重症肺炎治疗策略课件

重症肺炎的治疗策略 1 重症肺炎 目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同 ，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态 我国重症CAP标准如下： .意识障碍； .呼吸频率30次分； .PaO260mmHg、PaO2/FiO2130分为IV级 III级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上 需要住院治疗 5 2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南 CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着 评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简 单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用 PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相 关性不强 临床研究表明，PSI评分IIII级患者死亡率无显著差异 ，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分中 IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患者 的病情 条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构 6 2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南 哪些患者符合重症CAP，需要ICU治疗，尚无统一标准 对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收 缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICU救治 符合下述重症肺炎次要标准3项以上也需要在ICU救治 呼吸频率30次分 氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL 感染引起白细胞减少(5天、机械通 气4天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重 症肺炎规定标准，亦视为重症 14 HAP的发生机制 HAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡 被 打破，使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果 感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气 、仪器)，病原微生物可在医护人员与患者之间 传播 口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入 是细菌进入下呼吸道的主要途径 15 HAP发病率 uHAP (每1000例住院患者) 印度 18.0/1000 韩国 6.3/1000 菲律宾 6.0/1000 中国 1.0/1000 泰国 21.8/1000 16 Merchant M et al., J Hosp Infect 1998;39: 143-8 Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 VAP发病率 VAP (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000 17 Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6. Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 HAP死亡率 (包括VAP在内) 中国 25.8% 泰国 26%28% 印度 37%47.3% 菲律宾 42.4% 巴基斯坦 58% 18 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 Hou SR et al., Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40 Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4. 获得呼吸道病原学培养相关问题 每个医疗单位必须确定这样的诊断 策略： 在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本 因为未获得实验室检查结果而延迟抗 生素治疗是不正确的 呼吸道培养的结果不总是可靠的 19 HAP(包括VAP)的致病菌组成 致病菌印度中国韩国泰国台湾 假单胞菌 20%18%23%17.8%21% 鲍曼不动 杆菌 38%16%9%28.2%20% MRSA5%16%23%7.6%18% 肺炎克雷 伯菌 23%14%11%7.7%9% 大肠艾希 氏菌 6.1%2.8%3.6% 肠杆菌科 8.2%8%3.2% 嗜麦芽窄 食单孢菌 3.4% 20 早发性HAP或VAP (MDR病原体的风险低) u常见病原体： 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 u治疗：选用窄谱抗生素 头孢曲松 氟喹诺酮 氨苄西林/舒巴坦 21 迟发性HAP或VAP (MDR病原体的风险高) u常见MDR病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* MRSA 不动杆菌属 军团菌 u治疗：选用广谱抗生素 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青酶烯类(泰能） -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮或氨基糖苷类 22 HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素 u最近90天内曾经接受抗感染治疗 u此次住院时间至少达到5天 u所在社区或所在医院的细菌耐药发生率 较高 u患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性 治疗 23 ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416 重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy ） 何谓降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治 疗，以覆盖所有可能的致病菌 抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养 、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治 疗策略被称为“降阶梯治疗” 24 重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy） “降阶梯治疗” 目的： 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地 杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程 、促进临床康复 不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要 有效的控制治疗的疗程 25 降阶梯治疗的发展历程 2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗 历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家 在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针 对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略 2004年3月，美国多个权威机构通过并发表了“ 严重全身感染治疗指南”，指南在抗感染章节 ，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念 ，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟 治疗的重要性 26 降阶梯治疗的发展历程 2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届 国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定 了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位 2006年7月，中华医学会会长钟南山在北京主 持召开了第三届重症感染高峰论坛 与会人员达成共识：要提高重症感染救治的成 功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的 27 28 降阶梯治疗策略三步曲 起始适当的广谱抗生 素进行重锤猛击； 根据临床疗效和微生物检 查结果进行再评价； 降阶梯治 疗策略 根据评价结果调整抗感 染方案，降级换用窄谱 抗生素 采用降阶梯治疗应考虑的因素 患者的特点： 根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病 恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗 方案 当地细菌药敏和流行病学资料： 根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经 验性治疗方案 29 采用降阶梯治疗应考虑的因素 起始抗生素治疗的剂量及疗程： 选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好 耐受性的抗生素进行早期经验性治疗 联合治疗和单药治疗： 开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能致 病菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以 起到协同作用 30 哪些患者能够从 经验性广谱抗生素治疗中受益？ 具有严重感染的危重病患者，如: 免疫功能低下伴粒细胞缺乏 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 重度社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 血行性感染 脑膜炎 31 降阶梯治疗的临床效益 更快控制感染，降低死亡率，符合病人 的根本利益 较强的药效经济学价值 不易诱导耐药发生 减少二重感染 32 33 第三代头孢菌素 过度使用后的选择作用 G-杆菌 G+球菌 产ESBLs的大肠杆菌, 肺炎克雷伯菌等 金黄色葡萄 球菌, 青霉 素耐药肺炎 链球菌 对第三代，及第四 代头孢菌素等耐药 碳青霉烯类抗生素 高产AmpC 酶的肠杆菌 属菌，枸橼酸菌，沙 雷氏菌等 对第三代头孢菌素及 酶抑制剂复合制剂 耐药 碳青霉烯类抗生素 第四代头孢菌素 万古霉素 G-杆菌 在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么 抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择? 初始抗生素经验性治疗的相关问题 充分治疗： 抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血 液分离菌或者BAL培养104cfu.mL-1） 在VAP/HAP发生时即刻根据抗生素敏感度进行 治疗 不充分治疗： 不恰当治疗（IT）-选择抗生素的抗菌谱未覆 盖临床分离菌 34 C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164 Colony Forming Units （cfu ）：菌落形成单位 35 起始充分治疗起始充分治疗(Initial (Initial Adequate Adequate Therapy)Therapy) n n起始起始恰当治疗延误(DIAT)充分治疗充分治疗 (AT) 不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括 不恰当治疗（Inappropriate therapy， IT ，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包 括起始恰当治疗延误（DIAT）。 6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164 DIAT: Delayed Initiation of Appropriate Therapy 36 起始充分治疗起始充分治疗 (Initial (Initial Adequate Adequate Therapy)Therapy) 目标：提高患者的生存率， 降低细菌产生耐药性 3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416. 恰当治疗(Appropriate) 由于效果不佳，可能经常调换抗生素， 导致耐药菌出现，病情好转后又恶化 严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡 病情早期迅速进展，感染持续存在 结果是患者生存率降低，即死亡率增加 37 死亡率 1.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685. 一项对65例VAP患者的前瞻性研究显示 不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差 带来的问题带来的问题 38 与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受 充分治疗患者死亡率明显下降（ 29.2% vs 63.5% ，P=0.007 ） p = 0.009 p = 0.007 p = 0.036 死 亡 率 6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164 起始充分治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误 不恰当治疗 起始恰当治疗延误 起始充分治疗能够明显降低死亡率 一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示 39 粗死亡率归归因死亡率 4.Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213- 219. P = 0.003 P = 0.02 起始充分治疗能够明显降低死亡率 一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示 注： 归因死亡定义 为院内获得性 肺炎为死亡的 首要原因或原 因之一。 40 起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率 5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685. 死亡率 一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示 41 接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显 高于NNIS组 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787 在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据 充分治疗率 以泰能为基础的治疗组 NNIS ：美国国家院内感染监控系统 NNIS组：符合NNIS VAP标准，临床指南制定前治疗组 以酶抑制剂或三、四代 头孢为基础的治疗组 抗生素治疗时限 ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的 临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌 情减量。 42 43 无反应性肺炎的评价 定义：在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得 显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化 ） 抗菌药物的临床应用应遵从 Right Time 恰当的时机 Right Patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物 44 45 谢谢 46 怀疑有HAP或VAP 根据以下因素评估 MDR高危因素 发病时间(早发性或晚发性) 当地微生物和耐药情况 患者情况 下呼吸道样本的革兰氏染色 药物敏感性 潜在并发症 规定限制 价格 根据经验选择抗生素治疗 Am J Infect Control 2008; 36: S83-92 早发性HAP的抗生素推荐方案 47 可能的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MRSA 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素推荐抗生素* * ： 第三代头孢菌素 或 氟喹诺酮 或 -内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂 或 碳青酶烯类抗生素 （泰能） 或 第三代头孢菌素+大环内酯类 或 单胺菌素+克林霉素 *抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。 早发性HAP的抗生素推荐方案 可选用单药治疗 鉴于亚洲国家HAP病原学资料不完善，以上抗 生素的选择不分先后次序 -内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+大环内 酯类，或单用氟喹诺酮 第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可 提供更广的抗菌谱 48 迟发性HAP的抗生素推荐方案 49 可能的病原体： n早发性HAP表中所列的病 原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * n耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌 n嗜肺军团菌 推荐抗生素：推荐抗生素： 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能） 或或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂 +/-氟喹诺酮或氨基糖苷类 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 + 氟喹诺酮 或氟喹诺酮 +氨基糖苷类 +利奈唑酮或万古霉素 +阿奇霉素+氟喹诺酮 *抗生素的选择须根据当地的病原体资料。 迟发性HAP的抗生素推荐方案 推荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷 类、糖肽类或利奈唑酮，3代或4代头孢菌素 特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物(头孢哌 酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦)治疗多重耐药性的不动 杆菌属细菌感染(三代头孢、喹诺酮类使用过多？） 选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况 不建议对迟发性HAP首选糖肽类或利奈唑胺治疗 在已使用3代或4代头孢菌素的基础上加用万古霉素时， 需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万 古霉素 50 早发性VAP的的抗生素推荐方案 51 可能存在的病原体： n早发性HAP表中所列的 病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * n耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌 推荐抗生素： 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单