肿瘤科疾病护理常规课件

肿瘤科疾病护理常规 漯河市中心医院 孙艺婷 高热护理常规 【评估】 1、病情评估 （1） 体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化 。 （2） 发热特点与热型。 （3） 临床表现与伴随症状。 （4） 出入液量平衡及营养状况。 2.心理状况 3.自理能力 【护理要点】 1、 按上述评估中所列 各项观察病情变化。 2、 卧床休息， 意识异常者应加用床档以确保安全。 3 、 保持室内空气新鲜及适宜的温、湿 度，并注意为病人保暖。 4、 给予生 活上的帮助。 5、 做好口腔护理，保 持皮肤清洁，及时更换内衣及被单。 6 、 测量体温、脉搏、呼吸、每4小时1 次，体温突然升高或降低时应随时测量 。根据病情测量血压及观察意识状态并 做好记录。 7.体温在39度以上时首选物理降温， 其次选用药物降温。（药物降温通过 退热药抑制体温调节中枢，减少产热 ，增加散热）30分钟后再次测量体温 ，并记录在体温单上。 8、 体温骤降 并伴有大汗时，应及时补充水分，注 意血压变化。 9、 针对临床表现及伴 随症状给予相应护理或按医嘱处理。 10、按医嘱给予易消化的流质或半流 质饮食，鼓励多饮水，需要时应记录 出入量。 健康指导 11、按医嘱执行原发病和降温治疗并 观察降温效果。 12、做好心理护理， 帮助病人克服急躁与不安情绪，安心 接受治疗。 1、 向病人讲解发生高热的病因、危险 性初步处理及预防方法。 2、 说明正 常体温的范围，指导测量体温的正确 方法。3、 为家属提供病人高热时的家 庭护理指导。 疼痛护理 【评估】 1、病情评估 （1）疼痛时的生命体征变化、体位、临床 表现及伴随症状。 （2）疼痛的原因、部位、性质及程度。 （3）疼痛的起始时间、持续时间及停止时 间。 （4）疼痛发作的规律性、痛点有无转移和 放射。 （5）疼痛缓解的方式。 疼痛评估 2、心理状况。 3、自理能力。 护理要点 1、 适当变换体位，以缓解疼痛。 2、 根据病情做好所需的基础护理。 3、 病人感到疼痛时应尽早实施去除或缓 解疼痛的措施，如按医嘱给予止痛治 疗、按摩体表某一部位或相关穴位等 。 4、 如出现突发性剧痛，应密切观 察，及时向医生报告并协助处理。 5、 创造安静舒适的环境，以增强药物的 镇痛作用。 6、 针对临床表现及伴随症状给予相应 护理或按医嘱处理。 7、 及时评价和 记录各项止痛措施的效果。 8、 观察 止痛药物的副作用，尤其应注意长期 应用止痛药后副作用的发生。 9、 按 医嘱给予适当的饮食. 10、 做好心理护理 （1）稳定病人情 绪，分散其对疼痛的注意力，消除紧 张、恐惧心理。 （2）告诉病人疼痛的原因和自我克制 疼痛的方法，增强战胜疼痛的信心。 （3）对心因性疼痛者，可采用言语诱 导、安慰强化等措施，诱导其在治疗后 产生疼痛消失感。 【健康指导】 1、向病人及家属介绍原 发疾病引起疼痛的原因和相关知识。 2 、帮助病人选择有效的自我缓解疼痛的 方法，训练控制疼痛的能力。 3、帮助病人掌握解除 对疼痛的思想顾虑及应 对消极情绪的正确方法 。 4、告诉病人在发生突 发性剧痛时，应避免活 动并及时向医护人员反 映。 5、向病人及家属介绍 常用止痛药的副作用， 避免滥用止痛药。 呼吸困难护理 【评估】 1、病情评估 （1） 呼吸频率、节律 、深浅度的改变。 （2） 体温、脉搏、血 压及神志变化。 （3） 呼吸困难的类型 及临床表现。 （4） 呼吸困难的伴随 症状。 2、心理状况。 3、自理能力。 护理要点 1、 取半坐位或端坐位。意识异常者应 加用床档以确保安全。 2、 根据病情 做好所需的基础护理。 3、 按时测量 呼吸、脉搏、体温和血压。4. 根据不 同病因和缺氧程度，按医嘱给予适当 的吸氧方式和不同浓度的氧吸入. 5、 保持呼吸道通畅，包括及时清除呼吸 道分泌物、按时为病人叩背、帮助做 有效咳嗽、咳痰等措施。 6、 鼓励多饮水，防止痰液粘稠不易咳 出而加重呼吸困难。 7、 针对临床表现 及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理 。 8、按医嘱给予白蛋白、高热量、低 脂肪、易消化、富含维生素的饮食，应 缓慢进食以防止食物误吸。 9、按医嘱 及时留送血气监测的标本。 10、针对病 人紧张、焦虑、恐惧心理给予耐心解释 与安慰，使之有安全感，消除不良情绪 ，保持安静，以减少体内氧的消耗减轻 呼吸困难。 健康指导 1、向病人讲解引起呼吸困难的相关疾 病基础知识，使之掌握自身疾病的预 防与保健知识。 2、指导病人做腹式 呼吸锻炼，逐渐增强呼吸功能。 意识障碍护理 【评估】 1、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。 2、意识障碍的程度。 3、瞳孔大小及对光反射的改变。 4、言语反应、肢体随意运动、对疼痛 刺激的反应、吞咽反射、角膜反射等 临床表现。 护理要点 1、按上述评估中所列各项观察病情变 化。 2、取侧卧位，对躁动不安者须加 用床档，必要时应用约束带适当限制肢 体活动，以防坠床。 3、做好基础护理 ，包括口腔、头发、皮肤的护理及保持 床单整洁。 4、按时测量体温、脉搏、 呼吸和血压。 5、对昏迷者可应用格拉 斯哥昏迷计分方法，即根据病人睁眼、 言语、运动等三方面对刺激的不同反应 给予打分，计分范围为315分，当格 拉斯哥指数迅速下降时应及时向医生报 告。 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识 清楚分为15分， 12-14为轻度意识障碍；9-11 为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低 则意识障碍越重 。 格拉斯哥评分法 睁眼反应语言反应肢体运动 6、随时吸除口腔和气管内的分泌物，舌 后坠者应及时用舌钳牵出，以保持呼吸 道通畅。 7、预防并发症，如肺炎、口 腔炎、角膜损伤、泌尿道感染及褥疮。8 、防止损伤，如热水袋烫伤、舌咬伤及 异物误入气管内。意识障碍病人应禁用 热水袋。 9、加强排尿与排便护理，如 尿潴留者可按医嘱采用间歇导尿或留置 尿管并行膀胱冲洗；3天未排便者，按医 嘱给予处理，对于排尿及排便失禁者须 保持会阴部及床单的清洁与干燥。 10、长期昏迷者应定时做肢体被动活 动，保持肢体良好位，以预防肢体肌 肉萎缩、关节僵直和足下垂。 11、根据病人意识障碍的不同程度进 行相应的意识恢复训练。 12、不能进 食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆 、要素饮食等高营养食物，以给予足 够的营养支持。 13、根据病情需要填 写护理记录单，记录出入量、生命体 征、病情变化、临时治疗与护理措施 ，并按时作出总结。 健康指导 1、指导家属和探方者可经常呼唤病人 的名字，病情允许时也可给予收听适 当的音乐，利用言语和音乐的声刺激 作用促进病人苏醒。 2、指导家属协 助病人进行言语及肢体运动功能的康 复训练。 恶心与呕吐护理 【评估】 1、病情评估 （1）生命体征。 （2）呕吐发生的时间与次数。 （3）呕吐物的性状、气味、颜色及量 。 （4）呕吐时的临床表现及伴随症状 。 2、心理状况。 3、自理能力。 护理要点 1、按上述评估中所列各项观察病情变 化。 2、病人取半卧位或坐位，饭后2 小时内避免平卧位。 3、平卧位病人呕 吐时应头偏向一侧，以防呕吐物吸入 气管内。4、保持病室环境清洁、空气 清新。 5、加强口腔护理、保持口腔清 洁。 6、对体弱与卧床者应做好所需 的基础护理。 7、指导病人进行缓慢 的深呼吸，并做吞咽动作，以抑制呕 吐反射。 8、注意观察病人有无水与电解质失衡 的临床表现。 9、针对临床表现及伴 随症状给予相应护理或按医嘱处理。 10、病人剧烈呕吐时，应暂停饮食及 口服药物，待呕吐减轻后，可按医嘱 给予流质或半流质饮食，宜少量多餐 ，并鼓励多饮水。 11、必要时记录出 入量。 12、按医嘱给予止吐药物及其 他相应治疗，注意观察疗效。 13、鼓 励病人保持情绪稳定，积极配合治疗 。 健康指导 1、向病人讲解引起恶心与呕吐的原因 及预防的方法。 2、养成定时、定量等 良好的饮食习惯。 3、要有充足睡眠、 避免精神紧张和劳累。 腹泻护理 【评估】 1、病情评估 （1） 生命体征。 （2） 大便次数、形状、性质、颜色、 气味和量。 （3） 临床表现与伴随症状。 2、心理状况。 3、自理能力。 护理要点 1、 按上述评估中所列各项观察病情变 化。 2、 体弱者应卧床休息。 3、 做 好所需的基础护理。 4、 做好病人肛 门周围皮肤的护理，保持会阴部皮肤 的清洁与干燥。5、 做好病人的食具、 便器、排泄物及呕吐物的消毒，严防 交叉感染。 6、 对大量腹泻者，应观 察有无脱水、电解质紊乱及代谢性酸 中毒等临床表现，必要时应记录出入 量。 7、 对长期腹泻者，应观察是否已出现 体重减轻、贫血以及营养不良性水肿等 临床表现。 8、 腹痛时可按医嘱给予 解痉药物或作腹部热敷。对其他临床表 现及伴随症状也应给予相应护理或按医 嘱处理。9、 按医嘱给予易消化、纤维 素含量少的流食、半流食或软饭，宜少 量多餐，鼓励多饮水，病情需要时可钦 用含钾、含钠的饮料。 10、注意药物 治疗的疗效，对输液治疗者应密切观察 有无输液反应。 11、需做粪便检验者，要留取新鲜粪 便并及时送检。 12、鼓励病人保持情 绪稳定，积极配合治疗。 【健康指导】 1、 向病人讲解引起腹 泻的原因并掌握预防的方法。 2、 指 导病人留取异常粪便标本的正解方法 。 3、 指导病人肛周皮肤的护理方法 。 4、 注意适当休息及有充足的睡眠 。 危重病人该做哪些护理 危重疾病护理常规 一、严密观察病情 护士必须严密观察并随时掌握患者的 病情变化，尤其要重点加强对生命体 征、意识、瞳孔等内容的观察，以随 时了解心、肺、肾、肝等重要脏器的 功能状态及治疗反应与效果，及时、 正确地采取有效的救治措施。 二、保持呼吸道通畅 昏迷患者常因 呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而 引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者 头侧向一边，及时吸出呼吸道内分泌 物，保持呼吸道通畅。长期卧床患者 易患坠积性肺炎，应经常帮助患者变 换体位，清醒者应鼓励定时做深呼吸 或轻拍背部以助分泌物咳出，防止发 生坠积性肺炎。 三、加强临床护理 1、眼的护理 眼 睑不能自行闭合的患者，可涂金霉素 眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。 2、口腔护理 做好口腔清洁，以增进 患者食欲。对不能经口腔进食的患者 ，更应做好口腔护理，防止口腔炎症 、口臭等并发症的发生。 3、皮肤护 理 危重患者由于应激、长时间卧床、 大小便失禁、大量出汗及营养不良等 原因，容易发生压疮。因此，必须加 强皮肤护理，做到“七勤”，维护皮肤 完好状态。 4、肢体被动锻炼 危重患者由于活动 少，容易发生肌腱、韧带退化和肌肉 萎缩，关节长久不动也会僵硬而失去 正常功能，应注意保护患者肢体的功 能位置，病情许可时，每日为患者做 被动关节活动范围练习，并做按摩以 促进血液循环，增加肌肉张力，帮助 恢复功能，同时可预防静脉血栓的形 成。 四、补充营养和水分 危重患者分解 代谢增强，机体消耗大，因此需补充 营养和水分，对不能进食者，可采用 鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额 外体液丧失等水分损失较多的患者， 应补充足够的水分。五、维护排泄功 能 对发生尿潴留的患者，可采取帮 助患者排尿的方法，以减轻患者的痛 苦，必要时可在无菌操作下导尿。对 有留置导尿的患者， 要保持引流通畅 ，防止泌尿道感染。 六、保持引流管通畅 危重患者身 上有时可有多根引流管，护士应将各 管妥善固定，安全放置，防止堵塞、 扭曲、脱落，并保持其通畅，发挥其 应有的效能，在操作