贫血的鉴别诊断课件

贫血的鉴别诊断 血液内科 内容 贫血概述1 小细胞性贫血2 正细胞性贫血3 大细胞性贫血4 Company Logo 贫血 v贫血是一症状,不是一种疾病，一定有原因 v全身各个系统的疾病都可能引起贫血 v寻找引起贫血的病因比简单的纠正贫血更重要 Company Logo 红细胞 v形态：两面凹的圆盘状 v特点：无细胞核，缺乏合成蛋白质和脂类的能力 v功能： 1.氧、二氧化碳运输 2.对酸碱平衡的缓冲作用 3.免疫功能：清除免疫复合物、促进吞噬、识别抗 原、提呈抗原、免疫调节作用 Company Logo 血红蛋白的结构 组成：珠蛋白和血红素。血红素由原卟啉和亚铁组成 Company Logo 低于同性别、同年龄、 同地区正常值下限 血液稀释、浓缩时易致误诊 贫血的概念 贫血的准确定义：全身循环红细胞总容量的减少 血红蛋白 红细胞比容 红细胞计数 临床实际工作中，以单位体积中的： Company Logo 贫血的诊断标准 国内国内 标准标准 男性 :Hb120g/L RBC4.51012/L HCT 0.42 女性: Hb110g/L RBC4.01012/L HCT 0.37 孕妇: Hb100g/L HCT 0.3 WHOWHO 男性：Hb64.4mol/L 3铁蛋白14g/L 4转铁蛋白饱和度15% 5骨髓铁染色缺如 6铁剂治疗有效 7红细胞游离原卟啉增高 病 因 询问： 1：饮食结构 2：有无胃肠道疾病 3：有无出血表现 4：有无长期服药 Company Logo 地中海贫血 v 地中海贫血又称为珠蛋白生成障碍性贫血， 是由于一种或几种正常的珠蛋白肽链合成障碍而引起的 遗传性溶血性疾病 v 正常人红细胞含有三种血红蛋白： HbA: 22 95% 以上 HbA2: 22 23% HbF: 22 1% Company Logo 地中海贫血 v 珠蛋白生成障碍性贫血 1.静止型携带者 HbA 90% 2. 珠蛋白生成障碍性贫血性状 HbA为主 3.血红蛋白H病 HbH(4) 4. 重型珠蛋白生成障碍性贫血 Hb Bart(4) 80-100%,少量HbH v 珠蛋白生成障碍性贫血 1.静止型携带者 2.珠蛋白生成障碍性贫血性状 HbF（ 22 ）轻度升高，5% 3.中间型珠蛋白生成障碍性贫血 HbF 10% 4. 重型珠蛋白生成障碍性贫血 HbF 30% Company Logo 地中海贫血 v诊断： 小细胞低色素 血管外溶血表现 铁剂代谢 血红蛋白电泳 Company Logo 铁粒幼细胞性贫血 v 定义：是血红素合成障碍，铁利用不良而引起的一组贫血 v 发病机理：与血红素合成有关的各种酶和辅酶的缺乏，活性 减低和活性受阻。导致原卟啉生成障碍或铁与原卟啉结合障 碍 v 表现：铁利用不良，血红素生产障碍和红细胞无效生成 Company Logo 铁粒幼细胞性贫血 v诊断依据： 1.难治性贫血 2.血象呈小细胞低色素或正常细胞低色素性贫血 3.骨髓象红系增生明显活跃，铁粒幼细胞增多， 且可见大量环状铁粒幼细胞。细胞外铁增多 4.血清铁、转铁蛋白饱和度及铁蛋白增高，总铁 结合力降低 5.铁剂治疗无效 Company Logo 慢性病贫血 v可能伴慢性病贫血的慢性疾病有: (1)慢性感染：肺部感染(脓疡、结核)、肺炎、亚急性细菌性 心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、 慢性霉菌感染、脑膜炎、获得性免疫缺陷综合征等 。 (2)慢性炎症：类风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、严 重创伤、烧伤、血管炎、无菌性脓肿等。 (3)肿瘤：包括癌症、霍奇金病、淋巴肉瘤、白血病、多发性骨 髓瘤等。 (4)其他:主要包括酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉 炎、缺血性心脏病等。 Company Logo 慢性病贫血 v慢性病贫血的发病机制：还不是十分清楚 (1)红细胞寿命缩短 (2)骨髓对贫血的代偿不足。各种细胞因子的干扰导致红细胞 生成素(EPO)分泌不足, 骨髓对EPO敏感性降低 (3)铁平衡失调: 近年的研究证实, 一种由25个氨基酸组成的铁调节蛋白 (hepcidin)可能在铁转移通路中起重要作用。在慢性病贫 血时, hepcidin的表达增多,可减少十二指肠铁的吸收和阻 止巨噬细胞铁的释放。 Company Logo 慢性病贫血 v实验室检查: (1)为正细胞正色素性贫血, 或小细胞低色素性贫血。 网织红细胞计数常减少。 (2)血清铁及总铁结合力均低于正常 转铁蛋白饱和度正常或稍低于正常 血清铁蛋白增高 (3)骨髓中红系细胞可有轻度的代偿增生, 铁染色示铁粒幼细 胞减少而细胞外及巨噬细胞内的贮存铁增多。 Company Logo 慢性病贫血 v诊断依据 (1)伴有基础疾病。 (2)正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血。 (3)血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和 度在16%30%之间。血清铁蛋白增高 （4）骨髓铁染色 Company Logo 正细胞性贫血正细胞性贫血 再障再障 部分溶贫部分溶贫 失血失血 Company Logo 再障概述 v再障定义： 是一组由于化学、物理、生物因素及不明原 因所致的骨髓干细胞和（或）造血微环境损伤 ，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，外周 血中全血细胞减少的一组疾病。骨髓中无恶性 细胞，无纤维组织增生。 v发病率 我国0.74/10万 v西方老年人为主，东方青壮年为主 Company Logo 再障的发病机制 1 种子学说 2 土壤学说 3 免疫学说 Company Logo 再障的发病机制免疫机制 蛋白质合成 细胞凋亡 Company Logo 再障的临床表现 v贫血：中至重度 v感染：粒细胞减少，细菌感染常见，发热 v出血：全身各脏器均可出现， 皮肤粘膜最常见 严重者可发生内脏出血 颅内出血是主要死亡原因 v无淋巴结和肝脾肿大 Company Logo 再障的实验室检查 v血常规+网织红细胞 全血细胞减少，网织红减少，淋巴细胞相对增高 v骨髓象 v骨髓活检 v干细胞培养 Company Logo 再障的诊断标准-1987 宝鸡 v全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少 v骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增 生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓非造 血细胞增多（骨髓活检显示造血组织减少，脂 肪组织增加） v一般无肝脾肿大 v除外引起全血细胞减少的其他疾病。 v一般抗贫血药物治疗无效 Company Logo 再障的分型 v急性、慢性再障的区别 急性慢性 起病急慢 出血严重，内脏多见较轻，皮肤粘膜 感染严重，各脏器均可轻，上呼吸道多见 血象中性粒0.5中性粒0.5 （109） 血小板20血小板 20 网织红绝对值15网织红绝对值 15 骨髓象多部位增生极度减低增生减低，多有增生灶 预后不良，多612个月死亡较好，少数死亡 Company Logo 再障的诊断标准：国际 v1979年 Camitta提出 v重型再障： 1. 骨髓增生程度重度减低，小于正常的25% 2. 血象：具备下列3项中的2项 网织红细胞1.0%或绝对值 4109/L 中性粒细胞0.5109/L PLT20109/L v极重型再障：中性粒细胞0.2109/L v非重型再障： 1. 骨髓增生程度减低 2. 全血细胞减少，未达重型标准 Company Logo 溶血性贫血概述 v定义： 多种原因导致成熟红细胞寿命缩短、红细胞破 坏速率超过骨髓代偿能力而出现的一组贫血。 v溶血状态：骨髓生成RBC的速率超过了RBC破坏 的速率发生溶血，没有贫血 Company Logo 溶血性贫血的分类 其他毒物（铅）、感染（疟疾） 溶血性贫血 遗传性：球、椭圆、棘形RBC 获得性：PNH 红细胞内 在缺陷 红细胞 外在因素 免疫 机械 药物 异体免疫 自体免疫 心瓣膜、体外循环、 TTP、DIC 膜异常 Hb异常 酶异常 地中海贫血 血红蛋白病 丙酮酸激酶 葡萄糖-6-磷酸己酶 病因和发病机制 Company Logo 溶血性贫血的分类 血管内溶血血管外溶血 病因和发病机制获得性多见遗传性多见 临床经过多为急性，也可慢性多慢性，可有溶血危象 黄疸常明显可轻可重 贫血常明显轻重不一 脾大不明显大多显著 红细胞形态异常少见常见 血浆游离血红蛋白明显不明显 Hb尿/含铁血黄素尿常有一般没有 血清结合珠蛋白减低一般不减低 脾切除无效可能有效 常见疾病PNH,血型不合输血HS,AIHA(温抗体型） 按照溶血发生的场所分类 Company Logo 实验室检查：RBC破坏增加-血管内溶血 血结素-血 红素复合物 血红蛋白尿 结合 珠蛋白 高铁血 红蛋白 血红素 白蛋白 - 二聚体 含铁血黄素尿 血结素 珠蛋白 高铁血红 蛋白复合物 Company Logo 实验室检查：RBC破坏增加-血管外溶血 血管外溶血 原卟啉 胆红素-葡萄糖醛酸 粪胆原尿胆原粪便尿液 未结合胆红素 未结合胆红素 Company Logo 实验室检查 1 RBC破坏增 加 2 RBC代偿增 生 3 不同溶贫 特殊检查 Company Logo 实验室检查：RBC破坏增加 v外周血涂片 红细胞碎片 Company Logo 实验室检查：RBC破坏增加 球形RBC靶形RBC镰刀形RBC v 异型红细胞 Company Logo 实验室检查：RBC生成代偿 v网织红细胞百分率、绝对值升高 v外周血涂片见到幼稚红细胞 v骨髓红系增生旺盛，粒红比值降低或倒置 Company Logo 实验室检查：特殊检查 v红细胞渗透脆性： 测定红细胞对不同 浓度低渗Nacl的抵抗 能力。是遗传球形红 细胞增多症最重要的 筛查试验。 v 正常红细胞 0.42%0.46%开始 0.32% 完全溶血 v HS患者 0.52%0.72%开始 0.42% 完全溶血 Company Logo 实验室检查：特殊检查 v血红蛋白电泳： 醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带， 诊断地中海贫血 v酸化血清溶血试验（Hams test） 正常人红细胞于自身血清中，在弱酸性条件下（ pH6.66.8），37孵育1小时不发生溶血。 PNH患者 红细胞膜对补体敏感，在备解素作用下发生溶血 vCD55，CD59 流式细胞仪检测，PNH患者为10%以上阴性 Company Logo 实验室检查：特殊检查 v 直接抗人球蛋白试验（coombs试验）： 诊断自身免疫性溶血性贫血。证实红细胞表面有不完 全抗体。 v v 间接抗人球蛋白试验 ： 检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。 抗人球 蛋白 IgG不完全 抗体 RBC Company Logo 溶血性贫血的诊断 球型细胞增多 Coombs阳性 免疫性溶血： 淋巴增生性疾病 /肿瘤 自身免疫性病 药物、感染 球型细胞增多 Coombs阴性 家族史 遗传球HS 微血管性溶 血性贫血 凝血象,肝 肾功能血压 TTP、HUS、DIC 子痫/恶性高血压 机械瓣膜 小细胞低色 素性贫血 地中海贫血 镰刀型 红细胞 镰刀型红 细胞贫血 血红蛋白电泳 感染、药物 G6PD活性 近期发热 薄、厚血涂片 巴贝虫属 细菌培养 RBC碎片 血常规、网织红、LDH 间接胆红素、结合珠蛋白 外周红细胞碎片 其它正细胞性贫血 诊断：失血、慢性病、 肾性贫血 Company Logo 大细胞性贫血大细胞性贫血 巨幼贫巨幼贫 部分溶贫部分溶贫 其它其它 Company Logo 巨幼细胞性贫血 v定义：由于叶酸和（或）维生素12缺乏或其 他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血 Company Logo 叶酸的代谢： v 来源：人体必须从食物中获取。动植物制品，尤其是绿 叶蔬菜中 v 吸收：溶解度较低，在小肠分解为单谷氨酸后，才能在 空肠近端吸收。 v 需要量：50-75g/d ,婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女 需要量增加。 v 储存：肝脏，体内叶酸总量5-10mg，可供人体2-3月之用 v 排泄：胆道100g/d ，空肠可部分回吸收，尿道4g/d Company Logo 叶酸缺乏的原因 v 摄入减少：偏食，烹调方法不当 v 吸收障碍：各种空肠疾患 v 利用障碍：叶酸拮抗物（甲氨喋呤、氨苯喋啶、乙醇）,先 天性酶缺陷。 v 需要量增加：婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女、恶性肿瘤 、 甲亢患者等。 v 叶酸排出量增加：透析、酗酒等。 Company Logo VitB12的代谢： v 来源：动物食品 v 吸收：每日吸收约2g，依赖内因子和及完整的回肠受体。 v 需要量：0.6-1.2g/d，婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女需 量增加。 v 储存：肝、肾脏和肌肉中，体内总量2-5mg，可供人体3-5年 v 排泄：胆道3-6g/d Company Logo 维生素B12缺乏的原因 v 摄入减少：素食者。 v 吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见的原因。如胃酸缺乏 、内因子缺乏、胰蛋白酶严重缺乏等。 v 利用障碍：先天性钴胺素传递蛋白II缺乏等 v 破坏增多：大剂量的维生素C可破坏维生素B12。 Company Logo 巨幼细胞性贫血的病生及表现 v DNA合成障碍 v 无效造血，红细胞寿命缩短 v 粒系、巨核系也受影响 v VitB12缺乏，引起丙酰辅酶A堆积，影响神经鞘磷脂的 形成，造成神经脱髓鞘，可累及周围神经，脊髓后侧索 和大脑 Company Logo 特殊类型：恶性贫血 v 系由于胃粘膜萎缩、内因子缺乏，致维生素B12吸收障碍 v 多见于老年人，具有遗传倾向，且与自身免疫有关，西 方国家的发病率较高。 v 90%的恶性贫血患者可有抗壁细胞抗体，也可有抗内因子 抗体和抗内因子-B12复合物抗体。 Company Logo 巨幼贫的诊断 v三系减少，大细胞性贫血，中性粒细胞核分叶 过多 v原位溶血：胆红素、LDH v骨髓象 v叶酸、VitB12定量 v诊断性治疗 Company Logo 骨髓增生异常综合症（MDS） v MDS是起源于造血干细胞的一组高度异质性克隆性疾病 ，以一系或多系血细胞病态造血及无效造血，高风险向 急性白血病转化为特征。 FAB分型：WHO分型 RARCUD（RA、RN、RT） RASRARS RCMD RAEBRAEB-1 RAEB-2 RAEB-TMDS-U CMML5q- Company Logo MDS维也纳诊断标准 v 必要标准 1、持续（6个月）一系或多系血细胞减少：Hb110g/L；中性粒细胞 1.5109/L；PLT100109/L）。 2、排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患。 v 确定标准 1、病态造血：骨髓涂片红系、粒系、巨核系中任一系至少达10%；环状 铁粒幼细胞15%。 2