急性冠脉综合征（acs) 治疗策略与技术课件

急性冠脉综合征（ACS) 治疗策略与技术 连云港市中医院 心内科 王昕 不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 非非ST ST 段抬高段抬高有有ST ST 段抬高段抬高 NQMIQwMI 心肌梗塞 NSTEMI ACS分类的演变 n80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下 ） n80-90年代 Q-波/非Q波 n90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 ACS的发病机制 n斑块类型不稳定斑块 n血栓学说 斑块破裂 血小板激活、聚集 凝血酶激活与纤维蛋白结合 红细胞尾巴 斑 块 糜 烂 覆盖在斑块上的 内皮丧失 胶原暴露 血小板粘附，聚集结合 纤维蛋白原而变大 血栓形成 稳定的动脉粥样硬化性斑块 富含平滑肌细胞的 厚纤维帽 不稳定的动脉粥样硬化斑块 薄的，破裂的纤维 帽及血栓 致密的巨噬 细胞浸润 ACS发病机制 n ST段抬高 + n n 不稳定斑块 n 红血栓 白（灰）血栓 n 完全闭塞 非完全闭塞 n 溶栓（纤溶） 抗栓不溶栓 n 早期PCI 高危病人PCI ST段抬高ACSST段不抬高ACS CK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常 急性冠脉综合征的病理生理过程 凝血酶 纤维蛋白 凝结纤维蛋白原 GP IIb/IIIa 受体 血小板 1.血栓形成、心肌缺血/坏死后 (-受体阻滞剂，硝酸盐等) 2. 激活凝血过程 (肝素/低分子肝素) 3. 血小板粘附/活化/聚 集 (阿斯匹林,氯吡格雷 ,GPIIb/IIIa抑制剂) 4. 斑块破裂, 内容物胆固醇 , 炎症(hs- CRP) (他汀类) ST段抬高的ACS：绝大部分为STEMI ST段抬高的AMI n尽快、充分、持续开通“罪犯”血管 n挽救心肌，挽救生命 n时间就是心肌，时间就是生命 ST段抬高的AMI n绿色通道 1、胸痛、急诊中心 心脏专科医生全 程候诊 2、讲清病情，说明费用，先救命，后补 费 3、急诊中心-直接导管室-CCU-补手续 ST段抬高的AMI nAMI的传统治疗模式 ？ 1、急诊科非心脏专科医生应诊 2、先付钱后治病 3、急诊室-住院处-CCU-导管室 ST段抬高的AMI 开通“罪犯”血管的方法 1、溶栓（纤溶）药物 2、PCI 直接PCI 疗效肯定 挽救性PCI 疗效不肯定 延迟PCI 疗效不肯定 选择性PCI ST段抬高的AMI n溶栓 or PCI PCI优于溶栓的条件： 1、Time from door to balloon 2、医生的技术和经验 溶栓 PK 急诊介入 n溶栓时间窗 n 3h nPCI n 3h n 12h 溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处 再通率为再通率为606080%80%且残留狭窄且残留狭窄 再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流3 3级者约为级者约为505060%60% 再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2级者再梗塞率高级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标 不是全部不是全部AMIAMI患者都适合于溶栓（约患者都适合于溶栓（约25%25%） 1 12%2%出血并发症出血并发症 心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高 心源性休克效果差心源性休克效果差 越早越早打开打开IRAIRA效果越好效果越好 N=104 n=109 n=76 n=140 n=93 n n 直接直接PTCAPTCA的优点的优点 n n 成功率高，成功率高，9095%9095% n n 降低脑卒中的发生率降低脑卒中的发生率 n n 降低反复心肌缺血降低反复心肌缺血 n n 减低再次住院和死亡减低再次住院和死亡 n n 缩短住院时间缩短住院时间 n n 增加增加EFEF ST段抬高的AMI n绿色通道 生命通道 救命通道 幸福通道 不是通向天堂的通道 非ST段抬高的ACS 包括ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB正常上限的2倍）和不稳 定性心绞痛（CKMB不增高或增高幅度小于正常上限的2倍） 非ST段抬高的ACS n抗栓不溶栓 溶栓药物的致栓作用 纤溶药物激活血小板，激活凝血酶 纤溶开通红血栓 血栓下游 恶化白血栓 血栓上游 非ST段抬高的ACS n抗栓治疗 n 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗剂 介入 + 不介入 ？ 抗凝血酶 LMWH 非ST段抬高的ACS n危险分层 1、症状 2、胸痛发作时ECG 3、TnT 非ST段抬高的ACS n高危病人： 1、反复发作静息心绞痛 2、动态ST段改变，包括ST压低0.1mv或一过 性（小于30min）ST抬高0.1mv 3、TNI、TNT或CK-MB升高 4、血流动力学不稳定 5、VT或Vf 6、梗死后早期不稳定心绞痛 7、糖尿病 非ST段抬高的ACS n干预对策PCI 高危病人 早期干预 低危病人 保守治疗 ACS的介入性治疗 nUA/NSTEMI的介入性治疗 nSTEMI的介入性治疗 UA/NSTEMI的介入性治疗 n介入性策略与保守治疗的疗效差异 ? n是否所有的ACS均应行介入性治疗? n介入性治疗的时机? n介入性治疗方案和技巧? UA/NSTEMI介入性治疗技术 术前用药 nSAS+肝素/LMWH n氯吡格雷 n-阻滞剂、他丁类降酯药物、ACE-I nIIb/IIIa 受体拮抗剂 UA/NSTEMI介入性治疗技术 器械的准备、选择及技巧 nIABP n临时起搏器 n介入性治疗技术与择期PCI相同, 但并发 症更常见 n肝素包被支架 ACS的介入性治疗 nUA/NSTEMI的介入性治疗 nSTEMI的介入性治疗 急性心肌梗塞治疗的目标: n缩小梗塞面积 n保护心功能 n防治併发症 n降低死亡率 急性心肌梗塞治疗的进展 迅速、完全、持续迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管是开通梗塞相关血管是 心肌梗塞治疗的关键心肌梗塞治疗的关键 急性急性心肌梗塞治疗的进展 Greater Benefit from earlier treatment 急性心肌梗塞治疗的进展 Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1 *p7070岁岁 急性心肌梗塞的介入治疗 nCADILLAC试验 2000例 PTCA PTCA 支架 支架 Reopro Reopro + CADILLAC: Results n n 个月个月MACEMACE分别为分别为19.3%19.3%、15.2%15.2%、 10.9%10.9%和和10.8%10.8%，支架组显著低于，支架组显著低于 PTCAPTCA组组(P=0.01)(P=0.01)， n n 个月靶血管血运重建术个月靶血管血运重建术(TVR)(TVR)分别为分别为 14.2%14.2%、12.1%12.1%、7.4%7.4%和和5.1%5.1%， CADILLAC: CADILLAC CADILLAC 试验结果提示试验结果提示 n n AMIAMI支架置入术效果优于单纯支架置入术效果优于单纯PTCA; PTCA; n n 支架置入术合并使用支架置入术合并使用ReoProReoPro效果优于不效果优于不 合并使用该药，合并使用该药， n n 可使个月无事件生存率增加可使个月无事件生存率增加 AMI直接PCI:所有病人均需支架？ ZOLLE等4项对比研究显示，支架植 入前后比较： n1/3病人TIMI血流改善； n1/3病人TIMI血流不变； n1/3病人TIMI血流恶化！ 基层医院将AMI病人转送是否获益？ AIR-PAMI等3项研究显示: n运送组不良事件较溶栓组低 n但亚组分析显示 -3小时内亚组无差并 -3小时以上亚组有显著性差异 ST抬高急性MI 有导导管室、有经验经验 医生，1小时时内可手术术 是 否 大面积积MI小面积积无禁忌溶栓禁忌 直接PCI直接PCI或溶栓 溶栓治疗疗转转院行PCI 溶栓无再通 病情不稳稳定 早期 药药物治疗疗 造影 大面积积心梗小面积积心梗 TIMI血流 晚期 TIMI1级级TIMI2级级 TIMI3级级 补补救性PCI 考虑虑支架， b/a，IABP 不能PCI者考虑虑 CABG 同左血流动动力学稳稳定者 择期PCI 急性心肌梗死PCI 药物应用 nASA n氯吡格雷 n肝素 nIIb/IIIa 拮抗剂 急性心肌梗死PCI策略 n n 时间就是生命时间就是生命 n n 心衰、血流动力学不稳定时应用药物及心衰、血流动力学不稳定时应用药物及 IABPIABP n n 原则上只处理梗塞相关血管原则上只处理梗塞相关血管 n n 支架疗效优于支架疗效优于POBAPOBA n n TIMITIMI血流至关重要血流至关重要 n n 组织血流比组织血流比TIMITIMI血流更重要血流更重要 Open artery and open microvascular hypothesis n仅29%TIMI 3级血流的病人获得正常 的心肌灌注血流。 n有30%的病人，改善了狭窄对血流改善 并没有太大帮助，其原因是心肌灌注仍 然较差； n心肌血流灌注差与不良预后有关。 小结 n n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征PCIPCI的策略比技术更重要的策略比技