急性冠脉综合征课件

急性冠脉综合征 定义 急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉 粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发 完全或不 完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临 床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗 死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定 型心绞痛(UA)。 诱因 ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠 心病的一种严重类型。常见于老年、男性及 绝经 后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂 血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患 者。 分类类 由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定 差异，根据患者发病时的心电图 ST段是否 抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌 梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠状动 脉综合征(NSTE-ACS)。其中，根据心肌损 伤血清生物标志物肌酸激酶同工酶(CK)- MB或心脏肌钙蛋白(Cardiactroponin， cTn)测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段 抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞 痛 病因 绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的 结果。 极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉 炎、外伤、夹层 、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡 因，或心脏介入治疗并发症)。 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发 生矛盾，冠 状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌 急剧的、暂时 的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄 和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心 肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可 发生急性心肌梗死(AMI)。 危险险因素 1.主要的危险险因素 (1)年龄龄、性别别 本病临床上多见于40岁以上的中、 老年人。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势 。 与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病 率增加。 (2)血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要 的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密 度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高，相 应的载脂蛋白B(ApoB)增高;高密度脂蛋白(HDL)减 低，载脂蛋白A(ApoA)降低都被认为 是危险因素。 此外脂蛋白(a)Lp(a)增高也可能是独立的危险因 素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。 危险因素 (3)高血压压 血压增高与本病关系密切。 60%70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压 ，高血压患者患本病较血压正常者高34倍。 收缩压 和舒张压 增高都与本病密切相关。 (4)吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病 率和病死率增高26倍，且与每日吸烟的支数 呈正比。被动吸烟也是危险因素。 (5)糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本 病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进 展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。 2.其他危险险因素 肥胖。从事体力活动少，脑力活动紧张 ，经 常有工作紧迫感者。西方的饮食方式:常进较 高 热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物 者。遗传 因素:家族中有在年龄50岁时 患本病 者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家 族。性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸 结合的A型性格者。 3.新近发现发现 的危险险因素 血中同型半胱氨酸增高;胰岛素抵抗增强;血 中纤维 蛋白原及一些凝血因子增高;病毒、衣原 体感染等。 临临床表现现 典型表现为发 作性胸骨后闷痛，紧缩压 榨感或压迫感、烧灼感，可 向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持 续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续 1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。 部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时 心悸、气急、 烦躁、心绞痛等前驱症状。 不典型表现有:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或 仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全 或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图 正常或临界改变 时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观 察。大多数ACS患者无 明显的体征。 重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等， 听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂 音、心音分裂、第三心音、 心包摩擦音和奔马律。 检查检查 1.心肌损伤标损伤标 志物 AMI时会出现心肌损伤标 志物的升高，且其 增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。 肌钙钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT) 起病34小时后 升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至 正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降 至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感 指标。肌酸激酶同工酶CK-MB 起病后4小 时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正 常。 检查 2.心电图电图 (1)STEMI ST段抬高呈弓背向上型， 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上 出现; 检查 宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁 心肌坏死区的导联 上出现;T波倒置，在 面向损伤 区周围心肌缺血区的导联 上出 现。在背向梗死区的导联则 出现相反的改 变，即R波增高ST段压低和T波直立并增高 。 最有诊断价值的心电图 异常表现。症状发 作时可记录 到一过性ST段改变(常表现2个 或以上相邻导联 ST段下移O.1mV)，或者 发作时倒置 T 波是“伪正常化“，并提示有 急性心肌缺血或严重冠脉疾病。初始心电 图正常或临界且与无症状时或既往心电图 对比，注意ST-T波的动态变 化。 检查 3.超声心动图动图 AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运 动异常。同时有助于了解左心室功能，诊 断室壁瘤和乳头肌功能失调等。 4.其他影像学检查检查 放射性核素检查 ，MRI等。 诊诊断 当有典型的缺血性胸痛症状或心电图动态 改变而无心肌 坏死标志物升高时，可诊断为心绞痛。 存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。 心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至 少有1次数值超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血 的证据: (1)心肌缺血临床症状; (2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左 束支传导阻滞(按心电图是否有ST段抬高，分为STEMI和 NSTEMI); (3)心电图出现病理性Q波; (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动 异常。 并发发症 AMI患者可并发: 1.心律失常 见于75%95%的AMI患者，多发生在起病12天， 而以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律 失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期 ，特别是入院前主要的死因。房室传导 阻滞和束支 传导 阻滞也较多见，室上性心律失常则较 少，多 发生在心力衰竭者中。 2.低血压压和休克 休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20% 的AMI患者，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上 )坏死，心排血量急剧下降所致。 3.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初几天内发 生，或在疼痛、休克好转阶 段出现，为梗死后心 脏舒缩力显著减弱或不协调 所致，发生率约为 32%48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀 、烦躁等 症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒 张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室AMI者可 一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。 4.乳头头肌功能失调调或断裂 总发 生率可高达50%。造成不同程度的二尖瓣脱垂 并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死 亡。 5.心脏脏破裂 少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁 破裂，造成猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔 ，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心 脏破裂也可为亚 急性，患者能存活数月。 6.栓塞 发生率1%6%，见于起病后12周，可为左 心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四 肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分 脱落所致，则产 生肺动脉栓塞。 并发症 7.心室壁瘤 主要见于左心室，发生率5%20%。瘤内 可发生附壁血栓而导致栓塞。 8.心肌梗死后综综合征 发生率约10%。于AMI后数周至数月内出 现，可反复发生，表现为 心包炎、胸膜炎 或肺炎，有发热 、胸痛等症状。 治疗疗 急救措施:发生疑似急性缺血性胸痛症状时 应立即停止活动、休息，并尽早向急救中 心呼救。对无禁忌证的ACS 患者应立即舌 下含服硝酸甘油，每5分钟重复1次，总量 不超过1.5mg。 “时间 就是心肌，时间 就是生命“。对于 STEMI患者，采用溶栓或介入治疗(PCI)方 式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降 低死亡率、减少并发症、改善患者的预 后。 治疗 STEMI的治疗疗 (1)住院后初始处处理 所有STEMI患者到院后应 立即给予吸氧和心电图 、血压和血氧饱和度 监测 ，伴有严重低氧血症者，需面罩加压给 氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗。 (2)溶栓治疗疗 STEMI急性期行直接PCI已成为 首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多 ，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快 速、简便、经济 、易操作的特点，静脉溶栓 仍然是较好的选择 。 治疗 发病3小时内行溶栓治疗，其临床疗效与直接 PCI相当。发病312小时内行溶栓治疗，其 疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病1224 小时内，如果仍有持续或间断的缺血症状和 持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。STEMI 发生后，血管开通时间 越早，则挽救的心肌 越多。目标是在救护车 到达的30分钟内开始 溶栓。 (3)经经皮冠状动动脉介入(PCI)治疗疗 PCI可快速有 效开通梗死相关动脉，是STEMI急性期的首 选治疗。 (4)抗栓治疗疗 1)抗血小板治疗疗 阿司匹林:所有患者只要 无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以 100mg/d长期维持。噻吩并吡啶类 :在首 次或再次PCI之前或当时应 尽快服用氯吡 格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好 600mg)。 治疗 住院期间，所有患者继续 服用氯吡格雷 75mg/d。出院后，未置入支架患者，应使用 氯吡格雷75mg/d至少28天，条件允许者也可 用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置 入的患者，术后使用氯吡格雷75mg/d至少12 个月。置入药物洗脱支架的患者可考虑氯 吡 格雷75mg/d，15个月以上。对阿司匹林禁忌 者，可长期服用氯吡格雷。GPIIb/IIIa受体 拮抗、替罗非班等，可选择 性用于血栓负荷 重的患者和噻吩并吡啶类药 物未给予适当负 荷量的患者。 治疗 2)抗凝治疗疗 普通肝素;低分子量肝素; 口服抗凝剂治疗:STMI急性期后，以下情况 需口服抗凝剂治疗:超声心动图 提示心腔内 有活动性血栓，口服华法林36个月;合并 心房颤动 者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷 者，可长期服用华法林，维持INR2-3。若 需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华 法林时，需注意出血的风险 ，严密监测 INR，缩短监测间 隔。 治疗 (5)抗心肌缺血和其他治疗疗 1)硝酸酯类酯类 如患者收缩压 低于90mmHg或较 基础血压降低30%、严重心动过缓 (心率 50次/分)或心动过 速(心率100次/分)、拟诊 右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药 物。 2)受体阻滞剂剂 缩小心肌梗死面积，减少复 发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心 律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。 无该药 禁忌证时 ，应于发病后24h内常规口 服应用。 治疗 3)血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂(ACEI)和血管 紧张紧张 素受体阻滞剂剂(ARB) 卡托普利、依那 普利。 可减少充盈性心力衰竭的发生，降 低病死率。如无禁忌证，所有STEMI患者 均应给 予ACEI长期治疗。如果患者不能耐 受ACEI，可考虑换 用ARB。 4)钙钙拮抗剂剂 美托洛尔6.25mg-25mg/日。 治疗 5)他汀类药类药 物 除调脂作用外，他汀类药 物还 具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的 多效性，辛伐、阿托伐10mg/日等。 (6)冠脉搭桥术桥术 (CABG) 对少数STEMI合并心 源性休克不适宜PCI者，急诊CABG可降低病 死率。机械性并发症(如心室游离壁破裂、乳 头肌断裂、室间隔穿孔)引起心源性休克时， 在急性期需行CABG和相应心脏手术治疗。 主要护理问题 1、有猝死的危险 2、心输出量减少 3、舒适的改变 4、自理能力缺陷 5、有受伤的危险 6、焦虑 护理措施-急救措施 迅速评评估高度危险险的ACS，观观察胸痛的情况 （心前区、胸骨后、颈颈部、左肩前部、右臂内 侧侧、下颌颌骨，也可为为上腹部） 首先要病人安静平卧。 鼻导导管给给氧，立即床旁心电图电图 。 立即建立静脉通路。 进进行床旁心电监护电监护 ，严严密监测监测 心律、心率、 血压压和血氧饱饱和度变变化。 准备备好急救器械，必要时时要行心电电除颤抢颤抢 救。 做好静脉泵泵入硝酸甘油的护护理，严严密检测检测 病 情。 护理措施-饮食与排泄护理 饮食宜清淡、易消化、产气少、富含维生 素、优质 蛋白质及纤维 素的食物。 每天保证必需的热量和营养，少食多餐， 忌烟酒。 严格限制高胆固醇食物的摄入。 应限制钠盐摄 入，同时正确记录 出入水 量。 保持排便通畅。 护理措施-休息与活动 卧床休息，提供舒适卧位，定时翻身 要反复耐心向病人说明卧床休息的重要性 和不能随意活动的治疗意义。 提供患者基础护 理，保证患者的生理需 求。 使用床边护栏 ，保持室内适宜的温湿度， 创造良好的休息环境。 护理措施-药物 该患者使用了以下药物治疗 扩张 冠状血管：欣康 抗凝药物：拜阿司匹林、波利维 降压药 物：波依定、科素亚 降糖药物：诺和龙、拜糖平 利尿剂:速尿 其他：万爽力，韦迪,立普妥等 护理措施-监测病情 密切观观察基础础生命体征。 严严密加强病情的观观察，发发生各种疼痛症状 汇报汇报 医生。 患者合并高血压压、糖尿病需认认真对对照基础础 血压压和血糖水平采取有效措施，进进行补补 液、用药药和使用胰岛岛素。 护理措施-预防并发症 出血-观观察全