合理使用抗菌药物如何进行医嘱点评课件

合理使用抗菌药物 如何进行医嘱点评 抗菌药物临床应用管理办法（ 卫生部令第84号） 中华人民共和国卫生部第84号 2012-05-08 12:52:56 抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2 月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发 布，自2012年8月1日起施行。 部 长 陈 竺 二一二年四月二十四日 第一章 总 则 第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管 理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药 物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物 ，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全， 根据相关卫生法律法规，制定本办法。 第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、 支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等 病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包 括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染 性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临 床应用的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内 医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌 药物临床应用管理工作。 第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有 效、经济的原则。 第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根 据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素， 将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使 用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证 明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较 低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明 安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对 较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的 抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌 药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌 药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定， 报卫生部备案。 第二章 组织机构和职责 第七条 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床 应用管理的第一责任人。 第八条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作 制度。 第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或 者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工 作。 二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（ 以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗 学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理 工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护 理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级 技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共 同负责日常管理工作。 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专 （兼）职人员，负责具体管理工作。 第十条 医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼） 职人员的主要职责是： （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规 章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施； （二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物 临床应用相关技术性文件，并组织实施； （三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进 行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关 信息，提出干预和改进措施； （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规 、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗 菌药物的宣传教育。第十一条 二级以上医院应当设置 感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各 临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌 药物临床应用管理工作。 第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专 业的临床药师。 临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支 持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床 应用管理工作。 第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符 合实验室生物安全要求的临床微生物室。 临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏 感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持 ，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十四条 卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药 物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养 和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物 临床应用管理工作中的作用。 第三章 抗菌药物临床应用管理 第十五条 医疗机构应当严格执行处方管理办法 、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用 指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范 ，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应 用和药物评价的管理。 第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定 的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应 目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行 政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗 菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品 规，医疗机构不得采购。 第十七条 医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供 应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注 射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相 同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 第十八条 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品 种和品规数量超过规定的，应当向核发其医疗机构 执业许可证的卫生行政部门详细说明原因和理由； 说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接 受其抗菌药物品种和品规数量的备案。 第十九条 医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录 品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其 医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周 期原则上为2年，最短不得少于1年。 第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门 批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用 国家基本药物目录、国家处方集和国家基 本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的 抗菌药物品种。 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市 增补品种）中的抗菌药物品种。 第二十一条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一 采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采 购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应 的抗菌药物。 第二十二条 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机 构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时 采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明 申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对 象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同 意后，由药学部门临时一次性购入使用。 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量 ，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上 每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否 列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供 应目录总品种数不得增加。 医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发 其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 第二十三条 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度 。 医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申 请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议 。 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管 理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入 采购供应目录。 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高 、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗 菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗 菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管 理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗 学委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重 新进入本机构抗菌药物供应目录。 第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师 ，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上 专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗 菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医 师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般 执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限 制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后 ，方可获得抗菌药物调剂资格。 二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临 床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训 并考核合格后，方可获得相应的处方权。 其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从 事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部 门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的 抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。 第二十五条 抗菌药物临床应用知识和规范化管 理培训和考核内容应当包括： （一）药品管理法、执业医师法、 抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办 法、医疗机构药事管理规定、抗菌药 物临床应用指导原则、国家基本药物处方 集、国家处方集和医院处方点评管理 规范（试行）等相关法律、法规、规章和规 范性文件； （二）抗菌药物临床应用及管理制度； （三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项 ； （四）常见细菌的耐药趋势与控制方法； （五）抗菌药物不良反应的防治。 第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用 抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或 者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重 感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制 使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌 药物。 第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特 殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指 证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会 诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床 应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、 微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务 任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任 职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师 可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细 记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌 药物的必要手续。 第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静 脉输注使用抗菌药物比例。 村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展 静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。 第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工 作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况 ，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进 行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有 效干预措施。 第三十一条 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结 果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出 具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测 情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出 具后根据检测结果进行相应调整。 第三十二条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工 作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措 施： （一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物 ，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； （二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物 ，应当慎重经验用药； （三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物 ，应当参照药敏试验结果选用； （四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物 ，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追 踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用 。 第三十三条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物 临床应用情况排名、内部公示和报告制度。 医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使 用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以 内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师 进行批评教育，情况严重的予以通报。 医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗 菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医 疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。非限 制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次 ；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情 况，每半年报告一次。 第三十四条 医疗机构应当充分利用信息化手段 促进抗菌药物合理应用。 第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床 应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出 处理： （一）使用量异常增长的抗菌药物； （二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物 ； （三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物 ； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。 第三十六条 医疗机构应当加强对抗菌药物生产 、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在 不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进 药、清退等措施。 第四章监督管理 第三十七条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区 域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。 第三十八条 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌 药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检 查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、 阻碍和隐瞒。 第三十九条 县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机 构抗菌药物临床应用管理评估制度。 第四十条 县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物 临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域 内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进 行排名，将排名情况向本行政区域内医疗机构公布，并报 上级卫生行政部门备案；对发生重大、特大医疗质量安全 事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构 的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。 第四十一条 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生 院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用 率等情况进行排名并予以公示。 受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内 村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并 予以公示，并向县级卫生行政部门报告。 第四十二条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网 和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和 细菌耐药情况进行监测；根据监测情况定期公布抗菌 药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量 管理与控制工作。 省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临 床应用监测网和细菌耐药监测网，对医疗机构抗菌药 物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物 临床应用质量管理与控制工作。 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部 另行制定。 第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物 临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌 药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价 重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出 降级、降等、评价不合格处理。 第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组 织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点 评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和 医务人员绩效考核依据。 第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊 使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应 当取消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由 的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果 的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用 药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超 常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构 应当取消其药物调剂资格。 第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后 ，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 第五章 法律责任 第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以 上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通 报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任 的主管人员和其他直接责任人员，给予处分： （一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（ 兼）职技术人员负责具体管理工作的； （二）未建立抗菌药物管理规章制度的； （三）抗菌药物临床应用管理混乱的； （四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医 师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管 理或者未配备相关专业技术人员的； （五）其他违反本办法规定行为的。 第五十条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上 卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据 情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管 人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分： （一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用 被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的 ； （二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核， 情节严重的； （三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的 ； （四）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者 科室经济利益挂钩的； （五）在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利 益的。 第五十一条 医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有 关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代 理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的 ，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进 行处理。 第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政 部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警 告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重 的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后 果的； （二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的 ； （三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规， 造成严重后果的； （四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。 乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按 照乡村医师从业管理条例第三十八条有关规定处理。 第五十三条 药师有下列情形之一的，由县级以上卫 生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的， 依法追究刑事责任： （一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严 重的； （二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的 ； （三）违反本办法其他规定的。 第五十四条 未经县级卫生行政部门核准，村卫生室 、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉 输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期 改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以 一万元以下罚款。 第五十五条 县级以上地方卫生行政部门未按照本办 法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责 的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降 级、撤职、开除等行政处分。 第五十六条 医疗机构及其医务人员违反药 品管理法的，依照药品管理法的有关规 定处理。 第六章 附 则 第五十七条 国家中医药管理部门在职责范围 内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督 管理。 第五十八条 各省级卫生行政部门应当于本办 法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌 药物分级管理目录。 第五十九条 本办法自2012年8月1日起施行。 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 卫办医政发200938号 一、以严格控制类切口手术预防用药为重点,进一步 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物 的管理和控制。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物,确需使用时, 要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间 。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有 关规定,术前015- 2小时内,或麻醉开始时首次给药; 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml ,术中可给予 第二剂;总预防用药时间一般不超过24小时,个别情况 可延长至48小时。 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则 的要求： 外科患者在手术结束后24小时，停止预防性 抗菌药物使用； 心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型 手术在手术结束后4872小时，停止预防性 抗菌药物使用； 未按要求停止使用，用药时间超过规定者应 在病程记录中说明理由。 常见手术预防用抗菌药物表 手术名称抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术第一代头孢菌素 周围血管外科手术第一、二代头孢菌素 腹外疝手术第一代头孢菌素 胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用 甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻 肟；可加用甲硝唑 检查要点： 1、I类切口手术手术时间大于2h（三级医院等级 评审） (1)II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口 手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸 道、女性生殖道的手术； (2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人 工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换 术、腹壁切口疝大块人工材料修补术； (3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉 及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术 、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术 、脾切除术、眼内手术等； (4)病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病 、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养 不良等。 河南省卫生厅关于强力推进医疗机构合理用药管理 工作的通知豫卫医201139号 严格执行抗菌药物使用管理制度。 各医疗机构要根据卫生部抗菌药物临床应用指 导原则，制定本单位的抗菌药物分级管理办 法及抗菌药物分线目录。 医院要确定各级医师使用抗菌药物的权限，原则 上： 住院医师限于一线（非限制使用）抗菌药物使用 主治医师限于二线（限制使用）抗菌药物使用 三线（特殊使用）抗菌药物须经副主任医师以上 担任医疗小组的负责人同意并签字方能使用。 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方 量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 严格执行抗菌药物预防性用药制度。医疗机构 要加强围手术期用药管理，重点加强类切口 手术预防使用抗菌药物的管理和控制。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确须 使用时要严格落实“三定”制度（定时间、定 药物、定执行人）。 定时间：应在术前0.5-2小时内或麻醉开始时 首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间 不超过24小时，个别情况可延长至48小时； 定药物：必须依据卫生部常用手术预防用抗 菌药物要求确定使用相关药物； 定执行人：必须采用正确的给药方法，明确给 药实施人并准确记录。 I类清洁手术 头孢一代 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30% I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时。 原则上不预防使用抗菌药物的手术患者 腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术 关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术、经血管途径介入诊断手术 患者男，58岁，64870，住院6d，手术时间70分 氨苄西林舒巴坦3.0，ivgtt，q12h，2.15-19 I类切口手术 患者男，59岁，右腹股沟斜疝，64983，住院11d 手术时间45分 氯唑西林4.0，ivgtt，q12h，2.20-2.22（3d） I类切口手术 患者男，59岁，住院6d，64398，右斜疝， I类切口手术 氨苄西林舒巴坦3.0 ivgtt q12h，2.1-2.5（5d ） 患者男，72岁，65858，住院7d，双侧腹股沟疝，I 类切口手术 临时医嘱：五水头孢唑林 1.5，术前30分 长期医嘱：五水头孢唑林 1.5，q12h， 3.16-3.20（5d） 丁咯地尔 0.2，ivgtt，qd，3.18-3.21（4d） 灯盏花素 50mg，ivgtt，qd，3.18-3.21（4d） 氟桂嗪胶囊 2粒，qn，po 病程记录：术后第2天，患者精神尚可，述切口疼痛 明显减轻，换药见切口无红肿及分泌物，查体： T37.50C，BP 110/70mmHg，患者诉时有晕眩，无恶 心、呕吐，卧床休息后数分钟即可消失，嘱卧床休 息，给予活血化瘀药物，扩张血管药物，观察头晕 变化情况。 患者，男，60岁，病历号44941，住院7d，疝修 补术，手术时间100 min 头孢地嗪2.0，ivgtt，q12h，1.30-2.4（5d） 左氧氟沙星100ml，ivgtt，q12h，1.30-2.4（5d ） 患者，男，64岁，疝修补，54798，手术时间 50min 氯唑西林4.0，ivgtt，q12h，2.23-25（3d） 患者，女，64岁，病历号44960，疝修补术，住 院6d，手术时间70min 阿洛西林6.0，ivgtt，q12h，1.30-2.5（7d） 奥硝唑0.5，ivgtt，q12h，1.30-2.5（7d） 诊断病历历号抗菌药药物治疗时间疗时间 （d ） 斜疝80668未用 颈部包块81327未用 斜疝81249未用 斜疝77700未用 斜疝77278未用 斜疝81155未用 斜疝，m，67y77236克林霉素1.8，术术前30分 斜疝，m，76y76557克林霉素1.8，术术前30分 斜疝80166未予以 乳腺癌术后79610未用 多发脂肪瘤81519未用 斜疝81033未用 斜疝81522未用 左下肢大隐静脉 曲张 81239 未用 剖宫产 第一代头孢菌素(结扎脐带后给药) 剖宫产用药 患者，女，29岁，53848，剖宫产。 氨苄西林舒巴坦3.0，术前30 min 氨苄西林舒巴坦3.0，ivgtt，q12h，1.12-1.18 甲硝唑 250ml，ivgtt，q12h，1.12-1.16 患者，女，30岁，49994，剖宫产。 氨苄西林舒巴坦3.0，ivgtt，q12h，8.10-8.17 甲硝唑 250ml，ivgtt，q12h，8.10-8.14 临时：同上，各一次 头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊 0.348, 剖宫产用药 患者，女，29岁，1323，剖宫产。 美洛西林2.0，ivgtt，bid，3.24-28 甲硝唑 250ml，ivgtt，qd，3.26-28 患者，女，30岁，401，剖宫产。 头孢米诺2.0，ivgtt，bid，1.30-2.3 甲硝唑 250ml，ivgtt，qd，1.30-2.1 患者，女，30岁，296，剖宫产。 头孢米诺2.0，ivgtt，bid，1.30-2.3 甲硝唑 250ml，ivgtt，qd，1.28-1.31 哌拉西林舒巴坦2.5g ivgtt，bid，1.28-2.1 剖宫产宫产66016头孢头孢 他啶啶1.0，q12h2d 剖宫产宫产65954阿莫西林克拉维维酸钾钾1.2，q12h5d 剖宫产宫产65900阿莫西林克拉维维酸钾钾1.2，q12h5d 剖宫产宫产65937阿莫西林克拉维维酸钾钾1.2，q12h5d 剖宫产宫产66174氨苄苄西林舒巴坦3.0，q12h5d 剖宫产宫产65775氨苄苄西林舒巴坦3.0，q12h6d 诊诊断病历历号抗菌药药物治疗时疗时 间间（d） 剖宫产宫产64187头孢呋 辛钠1.5，q12h6d 头孢 地秦钠2.0，q12h2d 剖宫产宫产63426 五水头孢唑 林1.0，q12h 甲硝唑0.5，q12h 头孢呋 辛钠2.25，q12h 磷霉素8.0，q12h 8d 5d 1d 1d 剖宫产宫产63871五水头孢唑 林1.0，q12h4d 剖宫产宫产 63963 头孢呋 辛钠1.5，q12h 甲硝唑0.5，qd 4d 剖宫产用药 患者，女，24岁，68197，剖宫产，手术时间45min 。 头孢三嗪2.0，ivgtt，q12h，2.13-2.20（8天） 患者，女，29岁，67745，剖宫产，手术时间50min 。 头孢曲松3.0，ivgtt，qd，2.2-2.5（4天） 患者，女，21岁，69336，剖宫产，手术时间60min 。 头孢曲松2.0，ivgtt，qd，3.23-3.28 甲硝唑 250ml，ivgtt，qd，3.23-3.28 患者，女，29岁，61868，剖宫产，手术时间70min 。 头孢曲松3.0，ivgtt，qd，8.8-8.14 甲硝唑 250ml，ivgtt，qd，8.8-8.14 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟;可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;可加 用甲硝唑 患者，男，56岁，44749，急性化脓性阑尾炎 氨苄西林舒巴坦3.0，q12h，1.22-1.30 甲硝唑250ml q12h，1.22-1.28 患者，女，14岁，急性阑尾炎， 氨苄西林舒巴坦3.0，q12h，4.26-5.1 奥硝唑0,5g q12h，4.26-5.1 患者，男，18岁，慢性阑尾炎急性发作 左氧氟沙星0.2g，qd，ivgtt，3.8-3.12 甲硝唑 250ml，q12h，ivgtt，3.8-3.12 氨苄西林舒巴坦3.0，ivgtt（术前） 患者，男，13岁，急性化脓性阑尾炎，手术时间 20min，术前未预防性应用 头孢曲松3.0，ivgtt，qd，12.20-12.27 替硝唑0.6g，ivgtt，qd，12.20-12.25 患者，男，60岁，化脓性阑尾炎，手术时间80分 钟 头孢噻肟6.0，ivgtt，qd，1.8-1.16（9天） 甲硝唑0.5g，ivgtt，qd，1.8-1.16（9天） 阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd，1.16-1.17（2天） 头孢唑啉钠5.0, ivgtt，qd，1.17-1.18（2天） 左氧氟沙星0.6g，ivgtt，qd， 1.17-1.18（2天 ） 患者，女，28岁，化脓性阑尾炎，71092，手 术时间40min 阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd，1次 左氧氟沙星0.4g，ivgtt，qd，2.22-2.27 头孢地秦4.0， ivgtt，qd，2.23-2.27 患者，男，男，59岁，急性化脓性阑尾炎， 手术时间100min 头孢噻肟4.0，qd，ivgtt，4.15-4.19 临时头孢噻肟4.02，qd，ivgtt，4.14 左氧氟沙星0.42，qd，ivgtt，4.14 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手 术(骨折内固定术、脊柱融合 术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素,头孢曲松 骨科手术 患者，女，71岁，50024，住院21天，左股骨中段骨 折（闭合性），手术时间70min 克林霉素针，1.2，qd，ivgtt，8.10-8.30（21d） 头孢美唑1.5，q12h，8.17-8.30（14d） 患者，女，76岁，左股骨骨折，38329，住院19d 阿洛西林，4.0，ivgtt，q12h，5.12-5.19（8d） 奥美拉唑 40mg，ivgtt，qd，5.12-5.19（8d） 生脉针 50ml，5.19-5.26（8d） 患者，男，42岁，32462，左胫腓骨骨折，住院22d 头孢噻肟 4.0，ivgtt，q12h，8.26-9.17（22d） 患者，女，71岁，50024，住院21天，左股骨中 段骨折（闭合性），手术时间70min 克林霉素针，1.2，qd，ivgtt，8.10-8.30（21d ） 头孢美唑1.5，q12h，8.17-8.30（14d） 患者，女，76岁，左股骨骨折，38329，住院19d 阿洛西林，4.0，ivgtt，q12h，5.12-5.19（8d ） 奥美拉唑 40mg，ivgtt，qd，5.12-5.19（8d） 生脉针 50ml，5.19-5.26（8d） 患者，男，42岁，32462，左胫腓骨骨折，住院 22d 头孢噻肟 4.0，ivgtt，q12h，8.26-9.17（22d ） 患者，男，227160，髌骨开放性骨折（切开复 位内固定） 五水头孢唑林2.0 ，ivgtt，2/日，3.8-3.10 氨曲南2.0g，ivgtt，1/日 3.8-3.10 头孢孟多2.0g，ivgtt，2/日 3.20-3.26 氨曲南2.0g，ivgtt，1/日 3.20-3.26 患者，男，14岁，右胫腓骨骨折术后内固定取 出术 头孢孟多2.0g，ivgtt，qd 2.10-2.17 患者，男，23岁，左小指近节开放性骨折 头孢孟多2.0，ivgtt，qd，1.27-2.4 左氧氟沙星100ml，ivgtt，bid，1.27-2.2 患者，男，21岁，右环指末节软组织损失 头孢孟多2.0，ivgtt，qd，3.28-4.5 左氧氟沙星100ml，ivgtt，bid，3.28-4.5 患者，男，9岁，右尺骨骨折夹板固定术 头孢孟多1.0，ivgtt，qd，4.4-4.13 患者，男，20120613,28岁，右侧肩锁骨关节脱 位 头孢孟多2.0，ivgtt，qd，3.21-3.29 左氧氟沙星100ml，ivgtt，bid，3.21-3.26 肝胆系统手术 A. 第二代头孢菌素 B. 有反复感染史者可选头孢曲松 C. 或头孢哌酮 D. 或头孢哌酮 / 舒巴坦 患者，女，79岁，56607 诊断：胆结石并胆囊炎发作，2型糖尿病 手术时间：45min 住院时间：17天。 入出院时间：2010.2.19-3.8 = 17d 头孢哌酮舒巴坦3.0，ivgtt，q12h，2.19-2.24 替硝唑0.4g，ivgtt，q12h，2.19-2.24 头孢哌酮舒巴坦4.0，ivgtt，qd，2.24-3.3 替硝唑0.4g，ivgtt，qd，2.24-3.3 头孢曲松4.0，ivgtt，qd，3.3-3.8 替硝唑0.8g，ivgtt，qd，3.3-3.8 用药分析： 1、有没有可以做细菌培养和药敏试验的标本 2、抗菌药物使用72h后应做治疗效果的论证 分析，临床情况未有改善或恶化者应及时更 换抗菌药物，并作分析 3、有没有进一步需要做细菌培养和药敏试验 的必要 4、反复使用头孢三代，易致产生ESBLs 5、从入院到出院2010.1.10,12两次做常规血 象检查，以后再也没有做 体温：1.12日是 38.50C 患者，女，59岁，67167 诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎；2型糖尿病 手术名称：腹腔镜胆囊切除术 手术时间：35min 头孢曲松4.0，ivgtt，qd，3d（1.17-1.19 ） 替硝唑0.8g，ivgtt，qd，3d（1.17-1.19） 阿莫西林克拉维酸钾 2.4g，ivgtt，q12h， 7d（1,20-26） 前后使用10天，血象正常 患者，女，59岁，54959 诊断：胆囊结石；高血压 手术名称：腹腔镜胆囊切除术 手术时间：35 min 头孢曲松3.0，ivgtt，qd，4d（12.30-1.2） 前后使用10天，血象正常 普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗 菌药物管理实施细则：普外科类(清洁)切口手 术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手 术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术 或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口 术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术 等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素,环丙沙星 患者，男，690765，前列腺增生症 头孢唑肟针 1.5g ivgtt q12h,14/918/9； 术后：头孢唑肟针 2.0g ivgtt q12h,25/928/9。 血常规：16/9 WBC 4.71109/L； 体温：术后正常。 不合理：类切口术后预防使用抗菌药物选药不 当。 患者，男，692778，前列腺增生 头孢替安针 1.0 ivgtt q12h, 28/94/10。 血常规：27/9 WBC 7.41109/L；尿常规：WBC （）。 不合理：无明确适应症使用抗菌药物。 患者，男，671330 诊断：右输尿管结石伴右肾重度积水 洛美沙星 0.2 ivgtt bid, 4.4-4.7； 头孢米诺 2.0 ivgtt bid, 4.7-4.14。 术后预防： 氨曲南 2.0 ivgtt q12h, 3.20-3.24； 洛美沙星0.3 ivgtt q12h, 4.26-5.3。 体温正常；4.2：WBC 6.28109/L。 不合理： 1、病程记录中未注明频繁更换抗菌药物的理由 ； 2、抗菌药物使用方法不规范； 3、术后未复查血常规。 患者，男，674927 诊断：右肾多发结石 术后：氨曲南 2.0 ivgtt q12h, 4.20-4.25 洛美沙星 0.4 ivgtt q12h, 4.25-5.6。 不合理：选用氨曲南不适宜。 患者，男，678046 诊断：1、右肾积水；2、泌尿系感染 奥美拉唑40mg ivgtt qd； 氨曲南 1.5 ivgtt q12h, 5.15-5.18 不合理：奥美拉唑使用无指针 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知-卫办医政发200938号明确规定 ： 对-内酰胺类抗菌药物过敏者： 预防葡萄球菌、链接菌感染：可选用克林霉素 预防革兰氏阴性杆菌感染：可选用氨曲南 存在的问题： 1、以上三份病历未注明是否对：-内酰胺类 抗菌药物过敏者 2、疗程长 3、未按照序贯疗法进行治疗 4、不符合药物治疗的基本原则：安全、有效、 经济 5、如术后存在感染亦未做细菌培养、药敏试验 应用人工植入物的骨科手术 (骨折内固定术、脊柱融合术、 关节置换术) 第一、二代头孢菌素,头孢曲松 患者，男，37岁，72372 诊断：右侧股骨干骨折内固定物取出术 左氧氟沙星0.2g，qd，ivgtt，3.3-3.7 水溶性维生素 2支，qd，ivgtt，3.3-3.7 参麦针50ml，ivgtt，3.7 讨论： 1、I类清洁手术，按照要求可不使用抗菌药物 2、抗菌药物先用不适宜。如需要使用选择头孢 唑林。 3、抗菌药物使用疗程长。 4、使用水溶性维生素、参麦针？ 5、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知-卫办医政发200938号：严格 控制氟喹诺酮类药物临床应用：医疗机构要进一步加 强氟喹诺酮类药物临床应用管理,严格掌握临床应用 指征,控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于： 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下, 逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药 监测结果选用该类药物。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用 药。 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴 选,使用中密切关注安全性问题。 患者，女，5岁，72802, 诊断：右股骨干骨折（切开复位内固定） 入出院时间：3.10-3.20 青霉素800万IU，ivgtt，qd，3.10-3.12 头孢噻肟2.0，ivgtt，qd，3.12-3.20 克林霉素0.3g，ivgtt，qd，3.12-3.20 头孢哌酮舒巴坦0.75g，ivgtt，qd，3.20 讨论： 1、预防用药剂量偏大 2、疗程长 3、使用克林霉素无依据 4、换用药物无指征 单病种质量指标 髋关节置换术、膝关节置换术 预防性抗菌药物选择与应用时机：遵照抗菌 药物临床应用指导原则“人工关节置换”属 于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌 药物，术前1小时内给药，如果手术时间超过3 小时，可于手术中给予第2剂。 无并发感染者术后96120小时内停药。 实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间 冠状动脉旁路移植术 “冠状动脉旁路移植术”属于外科无菌切口预 防用药范围 无并发感染者术后96120小时内停药。 临床路径 腰椎间盘突出症：抗菌药物：手术日-术后3天，第3 天停药；出院带药：口服抗菌药物 重度膝关节骨关节炎：抗菌药物预防性应用3天 股骨颈骨折：手术日-术后3天，术后第4日：如体温 正常，伤口情况良好，无明显红肿可以停止抗生素 治疗。 胫骨平台骨折：抗菌药物：手术日-术后第3天，第3 天停药； 踝关节骨折：手术日-术后3天，术后第4日：如体温 正常，伤口情况良好，无明显红肿可以停止抗生素 治疗。 股骨干骨折：手术日-术后2天。 临床路径 胃十二指肠溃疡：术前准备日：预防性抗菌药物。 手术日临时医嘱：抗菌药物 急性乳腺炎：术前准备日：抗菌药物；手术日，术 后第1天使用抗菌药物 直肠息肉：抗菌药物（术中）手术日，术后第1天停 用（酌情）。 腹股沟斜山：不用抗菌药物。 下肢静脉曲张：术前预防，手术日当天。 血栓性外痔：不用。 急性单纯性阑尾炎：？ 临床路径 精索静脉曲张：术前预防性应用抗菌药物 精索鞘膜积液：术前预防性应用抗菌药物，术后第 一天口服抗菌药物 睾丸鞘膜积液：术前预防性应用