右侧基底节区出血破入脑室患者的护理查房课件

右侧基底节区出血破入脑室患 者的护理查房 高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细 血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血 管病，具有高血压特性，又称高血压性脑 出血。高血压脑出血是一种高发病率、高 致残率和高致死率的全球性疾病，是危害 人类健康既常见又严重的疾病。 高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性 变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁 上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血 、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出 现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。 高血压性脑出血即是在这样的病理基础上 ，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其 它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的 脑血管破裂出血所致。 好发部位 高血压性脑出血有其特别的好发部位，据 大宗病例统计， 55%在壳核（外囊）区， 15%在脑叶皮层下白质内， 10%在丘脑， 10%中桥脑， 10%在小脑半球。 而发生于延髓或中脑者极为少见。 有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会 穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。 病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺 血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿 ，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。 临床特点 为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁 动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳 孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩 大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引 起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸 障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为 中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行 吸收消散，症状逐渐缓解。 壳核、基底节区出血 壳核、基底节区出 血是最常见的高血压脑 出血的部位，多损及内 囊，病人常 有头和眼转 向出血病灶侧，呈“凝视 病灶“状和“三偏“症状， 即偏瘫、偏身感觉障碍 和偏盲。 出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢 体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐 转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直， 腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反 射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。 出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、 面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病 人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧 同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填 整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良 。 治疗 高血压性脑出血的外科治疗，应在非手 术治疗未能奏效而出血尚未引起原发 或继 发的致命损害时才有价值。 手术治疗的目的 手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内 压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环 ，促进受压脑组织的及早恢复。总之，高 血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血 较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时 ，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以 上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清 除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复 。 病历介绍 姓名：胡瑞梅 性别：女 年龄：72 名族：汉族 入院日期：2011-7-8 主管大夫：张素勤 病史陈述者：家属 头颅CT：右侧基底节区出血破入脑室 既往史：高血压5年（曾口服拉西地平片， 和阿司匹林） 现病史：患者入院前10时在床上坐位时突 发言语不利，间断不能回答问题，并向左 侧倾倒，继而出项意识不清，伴呕吐，呕 吐物为胃内容物，被家人送入大同五医院 行头颅CT示：“右侧基底节区出血破入脑室” ，给予甘露醇对症治疗后于晨 时转入我院 治疗，收住我科，由急诊科护士用平车推 患者入病房，妥善安置床位，立即通知主 管大夫。 查体： T38.6 P80次/分 R20次/分 BP150/90mmHg 神志处于中度昏迷，刺激不睁眼，不语，双 侧瞳孔等大等圆均为3.5mm对光反射消失 ，呼吸节律不规则，深度较浅。刺痛四肢 可稍有屈曲，不能定位。 在我院行头颅CT示：右侧基底节区不规则高 密度影，中线向左移位，右侧侧脑室明显 受压，出血量多大100毫升。 术程 患者系脑出血、脑内血肿（右侧基底区） ，高血压病，于今晨06:30在全麻下行脑 内血肿清除术，全麻给妥后患者取平卧位 ，常规碘伏消毒头部，取右颞顶部直切口 切开头皮，皮下组织，颞肌，用牵开器牵 开伤口，暴露颅骨，止血彻底后颅骨钻孔 一枚形成约4*5厘米大小骨瓣，翻开骨瓣 ，见硬膜张力偏高，十字剪开硬膜，上显 微镜，皮层造瘘进入血肿腔，见血肿为黑 色凝块，清除血肿约100毫升左右，脑压 下降，脑搏动恢复悬吊硬膜，用人工硬脑 膜修补硬脑膜，骨瓣复位用钛桥固定。颅 骨外放置引流管一枚后，逐层缝合伤口固 定引流管手术顺利，出血不多，未输血， 带气管插管返回病房。 2011-07-08 10:15 R22 P78 T38.5 BP132/92 双侧瞳孔均为 2.5毫米对光反射消失 术毕返回病房，观患者麻醉未醒，带皮下引流管 一枚，引流液为暗红色血性液，量少，测量出口 距标识处厘米；带气管插管，测量门齿距出 口末端标识正确未移位；带尿管一根，尿液淡黄 清亮；带静脉通路两条，均为林格液，观察点滴 通畅。raden皮肤综合评分为11分。 10:17立即给予去枕平卧位，头偏向一侧；吸氧2 升/分；心电血氧饱和度监测。 10:20观察患者双足背向上屈曲，报告医生张素勤 。 10:23:注射用苯巴比妥钠 10:30嘱医嘱给予留置胃管，抽吸有咖啡色胃液， 给予持续胃肠减压。 10:40:给予温水擦浴全身，大动脉体表处置冰囊 。 10:45:经气管插管处吸痰，黄色度，量约5毫升 。 13:00: T38.8给予温水擦浴全身，大动脉体表处 置冰囊。 21:38:遵医嘱复方氨林巴比妥注射液 2011-07-09 05:00:观察瞳孔左：右=3.5：2.5 对光反射 消失报告值班大夫马彤。遵医嘱急查头颅 CT。 术后第一天 2011-07-09 07:35患者术后第一天，观察头部伤口敷料清洁、 干燥、无渗出；皮下引流管通畅，引流液为血性 ，量约50毫升；仍带气管插管，给予气管插管内 吸痰，黄色，度；胃管通畅，胃液为咖啡色， 量少，尿管通畅，尿液淡黄清亮；体温高，在38- 38.8之间，给予间断酒精温水擦浴，大动脉体 表处置冰囊；夜间观察患者未抽搐，按时肌注鲁 米那；按时翻身，拍背。 11:10:遵医嘱请五官科大夫会诊。 11:50:五官科大夫给予拔除气管插管，并给 予口咽部充分吸痰后在无菌操作下行气管 切开术。给予面罩吸氧，气管切开处吸痰 黄色度量约5毫升。观察气管切开处有少 量渗血，切开周围无皮下气肿。 术后第二天 2011-07-10 07:45:患者术后第二天，神志仍处于浅昏迷状， 观察术区伤口敷料干燥、无渗出，皮下引流管通 畅，引流液为淡血性，累计量约80毫升；气管切 开处无皮下气肿，痰量多，黄色度；抽吸胃管 为正常胃液；体温波动在38-38.6摄氏度，给予大 动脉体表处持续置冰囊；血压波动在144-150/75- 92毫米汞柱之间；按时肌注鲁米那未见抽搐；按 时翻身、拍背；尿管通畅，尿液淡黄、清亮。 07-10 13:10:张素勤医生在无菌操作下给予拔除头部皮下引流管 ，弃掉引流液 15:00:体温高报告值班大夫王俊平遵医嘱给予复方氨林巴 比妥注射液4ml 20:30:呼吸快，费力、喘，遵医嘱氨溴索注射液30毫克（ 沐舒坦）静脉输入 07-11 00:15:患者呼吸快，喘，听诊双肺满布痰鸣音。 01:20:遵医嘱请呼吸科大夫会诊 注射用甲泼尼龙琥珀酸 钠80毫克+生理盐水100输入 05:20:观察患者呼吸快，喘，且费劲。报告张素勤大夫。 术后第三天 07-11 07:30:00患者术后第三天，神志处于浅昏 迷状，观察术区伤口敷料干燥、无渗出，气管切 开处痰多，黄色，度；抽吸胃管为正常胃液； 患者夜间呼吸快，喘，费力，请呼吸科会诊后， 加用氨茶碱和甲强龙液静脉输入，效果不明显， 体温波动在37.4-38.7摄氏度之间，给予间断酒精 温水擦浴，大动脉体表处置冰囊；血压波动在 143-186/87-96毫米汞柱之间；按时肌注鲁米那 ，未见抽搐；按时翻身、拍背；尿管通畅，尿液 淡黄、清亮。 7-11 、 11:05:询问三史后，遵医嘱给予头孢他啶皮 试。皮试结果为阳性。报告大夫后遵医嘱 给予更换阿奇霉素和左氧氟沙星抗肺部感 染 12:15:复查头颅CT示：脑水肿，颅内高压遵 医嘱人血白蛋白注射液 Q12h输入 跟呋塞米 注射液20毫克入壶加强脱水降低颅压。 13:30:遵医嘱请ICU会诊。ICU主任王献给予 行右颈内静脉穿刺术。 21:00:观察呼吸快，呼气延长。遵医嘱急查 血气分析。 22:00:患者呼吸快，喘，且费劲。 -07-12 08:00:给予气管气切处吸痰，粉色泡沫痰量 约5毫升，报告医生。呋塞米注射液20毫克 遵医嘱入壶。 08:08:给予25%的酒精湿化吸氧。 07-13 07:27:患者神志处于浅昏迷，气管切开处痰 量多，黄色，度，带血性；抽吸胃管为 正常胃液；右颈内静脉穿刺通路通畅，抽 吸回血好；按时脉冲式冲洗，体温波动在 38-38.8 摄氏度之间；给予间断酒精温水擦 浴，大动脉体表处置冰囊，效果差，按时 肌注鲁米那，未见抽搐；尿管通畅，尿液 清亮，按时翻身、拍背。 07-14 15:00: BP183/100 硝苯地平片10毫克 19:40:遵医嘱静脉泵入硝普钠液，调节为 16.6微克/分泵入。 20;00 BP 157/94 21:00: BP 171/94调节硝普钠液以33.3微 克/分泵入 21:40:观察患者呼吸费力，喘，口唇紫绀，立即报告马彤 大夫。 21:42:遵医嘱立即给予简易呼吸器辅助通气，调节氧流量 为6升/分。其间气管切开处吸痰，黄色度，带血，有痰 栓，给予多次吸引，并给与气道湿化，清除痰栓。 21:55观察患者口唇恢复红润，给予面罩吸氧。观察氧饱 和度在92%-95%之间 22:00:给予气管滴液3毫升后，吸痰，黄色度，量约5毫 升。遵医嘱调节硝普钠液以41.1微克/分泵入。 22:40:遵医嘱复查头颅CT，有大夫陪同离开病房. 23:00:调节硝普钠液以25微克/分泵入。 07-15 10:55:遵医嘱测血糖为8.2毫摩尔/升。 11:00: BP154/101调节硝普钠液以50微克 /分泵入。 19:00:测血糖8.5mmol/L. 。 07-16 15:20:给予肛用开塞露两支 15:25给予顺时针按摩腹部约五分钟 15:50:排黄褐色稀水样便一次，给予温水清 洗肛周皮肤。 今日请北京专家刘佰运主任会诊后建议 1，患者右侧基底节区脑出血量多，丘脑、 基底节区破坏明显，该区血管脆弱，血供 差，损伤后恢复慢， 2，患者目前无特殊治疗，注意保持水电解 质平衡，热量供应充足，注意加强肺部护 理，患者年龄大，监测各项指标，预防器 官功能障碍，给予补充浓钠，改善神经功 能治疗。 07-18 07:40: 气管切开处痰量中等，黄色 度易吸出；抽吸胃管为正常胃液；右颈内 静脉穿刺通路通畅，抽吸回血好，按时给 予脉冲式冲洗；硝普钠液以66.6微克/分持 续泵入，血压波动在138-194/84-107毫米 汞柱之间；按时翻身、拍背。 继发复发出血的危险 降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高 30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿 ；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑 水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出 入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持 呼吸道通常 密切观察减压窗张力； 密切观察生命体征意识瞳孔变化： 2.清理呼气道无效 此病人为气管切开的病人， 密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。 保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套 管松紧适宜，保证气囊的正常压力 对于人工气道给予以下相应的护理措施 人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目 标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降 低肺部感染。 预防感染 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失 去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护 作用，可造成细菌沿气管支气管树逆行，气囊上滞留物 下流，加之吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因 此严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会 3.有感染的危险 措施 1）颅内感染；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压 迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；若引流管通畅，可发现管内的血 液液面上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，如液面还无波动，通知医生； 在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安 全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束 带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及 时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，引流管内 的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；患者枕下 垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如有 渗出及时通知医生，注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有 颅内感染，及时通知医生；监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理 2）肺部感染： 3）泌尿系感染 患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，做好会阴及留置导 尿的护理。 4.体温高 此病人出现高热时，分析原因 1。每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺 部或泌尿系等并发症及颅内出血。 2。如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到 3940C，持续不退，一般不伴有白细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢 性高热。 中枢性高热是指，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节中枢功 能紊乱，既产热和散热中枢相互抑制的关系异常，而