急腹症临床诊断思维及程序课件

Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen 急性腹痛诊治过程中面临的困惑： 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾 病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 何谓急腹症？ 急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患”外科学 第6版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编 腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血 -纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层） -纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、 牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。 腹部病变产生的三类腹痛 内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。 躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感 觉或痛觉过敏带（Heads zones）， 定 位较准确。 C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（感应、反 射、牵涉性）痛 -纤维 内脏痛与躯体痛差别 内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。 躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。 急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性 腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变 遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解 释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析 腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感 腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（ 炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系） 腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻； 缺血；穿孔 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确， 痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不 动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛 者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠 系膜缺血、消化道穿孔）。 腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示） 胚胎原始肠管胚胎原始肠管成人结构成人结构脊髓节段脊髓节段腹痛定位腹痛定位 前肠前肠远端食管、胃远端食管、胃 十二指肠、肝十二指肠、肝 胆、胰胆、胰 T T5 5 、T T 6 6 T T 8 8 、 T T9 9 上腹部、剑突上腹部、剑突 与脐孔之间与脐孔之间 中肠中肠小肠、阑尾、小肠、阑尾、 右半结肠右半结肠 T T8 8 、T T11 11 L L1 1 脐周脐周 后肠后肠左半结肠、乙左半结肠、乙 状结肠、直肠状结肠、直肠 T T 1111 L L 1 1 小腹部，脐孔小腹部，脐孔 与耻骨之间与耻骨之间 内脏器官内脏器官感应感应( (牵涉、放射痛牵涉、放射痛) ) 胃、十二指肠胃、十二指肠 背部背部 胆囊胆囊 肩胛间区、右肩、右肩胛下角肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺胰腺 背部背部 子宫、附件子宫、附件 腹股沟、大腿内侧腹股沟、大腿内侧 膀胱膀胱 腹股沟腹股沟 输尿管、肾盂输尿管、肾盂 腹股沟、阴唇、阴囊腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸睾丸 脐部脐部 心脏心脏肩肩+ +臂、颈、颌、上腹、左耳下臂、颈、颌、上腹、左耳下 体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血） 腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。 视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、 外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 听诊 脐右 1分钟/5分钟 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太 多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史 ； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。 外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身 中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征 临床表现临床表现外科外科内科内科 起病起病急骤急骤不定不定 先驱症状先驱症状一般无一般无有有 腹痛腹痛由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、 由局限到弥漫由局限到弥漫 由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、 含糊而固定含糊而固定 全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现 腹膜腹膜 刺激刺激 征征 压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变持续、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失 其他部位体征其他部位体征无无常有常有 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症，或内科急性腹痛？ 与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者 肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射 到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、 呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道 症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心 率、心电图变化。 过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch） 型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。 风湿性腹痛 白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠 炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。 急性溶血、白血病 腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。 糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛 、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现 阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹 膜炎、阑尾炎、肠梗阻。 铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周 、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持 续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛 处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅 作业或接触（含铅汽油）。 妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 内出血： 宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症 急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、 压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁 育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹 压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。 卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。 异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。 肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌 紧张；排尿异常、血尿。腹平片。 炎症性 穿孔性 梗阻性 内脏破裂 缺血性 炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质 脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显 穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体 梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、 黄体 ） 腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克 缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉 ），梗死（肾、脾） 腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现 依腹痛和阳性体征部位定位（见表3） 依腹痛的特征定位 如梗阻性病变： 梗阻性痛+肠鸣音亢进 梗阻性痛+黄疸 梗阻性痛+血尿 疼痛部位疼痛部位 腹内病变腹内病变 腹外疾病腹外疾病 上上 腹腹 痛痛 中中 胃部疾病胃部疾病( (穿孔、炎症、痉挛）、十穿孔、炎症、痉挛）、十 二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎心梗、心包炎 右右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破 裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻 右肺炎、右肾结石、右右肺炎、右肾结石、右 肾盂肾炎肾盂肾炎 左左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左左肺炎、左胸膜炎、左 肾结石、左肾盂肾炎肾结石、左肾盂肾炎 下下 腹腹 痛痛 脐周脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结 炎、腹主动脉瘤、阑尾炎炎、腹主动脉瘤、阑尾炎( (早早) ) 右下右下 腹腹 阑尾炎、阑尾炎、CrohnCrohn病、右斜疝嵌顿、右病、右斜疝嵌顿、右 附件炎、黄体破裂、宫外孕附件炎、黄体破裂、宫外孕 左下左下 腹腹 乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附 件炎、黄体破裂、宫外孕件炎、黄体破裂、宫外孕 弥漫或不弥漫或不 固定固定 原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大 网膜扭转网膜扭转 铅中毒、血卟啉病、腹型铅中毒、血卟啉病、腹型 紫癜、癫痫、糖尿病酮症紫癜、癫痫、糖尿病酮症 对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、 肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发 ？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学 ）及临床各专业知识； 常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。 急诊稀钡灌肠造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA： 病史 体检 辅助检查 急腹症 定 性 定 位 定 因 内科急性腹痛 腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛 临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要 求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提 高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。 急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合 理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。 寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过 程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程 中实际上已对该病进行了相应处理。 病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基 本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一 步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈 发清晰。 “走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。 对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个 原则。包括二方面内容： 用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“ 头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防 “只见树木、不见森林”，造成误诊。 对急性腹痛时出现的征候群综合