无症状性血尿或蛋白尿护理查房课件

无症状性血尿或蛋白尿 护理查房 一、病历介绍 二、IgA肾病简介 三、护理及治疗 目录 病历介绍 患者基本信息： 陈振 男 31岁 主诉： 尿检异常3年 诊断：IgA肾病 病历介绍： 现病史： n患者2013年查体尿常规尿蛋白2+ ，当时无肉眼血尿，无腰部疼痛 ，服用黄葵约半年，未复查尿常 规自行停药。2014年查体尿常规 尿蛋白3+。随后就诊泰安中医一 院，诊断慢性肾炎，给予药物治 疗，具体用药不详，复查尿常规 尿蛋白1+出院，院外间断服用中 药治疗，多次复查尿蛋白在1-2+ 之间。 n为进一步治疗就诊我院，3月1日 门诊以慢性肾炎收入我院，自发 病以来，24小时尿量约2100ml， 泡沫多； 病历介绍： 体格检查： 体温：36.8 脉搏：72次/分 呼吸：16次/分 血压：150/100mmHg 病历介绍： 检验： 血红蛋白160g/L 尿素6.5mmol/L 肌酐71umol/L 尿蛋白+ 隐血尿阳性 甘油三脂4.29mmol/L 总胆固醇5.81mmol/L 病历介绍： 检验： 肾穿刺活检术记录：3月10日14时20分 ，在彩超引导下行经皮右肾下极穿刺活 检术。取出长约1.5cm肾组织2条速送病 理检查。 结果： IgA肾病3级，肾球系膜细胞和基质轻-中 度增生，局灶节段性加重，可见1个小 细胞纤维性新月体形成，肾间质小灶状 炎症细胞浸润。 诊断： IgA肾病 nIgA肾病指肾小球系膜区以IgA或IgA沉 积为主的原发性肾小球疾病。 q 肾小球源性血尿最常见的病因 q 为我国最常见的肾小球疾病 q 最常见的原发性肾小球疾病 n其中亚洲最高（30-40%） n占肾活检病例的10%-40%、原发性肾小球疾病的 20%50% IgA肾病简介-概念 IgA肾病简介-发病机制 n以往强调与黏膜免疫相关：患者常在呼吸道或消化 道感染后发病或出现肉眼血尿。 n近年研究证实：患者血清中IgA1 q显著增高，形成免疫复合物或多聚IgA沉积肾小球系膜 区，相似血清型，提示为骨髓源性。 q绞链区存在糖基化缺陷，糖基化位点减少,不易被肝脏 清除，导致其与肾小球系膜细胞膜上IgA1 Fc 受体结合 力增强，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体。 IgA肾病简介-病理 可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型 、轻重不一： n牛津分型四项主要指标： 系膜细胞增生（M0/1） 内皮细胞增生（E0/1） 节段性硬化或粘连（S0/1） 肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2） n免疫荧光：以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区 或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，可有IgG、 IgM沉积，强度较弱。一般无C1q、C4沉积。 电子致密物沉积在系膜区 IgA肾病简介-病理 电镜：电子致密物主要沉积于 系膜区，巨大团块样具有重要 辅助诊断价值。 IgA肾病简介-临床表现 n血尿最常见。 n好发于青少年，男性多见。 n起病前多有感染，常为上呼吸道感染 （咽炎、扁桃体炎），其次为消化道 、肺部和泌尿道感染。 n常在上呼吸道感染后（2472小时， 偶可更短）突发肉眼血尿，持续数小 时至数日，后尿红细胞可消失，也可 转为镜下血尿；少数患者肉眼血尿反 复发作。 IgA肾病简介-典型病例（60%70%） n发作间期可持续尿检异常。无症状 性血尿和/或轻度蛋白尿，一般 1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h 。 n无明显低蛋白血症，无水肿、高血 压，肾功能正常或轻度异常。 IgA肾病简介-不典型病例 n急性肾衰（ARF）：少数（5%），可活检 呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管 襻坏死，或肾小管腔内有大量红细胞管型 ，肾功能进行性恶化，可合并高血压，血 肌酐升高。 n肾病综合征：国内报道约为10%20%，高 于国外报道，大量蛋白尿和浮肿为主要表 现。 n高血压：早期不常见（5%10%），随着 病程延长高血压发生率增高，部分可呈恶 性高血压，为继发性肾实质性恶性高血压 的最常见病因之一。 IgA肾病简介-实验室检查及诊断 n尿沉渣：红细胞增多 n肾小球源性血尿：相差显微镜变形 红细胞为主，可见混合性血尿 n尿蛋白：可阴性，少数患者呈大量 蛋白尿（3.5g/d）。 n血清IgA升高：30%50%。 n诊断依靠肾活检免疫病理学检查： 肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA 为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块 样沉积。 n诊断原发性必须排除肝硬化、过敏 性紫癜等继发性IgA沉积的疾病。 n病人水肿减轻或消失。 n活动耐力增强。 n食欲增强，食量增加，营养 状况逐步改善。 n能保持乐观情绪，积极配合 治疗 护理目标 n体液过多 与肾小球滤过率降低 ，水钠潴留增多，低蛋白血症 有关。 n活动无耐力 与贫血有关。 n营养失调：低于机体需要量 与 摄入量减少、蛋白丢失、代谢 紊乱等有关。 n焦虑 与病情迁延、预后不良有 关。 n潜在并发症：慢性肾衰竭。 护理问题及关键点 （一）休息与活动 n1、保证充分休息和睡眠，并应有 适度的活动。 n2、对有明显水肿、大量蛋白尿、 血尿、高血压或合并感染、心力 衰竭、肾衰竭、急性发作期病人 ，应限制活动，卧床休息，以利 于增加肾血流量和尿量，减少尿 蛋白，改善肾功能。病情减轻后 可适当增加活动量，但应避免劳 累 护理措施 n （二）饮食护理 n1、一般情况下不必限制饮食，若肾功 能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.6 0.8g/（kgd），其中50%以上为优 质蛋白。限盐34g/d。低蛋白饮食时 ，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热 量中的比例，以满足机体生理代谢所 需要的热量，避免发生负氮平衡。控 制磷的摄入。 n2、同时注意补充多种维生素及锌，因 锌有刺激食欲的作用。 护理措施 n （三）皮肤护理 n1、水肿病人长期卧床应防止压疮 ，每2h翻身1次，避免局部长期受 压。 n2、协助翻身时防止拖、拉、推等 动作，避免造成皮肤破损。 n3、用50乙醇按摩受压部位，或 用温水毛巾湿敷体表水肿部位。 n 4、尽量减少各种注射和穿刺。 护理措施 n （四）心理护理 n慢性肾病病程较长，易反复 发作，护士应关心体贴病人 ，鼓励其树立与疾病作斗争 的信心，密切配合治疗，战 胜疾病。 护理措施 n （五）病情观察 n1、密切观察血压的变化，因高血压可加 剧肾功能的恶化。 n2、准确记录24h出入液量，监测尿量、 体重和腹围，观察水肿的消长情况。 n 3、注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等 胸、腹腔积液的征象