呼吸系统疾病影像诊断

呼吸系统 五、肺肿瘤(tumor of lung) （一）原发性支气管 肺癌 （primary bronchogenic carcinoma） 1.起源： 支气管上 皮、腺体 细支气管 或肺泡上皮 呼吸系统 （）按组织学分类 a小细胞癌：20%，常发生于较大的支气管，生长快，转移早 。为肺癌中恶性程度最高者，发病年青 b非小细胞癌 鳞癌40%80%为男性，生长慢，易坏死， 中央型 腺癌30%，女性多见，外围型，早转移 细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型， 约25%，女性多见，发展速度悬殊 复合癌同一肿瘤内有两种类型的癌细胞， 以腺鳞癌多见 大细胞未分化癌较少见，有早期转移倾向 ，外围型 呼吸系统 （）按发生部位分型 中央（中心）型发生 于段及段以上支气管 外围型发生于段以下 ，细支气管以上 细支气管肺泡癌发生 于细支气管或肺泡上 皮 （）按生长方式分型 管内型息肉样，菜花 样 管壁型管壁增厚 管外型肺内肿块，支 气管穿行其中 肿块型球形肿块，分 叶，毛糙周围型 结节或炎症型肿瘤沿 肺泡壁生长肺泡癌 中央型中央型 呼吸系统 2.临床症状及并发症 a.阻塞性症状发热、 咳嗽 b.侵蚀性症状疼痛、 积液 c.压迫性症状上腔静 脉压迫、神经压 迫， Horner syndrome Pancoast瘤：肺尖部 位的肺癌（肺尖癌） d.内分泌改变 Cushing syndrome、 甲旁亢、 杵状 指 呼吸系统 3.X线表现 （1）中央型肺癌 a.直接征象肿块或厚壁偏心 空洞 阻塞性肺过度充 气 早期征象，但难于见到 阻塞性肺炎反 复发作，吸收缓慢 阻塞性肺不张 右上肺癌合并右上肺肺不张 可出现反“S”下缘 不具特征性，必须借助于断层摄影、不具特征性，必须借助于断层摄影、CTCT或或 支气管造影明确狭窄性质与范围支气管造影明确狭窄性质与范围 b.间接征象 左上肺中央型肺癌 左侧肺门区肿块影(B、C)，A为正常对照 ABC 左左 中中 央央 型型 肺肺 癌癌 右上肺中央型肺癌并上肺尖后段不张 右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘） 左中央型肺癌并阻塞性肺炎 左侧肺门 区肿块， 邻近左上 肺内见片 状模糊阴 影 呼吸系统 c.体层摄影或支气管 造影 腔内息肉不规则狭窄 （环形） 鼠尾状狭窄 （锥形） 平直中断杯口状狭窄 右中央型肺癌：体层片示右上叶支气管内 息肉样密影堵塞，支气管截断 左中央型肺癌 并左上肺不张 体层摄影示 左上肺支气 管阻塞 右上肺中 央型肺癌 合并阻塞 性肺炎 右侧肺门区肿块，右上肺 后段片状模糊阴影。体层 摄影示右上叶支气管鼠尾 状狭窄（） 右中央型肺癌合并右下肺不张， 体层摄影见右下支气管中断 呼吸系统 （2）外围型肺癌 a肿瘤的轮廓与形态 与肿瘤的生长方式和肿 瘤周围肺间质反应密切相 关 早期癌肿3cm者，光滑或分叶 状，短毛刺形成，“胸膜 凹陷征”，空洞形成 b肿瘤部位 右比左多，上比下多， 前比后多 （上叶前段、右中叶、 左舌叶） c肿瘤空洞 厚壁偏心空洞，洞内壁 不整或 呈结节状，如图示： 外 围 型 肺 癌 右中肺野内见一肿 块影，密度不均， 呈分叶状 左下肺外围型肺癌：肿块位于心影重叠处 左上肺外围型肺癌：巨大肿块分叶状 右上肺外围型肺癌 左下肺外围型肺癌 外围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状 呼吸系统 （3）细支气管肺泡 癌 结节状或肺炎 状，可有支气管气 像，一肺或两肺大 小不等，边界不清 ，容易误诊为小叶 性肺炎或慢性支气 管炎，但进展快。 肺泡癌 双肺弥漫分布点状、小片状阴影，边 缘模糊，点状影1cm 肺泡癌 右下肺野斑片状 模糊阴影，类似 于肺炎表现 肺泡癌 左侧中下肺野、右侧 下肺野弥漫分布斑点 状、小片状模糊阴影 ，左肺门增大 肺泡癌 合并胸积液 呼吸系统 （4）肺癌转移 a.淋巴转移 b.血行转移 c.直接浸润 d.支气管播散 右外围型肺癌()转移至纵隔、压迫气管() 左中央型肺癌 并左第7后肋 骨破坏 右上肺中心型肺癌并右侧胸膜、左下肺转移 右侧外围型肺癌（）并纵隔、 肺门淋巴结转移、胸膜转移 右pancoast瘤 ，右侧13肋 骨破坏 右肺癌并右肱骨中段转移 呼吸系统 （5）肿瘤倍增时间 （Doubling time） 0 1月 2月 3月 24月 预后差非肿瘤预后好预后更好非肿瘤 倍增时间 21 4 3 4a 第一次2.5月后 1.5月后 1年10月月后4b l肺肿瘤CT表 现 中央型肺癌：图A、B肺门 肿块，管腔狭窄，管壁增厚 ()，并与主动脉相连，纵隔 内淋巴结肿大() 。图C支气 管内肿块阻塞并左下肺不张 A B C A CB 周围型肺癌 图A.不规则厚壁空洞，外 壁边缘分叶毛刺 图B.肿瘤内含气支气管征 图C.肿块外缘分叶 A C B 肺泡癌 图A.大片肺炎样实变，可见 空气支气管征 图B.两肺弥漫分布小结节 图C.孤立结节状，内含空泡 征 呼吸系统 （二）肺转移性肿瘤 血行转移 淋巴转移 直接 蔓延 绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、 肾癌、前列腺癌 子宫平滑肌 肉瘤肺转移 双肺多发类圆 形结节影，边 缘清晰、光滑 贲门癌肺转移 甲状腺癌肺转移 甲状腺肿大，气管受压、变 窄。左侧上下肺各见一类圆 形结节影，边界清楚 肝癌肺 转移 右膈升 高，双 肺多发 结节 乳腺癌肺转移 左上纵隔增宽，左 膈神经受压致左膈 麻痹 肺转移性肿瘤 左上图：血行播散性转 移。双肺多发圆形结节 右下图：淋巴逆行转移 。右肺纹理增粗，沿纹 理分布无数小结节影 呼吸系统 六、纵隔原发性肿瘤（ Primary mediastinal tumor） 1. 肿瘤的发病率与 临床症状 2. X线诊断时注意要 点 （）肿瘤部位 纵隔肿瘤有其好发 部位，如图所示 （）肿瘤的形态与 密度 （）肿瘤的活动 神经源性肿瘤 淋巴瘤 胸内甲状腺 胸腺瘤 畸胎瘤 后纵隔 中纵隔前纵隔 各 类 纵 隔 肿 瘤 的 好 发 部 位 支气管囊肿 呼吸系统 3、各纵隔肿瘤的X 线表现 （1）前纵隔肿瘤 胸腺瘤 畸 胎 瘤 胸 内 甲 状 腺 呼吸系统 （2）中纵隔肿瘤 （3）后纵隔肿瘤 恶性淋巴瘤 神经源性肿瘤 支气管囊肿 甲状腺肿 右上纵隔肿块向右上肺 野突出，肿块影延续至 颈部，密度均匀，CT 示纵隔肿块明显强化 胸内甲状腺 癌CT表现 前纵隔肿块，有不规 则散在钙化，及小灶 性不规则无强化区 前纵隔胸腺瘤 前纵隔肺门水平见肿块影 ，边缘光滑，密度均匀 A CB 胸腺瘤 图A、B、C为各三 例胸腺瘤病例，图 C例并肿瘤钙化 纵隔畸胎瘤 （内见钙化） 左上纵隔畸胎瘤 左侧前上纵隔内椭圆形肿块影， 边缘清楚、光滑，密度均匀 A B 畸胎瘤 图A内见大块钙化 图B内见脂肪密度 支气管囊肿 中纵隔气管旁肿物，密度均匀， 边界清楚 （ ） 支气管囊肿 胸部正位于右心缘旁见一椭圆形肿物 ，边界清楚、光滑，密度均匀，侧位 居中（斑状白影为伪影） 支气管囊肿 中纵隔气管旁肿物，水 样密度、均匀，边界清 楚。图A、B是不同病例 B A 中纵隔恶性淋巴瘤 中纵隔巨大肿块，累及双 侧，密度均匀，边缘清楚 ，CT示病灶位于主动脉弓 前方及上腔静脉与气管之 间，为多个肿大淋巴结融 合成 S：上腔静脉；A：主动脉 S A 中纵隔恶性淋巴瘤 双肺门多 数肿大淋 巴结融合 成团 后纵隔神经纤维瘤、肋间隙加宽 右上后纵隔神经纤维瘤 后纵隔巨大椭圆形肿物， 密度均匀，边界清楚 右后纵隔神经节细胞 瘤、侧位片示椎间孔 加大 神 经 源 性 肿 瘤 肿块密度 均匀，边 界清楚， 肋骨受压 变扁 A A T 神经源性肿瘤 两个不同病例。左 上箭头示肿瘤；右下 （T）为巨大肿瘤， 从椎间孔向外生长 A是主动脉 呼吸系统 4. 纵隔肿瘤与靠近 纵隔的肺部肿瘤的 鉴别 边缘毛糙光滑 呼吸动度+ 肿块与纵隔间有透亮带无 肿块最大径在肺内在纵隔内 与纵隔间夹角锐角钝角 食管移位不明显明显 肺内肿瘤纵隔肿瘤 呼吸系统 5. 纵隔肿瘤与非肿 瘤性纵隔增宽的鉴 别 椎旁脓肿 食管贲门失弛 缓症 纵隔淋巴结结 核 主动脉瘤 l胸部外伤 骨折 血肿 挫伤 呼吸系统复习 1. 纵隔分区与纵隔肿 瘤的关系 2. 肺野的分区是病变 部位描写的需要 3. 肺门、肺纹理的分 布、结构 4. 肺野密度减低病变 肺过度充气、肺气 肿 肺大泡 气胸 5. 肺段性（小片状） 渗出性病变： 肺炎支原体肺炎 肺结核、渗出性病 变支气管肺炎 肋骨的数 肋间隙的数 6. 肺叶性（大 片实变影） 上肺野 中肺野 下肺野 肺不张 大叶性肺炎 支原体肺炎 肺结核渗出性病变 下肺不张 胸腔积液 肺底积液 胸膜增厚 叶间积液 右中叶不张 右中叶大叶性肺炎 大叶性肺炎、干酪性肺炎、肺不张的鉴别诊断 7. 双下肺内中带小片 实变影 支气管肺炎 支气 管扩张并感染 8. 肺内多数小点状病 变 急性粟粒型肺结核 慢性血行播散型肺 结核 血行粟粒型肺转移 瘤 9. 空洞性病变 急性肺脓肿 慢纤 空癌性空洞 10. 薄壁空洞与空腔 浸润型肺结核空洞 肺大泡支扩 11. 肿块性病变： 单发： 结核球 周 围型肺癌 多发： 转移瘤 肺 脓肿 12. 纵隔增宽、 肺门增大 纵隔肿瘤 胸内淋巴结结核 肺癌转移原 发综合征 13. 纵隔病变与 肺内病变鉴别、 与胸椎结核鉴别 14. 肺不张病人 要追踪原因；肺 癌病人要注意有 无纵隔转移及有 无肋骨破坏；肺 结核病人要看有 无空洞；支扩病 人一般都有并