高血压及糖尿病的综合防治ppt课件

高血压及糖尿病的流行状况 高血压及糖尿病的 流行状况 几个重要概念 慢性非传染性疾病的定义和范围 慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病 隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很 难治愈。 慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素 共同治病（多因一果）；一种危险因素引起 多种疾病（一因多果），相互关联、一体多 病等特点。 社区诊断的概念 研究在特定的时间与特定的范围内人群中 健康状况或疾病与有关变量（影响健康的 因素）的关系 对卫生状况及其发展趋势进行测量 判断生物、社会、经济、生态、文化、政 治等重要因素对疾病和健康的影响 对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势 进行评价和分析 对卫生措施、政策进行效果、效益评价， 对卫生信息进行分析等 社区诊断的作用 确定社区卫生状况 判断主要卫生问题（优先领域） 定量危险因素、确定高危人群 合理分配和利用有限资源、最大限度促进人 群健康 为制定社区卫生规划、实施有效管理、科学 评价提供依据 社区健康促进 在社区内针对不同目标人群、有计划 、有组织地实行一系列的健康促进策 略和活动，以创造有利于健康的环境 ，改变人们的行为和生活方式，预防 疾病，促进健康 全球慢病流行状况 2003年死因构成比 全球 中国 慢病（700万） 意外伤害（100万 ） 传染病（100万） 慢病（3300万） 传染病（1800万） 意外伤害（500万） 中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）和增长的百分比（） Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001 糖尿病发病率最高的前5个国家 2025143.6million Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9 1998 0500100015002000 Unsafe sex Iron deficiency Unsafe water, sanitation, and hygiene Occupational risk factors for injury Occupational particulates Underweight Unsafe health care injections Urban air pollution Indoor smoke from solid fuels Number of deaths (000s) 2000年西太区导致死亡的主要危险因素 （含中国） 血压 烟草 胆固醇 水果蔬菜摄入 饮酒 高BMI水平 体力活动不足 烟草的使用 吸烟盛行于20世纪：工业化国家 低收入国家 全球大约有1.1亿妇女吸烟，吸烟率在2%-10% 青少年人群无论在发达国家还是发展中国家均呈上 升趋势。 教育程度低、收入低的人群吸烟率更高。 从1980到2000年，全球烟草消费量从100亿支增加 到55000亿支，增加了550倍。 总的来说，烟草消费量在发达国家下降了9%，在发 展中国家上升了63%。 AI037 TobNutr (Lopez et al) 70 60 50 40 30 20 10 0 YEARS 010 % OF SMOKERS AMONG ADULTS 2030405060 708090100 40 30 20 10 0 % OF DEATHS CAUSED BYSMOKING Stage IStage IIStage IIIStage IV % ADULT SMOKERS % ADULT DEATHS 烟草流行趋势 第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段 成人 吸烟率 成人 死亡率 成人吸烟率 年度 成人因吸烟导致的死亡率 如果现在不控制吸烟， 未来50年因吸烟造成的死亡将显著增加 Source: Peto and Lopez, 2001 基线趋势 若到2020年前一 半青少年吸烟的 话 若到2020年前一 半成人吸烟的话 烟草造成的死亡数（百万） 据WHO预测， 2005年将有 5800万人因各 种病因而死亡。 其中慢病造成的 死亡达3500万 。这比所有传染 病（艾滋病、结 核及疟疾），加 上孕妇和围产期 疾患和不良营养 所导致的死亡人 数总和还多一倍 。 慢病给中、低收入国家带来巨大影响 在发展中国家77% 的死亡 由慢病导致 全球慢病所造成的疾病负担 85%由中、低收入的国家承担 Source: WHO: WHA A53/14, 2000 8577 WHO预计，2005年中国疾病负 担（DALY）归因慢病的占70 我国慢病流行现状 我国慢病流行状况 慢病已成为我国主要公共卫生问题 慢病增长呈现持续上升趋势 人群中与慢病相关的行为危险因素流 行日益普遍 人口老龄化和城市化进程对慢病的流 行产生影响 慢病造成巨大的疾病负担 死亡率 （1/10万 ） 期望寿命 （岁） 资料来源：卫生部信息中心 期望寿命 死亡率 1950-2000年中国居民死亡率与期望寿命 呼吸病 心脏病脑血管病 恶性肿瘤 代谢病 消化病 慢性非传染性疾病死亡率持续上升 2002年中国居民营养与健康调查结果 高血压患者1.6亿 血脂异常现患人数1.6亿 糖尿病患者2000多万 糖耐量低减2000万 超重者2亿 肥胖者6000万 全国四次高血压调查患病率比较 ：为调查当年全国估 计患病率。 : 为年龄标化患病率。 与1991年相比，患病率的相对增长量为 30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人 。 高血压知晓率、治疗率及控制率 (1991，2002) 糖尿病率(%)变化趋势 END-POINTS疾病结局 Ischemic Heart Dis. 缺血性心脏病 Stroke脑卒中 Peripheral Vasc. Dis. 外周血管疾病 Cancer肿瘤 Chronic Lung Dis. 慢性肺部疾患 INTERMEDIATE RISK FACTORS 中间危险因素 Hypertension 高血压 Blood lipids血脂 Diabetes糖尿病 Obesity肥胖 BEHAVIORAL行为因素 Tobacco 烟草 Diet 膳食 Physical Activity 体力活动 Alcohol 饮酒 ENVIRONMENTAL环境 Socio-cultural 社会文化 Policy 政策 Economic经济 Physical NON-MODIFIABLE 不可改变因素 Age, Sex, Genes 年龄、性别、遗传 慢病及其主要危险因素 WHO2002年发表了饮食、体力活动和健 康关系的报告，指出不健康饮食和静坐生活 方式是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿病 、某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。 饮酒 多数地区的最主要危险因素 Unhealthy Diet 不健康饮食 饮食、体力活动 不当饮食：中国膳食习惯中蛋白质类食品 摄入少、食用水果少、奶及奶制品摄入频 率很低，70%的人几乎没有摄入奶及制品 ；熏制食品摄入过多 体力活动过少：82.0%的人不参加体育活 动。（全球为65%) 超重和肥胖 全球有10亿人超重， 3亿人肥胖 23%的中国人BMI 大于25，但由于人口 基数大，人群超重和 肥胖的绝对人口数约为 2000万 超重和肥胖率变化趋势 20 years 中国烟草使用的流行趋势 成人吸烟率的变化趋势（） 年份 合计 男性 女性 199332 59 5 1998 29 534 2003 26 483 我国烟草使用现状 2002年调查，男性吸烟率为66.0%，女 性为3.08%； 15岁以上吸烟者达3.5亿，比1996年增 加了3000万； 人们对烟草危害健康的知识增加，但 西部仍然匮乏。 60%以上的公共场所禁止吸烟，45%支 持禁止烟草广告，但地区差异较大。 中国烟草生产及销售情况 资料来源:中国烟草发展报告 时间时间 1984 1996 1984 1996 增长增长 总的吸烟率总的吸烟率 33.88% 37.62% 3.74%33.88% 37.62% 3.74% ( (年龄年龄15)15) 开始吸烟年龄开始吸烟年龄 23 20 323 20 3 每天的香烟消费量每天的香烟消费量 13 15 213 15 2 1984和1996年中国居民的吸烟状况 QIAN R-L et al, Chinese Diabetes Journal (Chinese National Diabetes Survey 1996) 贫困农村富裕农村贫困城镇富裕城镇中等城市省会 糖尿病患病率 城市化生活使患糖尿病的危险性增加 慢病对我国社会经济的影响 导致医疗费用过快增长，经济负担不 堪重负 贫困问题：因病致贫、因病返贫 严重威胁我国劳动力人口健康，造成 巨大社会负担 对社会保障体系构成威胁 影响健康安全和社会稳定 医疗费用迅速攀升，经济负担沉重 慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因，19891994年慢病治疗费 用年递增21.58%的速度高于卫生总费用年均20.9%的增长速度 社区慢病防治管理 慢病防治的策略 慢病防治的总体策略 渥太华宣言 制定促进健康的公共政策 创造支持性环境 加强社区行动 发展个人技能 调整卫生服务方向 慢病防治的机遇 全面建设有中国特色的社会主义和谐社会 坚持科学的发展观 疾病预防控制体系建设 初级卫生保健和社区卫生服务的加强 医疗保障体系的进一步完善 我国慢病防治的重点领域 政策开发，创建支持性环境 建立慢病基础信息系统 健全慢病防治机构、网络，提高综合能 力 慢病社区综合防治 改善慢病医疗服务 开展健康教育和健康促进 慢病防治的“3个环节”和“3个人群” 我国慢病社区综合防治的策略 以社区为基础 以健康促进为重要手段 强调一级预防，兼顾二、三级预防 坚持综合防治 综合防治的具体内涵 防治内容的综合 一、二、三级预防、康复 防治措施的综合 药物、非药物 防治机构和人员的综合 疾控、临床、社区 医务人员、病人、家庭或社区成员等 学科的综合 临床医学、预防医学、全科医学 医学、社会学、行为学、传播学， 慢病社区综合防治 是否有效？ 芬兰北卡心血管病预防项目 北卡项目开始 全国活动开始 通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区 35-64 岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。 死 亡 率 1/10 万 一级预防成功案例： 中国大庆地区糖尿病前瞻性研究 措施：实施健康教育，增加体力活动 、注意膳食平衡等干预措施 结果：6年间使糖耐量降低（IGT） 进展成为糖尿病发病率下降了46% 证明：一级预防可以有效地防治糖尿 病 荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里 程碑 做 什 么？ 怎 么 做？ 做什么？ 围绕重点慢病防治 社区综合防治分类指导意见(修改中) 怎么做？ 高血压防治方案 糖尿病防治方案 明确工作目标 明确各类机构职责和具体任务 以社区为基础，“三个人群”、“三个环节”相结合 临床药物治疗 病人自我管理 高危人群干预 深入社区人群健康教育 怎么做？ 高血压、糖尿病社区综合防治目的 规范社区防治的各项措施 加强社区慢病三级预防 建立各机构参与的综合防治模式 健全队伍，提高能力 控制疾病，改善健康水平 具体工作目标 通过健康教育提高人群知识水平，降低危险因 素水平 识辨高危人群，开展高危人群管理和干预措施 提高社区人群高血压、糖尿病的早诊早治率 具体工作目标 开展病人管理和随访，落实临床预防性措施 发展病人自我管理技能 提高社区卫生服务人员知识和技能，规范服务和 管理 探索建立疾控、临床、社区卫生服务机构参与的 综合防治模式 如何分工协作 ？ 在社区综合防治中 疾控机构的职责与任务 从人群防治的角度，制定防治策略和措施 促进政策发展 开展防治网络(机构、人员)建设 组织落实社区慢病综合的各项措施 对基层实施机构进行技术指导和培训 开展示范、试点 进行督导、质控和效果评价 在社区综合防治中 临床机构的职责与任务 建立慢病规范诊疗的示范门诊，落实临床预防措施 参与社区慢病患者管理和高危人群干预 是患者诊断、管理和随访中的一个重要环节环节 参与对社区卫生服务机构的技术指导和培训 参与疾控机构组织的督导、质控和效果评价 在社区综合防治中 社区卫生服务机构的职责与任务 开展社区诊断，收集居民健康的基础信息 实施患者管理、随访和干预 开展高危人群早发现、管理和干预 开展社区健康教育和危险因素干预 定期开展人员培训，并接受技术指导 进行内部督导和质控，并定期进行效果评价 探索适宜的防治模式 患者的发现、登记和随访管理患者的发现、登记和随访管理 1 1、患者的发现、登记、患者的发现、登记 患者的发现和登记 患者的发现和登记是社区高血压、 糖尿病预防和控制过程中的第一步， 是利用现有资源，采用适的机会和手 段，检出高血压和糖尿病患者（高危 人群），并记录患者的健康相关信息 ，为进一步开展社区高血压和糖尿病 管理奠定基础。 发现和登记只是高血压和糖尿病预防 和控制工作的一个重要过程，高血压 管理是目的。 目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制 血压和血糖水平 最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病的 并发症发生。 发现渠道 机会性筛查（被动） 就诊发现：医生在诊疗过程中，通过血 压测量和血糖检查来发现或确诊高血压 和糖尿病患者，且将其纳入管理。 社区血压测量点：如在社区所在的药店 、医院以及社区居委会等场所设置血压 测量点，提供环境支持，增加检出高血 压的机会。 发现渠道 机会性筛查 优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出患者比 例比较低，特别是知晓率比较低的地区 发现渠道 重点人群筛查 首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊 对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期 发现高血压患者。 高危人群筛查：根据设立的筛查条件（如35 岁以上）开展筛查、检出高血压和糖尿病患者 。 *不提倡单纯为获得患病率而进行高危人筛查 发现渠道 重点人群筛查（主动） 优点：筛查效率比较高 缺点：需要政策支持，需要医院的配合 糖尿病高危人群界定 1糖调节受损（IFG和IGT）者 2有糖尿病家族史者 3肥胖和超重者 4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女 5高血压或高血脂患者 6年龄45岁以上和缺乏体力活动者 发现渠道 建立健康档案 通过在社区建立人群健康档案时的 血压测量和病史询问，发现高血压和 糖尿病患者。 优点：在发现高血压、糖尿病患者 及高危人群的同时可以发现其他相关 信息 缺点：需要较多资源支持 发现渠道 健康体检 定期或不定期的从业人员健康体检，单 位组织健康检查时检出高血压和糖尿病 患者，特别是无症状高血压和糖尿病患 者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视 等机会，收集不在社区确诊的高血压和 糖尿病患者信息。 推荐采用方法 推荐： 开始： 逐步开展健康档案的建档（主要发现）和首 诊测量血压和机会性筛查（补充发现） 最终： 全面建立社区健康档案和高危人群筛查（主 要发现），机会性筛查和执行首诊测量血压（ 补充发现）规定 糖尿病筛查方法 推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 根据条件： 空腹血糖（氧化酶法等） 指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT 尿糖初筛+血糖复查 发现患者的登记 对象确定 被确诊的高血压和糖尿病患者 高血压和糖尿病的高危人群（根据情况） 建立高血压和糖尿病管理卡 登记内容 一般情况： 人口统计学资料（姓名、性别、年龄（出 生年月）、民族、经济状况、文化水平等 ） 联系方式：住址、电话（手机） 登记内容 病史： 个人病史（现病史、诊断时间），既往史 ，血压和血糖控制情况，并发症情况，用 药情况） 家庭成员相关病史 登记内容 行为危险因素情况： 饮食（高盐、高脂等） 运动（体力活动、休闲时运动） 吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数） 饮酒（高低度、频率） 登记内容 检查： 体格检查 BMI（身高、体重），腰围和臀围 血压 实验室检查 血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等 心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能 2 2、高血压和糖尿病患者随访管理、高血压和糖尿病患者随访管理 患者随访管理 目的： 掌握血压、血糖、行为危险因素以及 并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务 机构各自的优势，使患者既可得到有效 的治疗和照顾，又能减轻就医负担 患者随访管理 内容： 信息交流： 了解患者疾病和危险因素信息，患者治疗 情况。提供良好生活方式和规范治疗的指 导。（应该如何做-） 患者随访管理 内容： 知识技能传授： 正确的血压测量方法 健康的生活方式 规范的治疗和定期复查 （如何正确去做-） 高血压患者随访管理 管理步骤1-分级和分层： 根据患者血压级别，结合相关危险因素进 行患者危险分层。实行分级随访管理；如 果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危 险分层，可按照血压级别分级管理。 高血压患者随访管理 管理步骤2-登记和随访记录： 对登记管理的高血压患者，由社区医师 在首次随访时建立社区高血压患者管 理卡首页 随访时，应将患者的血压、危险因素和 临床情况的改变填写至社区高血压患 者管理卡随访记录单 高血压患者随访管理 管理步骤3-随访干预： 对所有高血压患者，包括给予药物治疗的 患者，均应进行健康教育，建议其按照健 康教育处方，改变不良生活方式，遵照医 嘱用药。 高血压患者随访管理 管理步骤4-双向转诊： 社区卫生服务机构将符合转诊条件的高 血压患者及时转向综合医院。 综合医院要负责为新诊断的和社区转来 的高血压患者制定和调整个体化的治疗 方案，待确诊和血压控制稳定后转回社 区医院。 高血压患者随访管理 随访内容 血压动态情况：为患者测量和记录血 压值，分析和评价最近血压控制情况。 指导患者自我监测和记录。 健康行为改变：记录患者现有的不健 康生活方式和危险因素，开展有针对性 的健康教育，普及健康知识，提供健康 处方和消除行为危险因素的方法和技能 。 高血压患者随访管理 随访内容： 督促规范药物治疗：了解患者就诊和药物 使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗 有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不 佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案 。 督促定期化验检查：根据高血压分级管理 要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查 和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑 情况时，应及时督促患者去医院进一步检查 。 高血压患者随访管理 管理要求： 一级管理 （1）管理对象：血压1级，危险分层属于 低危的高血压患者。 （2）管理要求：至少3个月随访一次，了 解血压控制情况，非药物治疗为主。当 单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时， 增加药物治疗。 高血压患者随访管理 二级管理 （1）管理对象：血压1级，高血压危险分层属于 中危的高血压患者；或血压2级患者 （2）管理要求：至少2个月随访一次，了解血压 控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主，3 -6个后月效果不佳时，或血压2级患者开始药 物治疗，并评价药物治疗效果。 高血压患者随访管理 三级管理 （1）管理对象：血压2级以上，或合并3个以 上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损 害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于 高危的高血压患者。 （2）管理要求：至少1个月随访一次，及时发 现高血压危象，了解血压控制水平，加强规 范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者 的病情发展和药物治疗可能出现的副作用， 发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害 的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗 。 高血压危象 指原发性和继发性高血压在疾病发展过 程中，在某些诱因作用下，血压急剧升 高，病情急剧恶化；以及由于高血压引 起的心、脑、肾等主要靶器官的严重并 发症。此外，若舒张压高于130mmHg和/ 或收缩压高于220mmHg，无论有无症状 都应视为高血压危象，均应立即给予降 压治疗，根据情况采用静脉或口服给药 。 高血压患者随访管理 随访管理形式 ： 门诊随访管理：适用定期去医院就诊的患 者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管 理，并按照要求填写高血压管理随访卡 高血压患者随访管理 随访管理形式 ： 社区个体随访管理：适用于卫生资源比 较充裕的社区，可满足行动不便或由于 各种原因不能定期去医院就诊的患者的 需要。社区医生可通过在社区设点或上 门服务开展患者管理，并按照要求填写 高血压管理随访卡。 高血压患者随访管理 随访管理形式 ： 社区群体随访管理：适用于卫生资源 不很充裕的社区，可满足行动不便或 由于各种原因不能定期去医院就诊的 患者。社区医生可通过在社区设立高 血压俱乐部或高血压管理学校等各种 形式开展患者群体管理，并按照要求 填写高血压管理随访卡。 高血压患者随访管理 随访管理结合形式 ： 门诊随访和社区群体随访相结合 适用于固定就诊患者比例比较高的社区 社区个体随访和群体随访相结合 适用于固定就诊患者比例不高的社区 门诊随访和社区个体随访相结合 效果比较好，但资源要求比较高 高血压患者随访管理 血压控制效果评估： 对患者进行血压控制年度评估。按照全 年血压控制情况，分为优良、尚可、不良 三个等级。 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（9个月）； 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（6个月）； 不良：全年有二分之一或以上时间血压记录 在140/90mmHg以上（6个月）。 高血压患者转诊 原则： 确保患者的安全和有效治疗； 尽量减轻患者的经济负担； 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自 的优势及二者的协同作用。 高血压患者转诊 转出（指社区卫生服务机构转向综合医院） 符合下列条件的患者，应由社区卫生服务机 构转入综合医院进行诊断和治疗。 （1）初次就诊怀疑而不能确诊的高血压患者 （2）在社区管理的高血压患者，当出现以下 情况时，应及时填写转诊单，将患者转到上 级医院就诊。（高血压患者转诊单见附件4 、附件5） 被管理高血压患者须转出情况 （1）经过饮食和运动治疗，血压控制不能 达标，需要开始药物治疗； （2）规律药物治疗2-3个月，降压效果不 满意者； （3）血压控制平稳的患者，再度出现血压 升高并难以控制； 被管理高血压患者须转出情况 （4）血压波动很大，临床处理困难者 ； （5）出现高血压急、慢性并发症的症 状； （6）出现新的严重临床情况或靶器官 损害； （7）患者服降压药后出现不能解释或 处理的不良反应； （8）重度高血压（收缩压180mmHg ，和/或舒张压110mmHg）的患者； 被管理高血压患者须转出情况 （9）高血压危象，应就近做紧急处理 ，将血压降至160/100mmHg或在原 血压基础上降低20%-25%后尽快转诊 ； （10）妊娠或哺乳期有高血压的妇女； （11）其他难于处理的情况。 *对于病情危急（如高血压危象）的患 者，在转诊前要先进行适当处理，后 转诊。 高血压患者转诊 转入（指综合医院转向社区卫生服务机构 ） 综合医院应将同时符合下列情况的患者转回 社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行 长期随访和管理。 （1）诊断明确； （2）治疗方案确定； （3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。 糖尿病患者随访管理 管理步骤1：建立或补全“管理卡”： 由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者 由综合医院确诊转回社区卫生服务机构 的糖尿病患者 填写“糖尿病患者管理卡（首页）”（见附 件3） 糖尿病患者随访管理 管理步骤2：确定管理类别 常规管理： 定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮 食、运动等生活方式的改变，及符合患者 病因和临床阶段分型而制定的个体化方案 ，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及 血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目 标范围以内的管理。 对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发 症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者 。 糖尿病患者随访管理 管理步骤2：确定管理类别 强化管理： 定义：是指在常规管理的基础上，对强化管 理对象实行随访内容更深入、随访频度更高 、治疗方案调整更及时的管理。 对象：已有早期并发症；自我管理能力差； 血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊 情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程 短。 糖尿病患者随访管理 管理步骤3：随访干预 常规管理： 要求：随访每年至少4次 强化管理： 要求：随访每年至少10次 表3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度 内 容常规管理强化管理 A. 了解患 者病情 症状、体征、 血糖、血压的 指标及治疗随 访情况的了解 每年至少4次每年至少10次 B.非药物治 疗 l 饮食治 疗 l 运动治 疗 l 心理治 疗 每年至少4次每年至少10次 C.药物治 疗 合理用药指导每6个月至少评估1次每3个月至少评估1次 D.健康教 育和患者 自我管理 l 糖尿病 及相关并发症 防治知识和技 能 l 增加患 者随访管理依 从性 l 患者自 我管理知识和 技能 每年至少4次； 侧重提高患者随访 和治疗的依从性；强 化非药物治疗；提高 患者自我管理能力； 提高患者自我监测水 平。 每年至少10次 在常规管理内容基 础上，强化规范用药 及并发症防治内容 血压 伴发高血压的患者，每 周1次；未伴发高血压 的患者，每3个月至少1 次 伴发高血压的患者，每 周12次；未伴发高血 压的患者，每月1次 E.临床监测 指标 血糖每2周1次每周至少12次 血脂每年1次每年至少1次 糖化血红蛋白 （HbAlc） 每6个月1次每3个月1次 尿微量白蛋白每年1次每年至少1次 心电图（ECG ） 每年至少1次每年至少2次 尿常规每年至少1