动静脉穿刺置管术课件

第三节 静脉与动脉穿刺 置管技理 一 、 深静脉穿刺置管术 深静脉置管术是临床常见的一种 重要的有创诊疗措施，主要适用于危重 患者和重大手术后的患者，在快速扩容 、中心静脉给药、术后营养支持、监测 中心静脉压等方面发挥着重要的作用。 通常选用的深静脉穿刺路径有颈内 静脉、锁骨下静脉、股静脉。 （一）适应症 1.体外循环下各种心血管手术。 2.估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循 环手术。 3.严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重患者的 抢救或需定期监测中心静脉压者。 4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗或需经静 脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 5.经静脉放置临时或永久心脏起搏器。 6.血液净化时须经静脉建立临时或永久性血管通路 者。 （二）禁忌症 1.凝血功能严重异常或近期有血栓形成病史。 2.穿刺血管区域有恶性肿瘤病史。 3.穿刺血管区域感染或有外伤（局部破损、感 染）。 4.穿刺血管解剖位置异常。 5.躁动不安极不配合者。 （三）深静脉置管的分类 据置管的形式不同，可将深静脉置管大致分为以下 四类： 1.无隧道式 指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入 上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉穿刺。 2.隧道式 指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁 皮下潜行。如经右颈内静脉建立永久性血液透析 血管通路。 3.输液港 基本操作同隧道式，不同之处在于需用 手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用 时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 （三）深静脉置管的分类 4.经外周静脉置入中心静脉导管 多由上臂 头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中 心静脉。导管很细，但强度很好，可以在 体内保存12年，适用于长期中心静脉置 管。 （四）深静脉穿刺置管操作方法 （ 1）患者准备 置管前检查患者的出凝血功能。对于清醒 患者，应取得患者的配合，并给予适当镇 静。 准备好除颤仪及相关急救药品。 同时协助患者采取正确的体位尤为重要。 锁骨下静脉及颈内静脉穿刺时，协助患者 取仰卧位，头低肩高，面部略转向穿刺对 侧； （四）深静脉穿刺置管操作方法 （2）用物准备 深静脉穿刺包、中心静脉导管（根据患 者病情可以选用单腔、双腔或三腔导管） 、穿刺套管针、透明敷贴、2%利多卡因 10ml、0.9%盐水250ml、5ml注射器、针 头、肝素盐水（1mg/ml）、无菌手套、消 毒用物（安尔碘2瓶）、棉签、缝和针及线 、扩张器、压力套装、换能器、输液装置 等。 （四）深静脉穿刺置管操作方法 （3）穿刺点定位 （1）颈内静脉穿刺点 可分别在胸锁乳突的前、中 、后三个部位进针。 前路：在颈总动脉外缘的0.5cm处近针，针干与 皮肤呈3040，针尖指向同侧乳头或锁骨中内 1/3交界处。 中路：锁骨上缘与胸锁乳突肌的锁骨头与胸骨头 构成颈动脉三角，在此三角顶点穿刺。进针时针 干与皮肤呈30。 后路：在胸锁乳突肌外缘中下1/3的交点或在锁骨 上缘35cm处，针干一般保持水平，从胸锁乳突 肌的深部指向胸骨上切迹方向进针。 颈内静脉穿刺置管术 （4）操作步骤 1.体位：病人采取头低15 的仰卧位，头转向穿刺对 侧。重度心衰不能平卧可取半卧位。 2.局部常规消毒，铺无菌洞巾。 3.冲洗及检查中心静脉导管、套管针是否完好。 4. 以2%利多卡因2-5ml进行局部麻醉。 颈内静脉穿刺置管术 5.穿刺置管 穿刺：局麻后在穿刺点处将穿刺针与皮肤呈30-40 度角，边进针边回抽，抽到静脉回血后，说明穿刺 成功； 送入导丝：左手固定穿刺针，右手将导丝自穿刺针 后插入，拔出穿刺针； 扩皮：沿导丝送入扩张鞘扩皮后撤出； 置入静脉导管：然后将中心静脉导管沿导丝插入静 脉，一边推进一边撤离导引钢丝，尽量保持动作 颈内静脉穿刺置管术 协调，当导管插入约15cm左右时，即可完 全抽出导丝，用装有肝素盐水的注射器反 复抽吸有回血时，向导管内注入肝素盐水2- 3ml，撤下注射器，拧上肝素帽。固定固定 ，无菌敷料包扎。 锁骨下静脉穿刺置管术 4、操作步骤 1.体位：病人采取头低15 的仰卧位，头转向穿刺 对侧。重度心衰不能平卧可取半卧位。 2.穿刺点：锁骨下途径。锁骨下缘中内1/3交点下 方1cm处，针尖向内轻向上贴近胸壁进针；锁 骨上途径。取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上 方约1处进针，针身与锁骨成45角，指向胸锁 关节。 3.局部常规消毒，铺无菌洞巾。冲洗及检查中心静 脉导管、套管针是否完好。 4. 以2%利多卡因2-5ml进行局部麻醉。 锁骨下静脉穿刺置管术 5.穿刺置管。穿刺：局麻后在穿刺点处将穿刺 针与皮肤呈30-40度角，边进针边回抽，抽到 静脉回血后，说明穿刺成功；送入导丝：左 手固定穿刺针，右手将导丝自穿刺针后插入， 拔出穿刺针； 扩皮：沿导丝送入扩张鞘扩皮 后撤出；置入静脉导管：然后将中心静脉导 管沿导丝插入静脉，一边推进一边撤离导引钢 丝，尽量保持动作协调，当导管插入约15cm 左右时，即可完全抽出导丝，用装有肝素盐水 的注射器反复抽吸有回血时，向导管内注入肝 素盐水2-3ml，撤下注射器，拧上肝素帽。固 定固定，无菌敷料包扎。 股静脉穿刺操作要点 股静脉穿刺时，病人仰卧位，穿刺侧的大腿 放平伸直，稍外旋外展。 2.局部常规消毒，铺无菌洞巾。 3.冲洗及检查中心静脉导管、套管针是否完好 。 4.术者立于穿刺侧，在腹股沟韧带中点下2- 3cm股动脉搏动最强点的内侧，分开左手示 、中指固定其上下皮肤，以2%利多卡因2- 5ml进行局部麻醉。 5.其余步骤同锁骨下静脉穿刺。 （五）注意事项 严格无菌操作 避免同一部位反复穿刺形成血肿。 导管留置时间一般不超过6-8周为宜，拔管后局部 应加压3-5分钟。 穿刺部位有感染时禁忌作穿刺。 硅胶管要固定牢固，防止滑脱。 由于硅胶管置入上腔静脉，吸气时长为负压，所 以输液时应使一段输液导管低于病人心脏水平， 更换接头或更换导管时应先弯折硅胶管，输液瓶 内液体绝不能流空，以防形成气栓。 （六）护理 1.滴速的观察： 2.液体泄露的观察： 3.敷料及输液管的更换：硅胶管防止凝血每 日输液结束，用肝素冲管，无菌纱布包裹， 局部敷料每天更换两次。 二、动脉穿刺置管术 1、急救时需经动脉大量补液、输血者，以提高 冠状动脉灌注压及增加有效血流量。 2、进行有创血压监测 3、用于某些特殊检查，如选择性动脉造影及左 心室造影等。 4、需经动脉采血化验如血气分析。 (一)、适应症 (二)、禁忌症 1、有出血倾向者。 2、局部有感染。 3、侧枝循环差者。 (Allen试验阳性) (三)、动脉穿刺及置管术用物 动脉穿刺插管包、注射盘、注射器、肝素 注射液、三通开关及导管、无菌手套、1% 普鲁卡因、动脉压监测仪。 （四）、操作方法 1.确定穿刺部位常用股动脉、肱动脉、桡动脉穿 刺以左手桡动脉为首选。 2.常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局麻。 3.触到动脉搏动明显部位作为穿刺点。 4.左手中指触到动脉搏动作定位，右手持动脉留 置穿刺针与患者腕部皮肤呈15-30度角，对准左 手中指触及动脉的部位穿刺进针，如见到鲜红 动脉血迅速喷出时，用左手固定穿刺针头，右 手从穿刺针尾端撤除金属针芯，将针头套管留 置桡动脉内。 5.经动脉采血化验的抽血完毕，迅速拔针，无菌 纱布压迫针眼至少5min。 （五）注意事项 1、严格无菌操作。 2、严格掌握适应症。 3、避免在同一部位反复多次试穿，以免形成 血肿或损伤血管。 4、准确判断穿刺点。 5、为保证管道通畅，可持续用肝素液冲洗（ 3ml/h）. 。 6、置管时间一般不超过4天。 (六)护理 1.动脉测压管的护理 （1）保持测压管道通畅，防止导管受压、拧 曲或脱落；肝素盐水持续冲洗。 （2）测压时，尽量保持平卧位，压力传感器 应右心房平齐。 （3）测压装置延长管不宜长于100cm,直径应 大于3m。 (六)护理 2.并发症的预防与护理 （1）远端肢体缺血 Allen试验阳性及动脉病变者避免挠动脉 穿刺置管。 穿刺时动作轻柔、防止反复穿刺，妥加固 定。 肝素盐水持续冲管。 测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测 压部位，拔出导管。 (六)护理 （2）动脉空气栓塞 及时检查各道管，防止松动、脱出。 采集动脉血气标本及校零时防止空气进入 。 确保整个连接管道及监测系统封闭。 (六)护理 （3）出血及血肿 穿刺时防止反复穿刺。 使用肝素盐水充管时保持压力3ml/h. 拔除动脉置管