的指南推荐在自主循环恢复后启动低温治疗越早越 好。 亚低温 进一步生命支持（ALS) 关于亚低温治疗的更改2015指南建议，所有在心脏骤停 后恢复自主循环（Return of Spontaneous Circulation ，ROSC ROSC）仍然昏迷的成年患者都应采用目标温度 管理（Targeted Te