实验室检查 课件

诊断学 o项目三 实验室、器械检查 o任务3 实验室检查(二） 工作任务 o某住院病人因病因不明，身体诊断未发现 异常，为进一步明确诊断，需进一步明确 诊断需进行实验室及其他辅助检查，医生 怎样为该病人进行实验室检查？ 工作任务 o1对该患者进行实验室基本检查。 o2根据实验室基本检查的参考值评判检查 结果是否正常及其临床意义。 实践操作 o1.选择安静、温暖及光线充足、 清洁的环境。与受检者沟通，告 知检查的目的。 o2.受检者的准备：了解标本采集 的目的，避免紧张。 o3.标本采集前核对：核对医嘱， 填写检验申请单，备齐所需用物 。 o4.选择标本采集部位、方法。 o5.结合病史、身体诊断资料进行 评判分析检查结果。 问题探究 o1.肾功能检查 o2.肝功能检查 o3.体液检查 o4.常用生化检查 o5.电解质检查 肝肾功能、脑脊液、浆膜腔积液、临床生化检验的的学习目标 o叙述肝肾功能、脑脊液、浆膜腔积液、临床生化检查的 内容 o说出肝肾功能、脑脊液、浆膜腔积液、临床生化检查各 项的参考值 o简述肝肾功能、脑脊液、浆膜腔积液、临床生化检查异 常结果的临床意义 肾功能检查 肾小球滤过功能 复习肾脏功能 o肾脏有什么功能？ 1 . 排泌功能 . 调节酸碱平衡 . 内分泌功能 （1）血管活性肽 肾素、血管紧张素、前列腺素、内皮素等 （2）非血管活性激素 1- 羟化酶（维生素D3） EPO，等 肾小球功能检查 o肾小球滤过率（GFR） o内生肌酐清除率（Ccr） o血清尿素氮（BUN）和肌酐（Cr） o血清胱抑素C（cysC） o血清尿酸（UA）测定 肾小球滤过率（GFR） o为反映肾小球滤过功能的客观指标。 o正常成人的肾血流量为 12001400 ml/min, 其中血浆量为 600800 ml/min, 通过肾小球 滤过的滤出液为 120160 ml/min。因此正常 肾小球的滤过率为 120160 ml/min. 内生肌酐清除率（Ccr） o是测定肾小球滤过功能最常用的方法。 o标本采集 o低蛋白饮食（蛋白质摄入40g/天）3天，禁肉 类，避免剧烈运动，第4日晨开始收集24小时尿 液，第5日晨留取最后尿液前抽取静脉血 23 ml，抗凝，与24小时尿液同时送检。 o注意事项 o尿量需0.5ml/min，试验结果才具意义 o避免使用洋地黄类、头孢类、VitC、甲基多巴 o糖尿病患者应在病情控制较好时方能试验 oCcr值男性略高于女性，青年略高于老年 内生肌酐清除率（Ccr） o参考值：成人：80120 ml/min o临床意义 （1）早期反映肾功能损害 （2）判断肾小球功能损害的程度 Ccr: 5170 ml/min 轻度损害 Ccr: 3050 ml/min 中度损害 Ccr: 30 ml/min 重度损害（肾衰竭） 内生肌酐清除率（Ccr） （3）指导临床治疗 Ccr 为 30 40 ml/min， 应限制蛋白质摄人； Ccr 30 ml/min ， 噻嗪类利尿剂无效； Ccr 10 ml/min， 应进行人工透析治疗。 （4）动态观察肾移植术是否成功。 内生肌酐清除率（Ccr） 血尿素氮和血肌酐测定 o标本采集 抽取空腹静脉血 3ml 送检 o参考值 BUN: 3.2 7.1 mmol/L 全血肌酐：88.4 176.8 umol/L 血清或血浆：53 106 umol/L（男） 44 97 umol/L（女） o临床意义 （1）只有 Ccr 340 umol/L 重度黄疸 血清总胆红素、结合胆红素、 非结合胆红素测定 o临床意义 判断黄疸类型 阻塞性黄疸 STB、CB升高, CB/STB 0.5 溶血性黄疸 STB、UCB升高，CB/STB 0.2 肝细胞性黄疸 三者皆升高，0.2 CB/STB 0.5 血清总胆红素、结合胆红素、 非结合胆红素测定 阻塞性黄疸 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 肝脏病常用检验 血清酶学检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） o参考值 ALT 5 40 U/L AST 8 40 U/L ALT/AST 1 血清转氨酶测定 血清转氨酶测定 临床意义 （1）血清 ALT 升高是病毒性肝炎早期最早出现 的异常指标。 （2）各种肝病均可引起血清 AST 升高。 o急性病毒性肝炎： ALT、AST均升高，且ASTALT o 慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌： ALT、AST轻度升高，且AST ALT （3）“胆酶分离” 现象 急性重症肝炎，在病程初期，转氨酶升 高，以 AST 升高明显；病情恶化时，黄疸 进行性加深，酶活性反而降低，即出现 “胆酶分离” 现象。 提示肝细胞大量坏死，预后不佳。 血清转氨酶测定 血清碱性磷酸酶测定 (ALP) o参考值 连续检测法 成人 150 u/L o临床意义 升高见于：阻塞性黄疸、 原发性或转移性肝癌、 骨骼疾病与癌症。 血清-谷氨酰转肽酶（- GT 或 GGT ）测定 o参考值 10 50 U / L 。 o临床意义 （1）原发性肝癌、胰腺癌和乏特壶腹癌时，血清- GT 显著升高；恶性肿瘤肝脏转移、肝癌术后复发， 阳性检测率可达 90。 （2）- GT 特异性不高，急、慢性肝炎，慢性肝炎活动 期、阻塞性黄疸、胆管感染、胆石病、急性胰腺炎、 嗜酒，- GT 均会增高。 血清甲种胎儿蛋白测定 (AFP) o参考值 定性：阴性 定量：成人 25 ug/L 3W6M婴儿 39 ug/L o临床意义 原发性肝癌：APF持续或显著增高 急慢性活动性肝炎：轻度升高 重症肝炎降低 乙型病毒性肝炎标志物检验 o乙型肝炎（hepatitis B virus,HBV)标志物 表面抗原（HBsAg) 表面抗体（抗-HBs) e 抗原（HBeAg) e 抗体（抗-HBe) 核心抗体（抗-HBc) 核心抗原（HBcAg) 乙型病毒性肝炎标志物检验 o标本采集 抽取静脉血送检，不抗凝 o参考值及临床意义 HBsAg阳性：HBV感染的指标 抗-HBs阳性：机体对HBsAg产生免疫力的标志 HBeAg阳性：HBV复制的指标，与传染性强弱有关 抗-HBe阳性：HBV复制减少的标志 抗-HBc阳性：反映HBV对肝细胞的损害程度以及 HBV的复制情况 HBV-DNA 定量测定 1、标本采集方法 抽取静脉血 3 ml。 2、参考值 0.5 1.0 103 3、临床意义 （1）增高提示病毒复制活跃、传染性强。 （2）疗效观察指标。 病毒性肝炎全套检测 o包括 HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、 HFV、HGV 七个类型。 o1、标本采集方法： 取静脉血 3 ml，避免溶血。 o2、参考值 ELISA法： 阴性 。 病毒性肝炎全套检测 o临床意义 （1）抗HAV-IgM阳性： 是早期诊断甲型病毒性肝炎的特异性指标， 于发病后12周内出现，3个月后滴度减低，6个 月后不易检出。 （2）抗HAV-IgG阳性： 提示既往感染，可作为甲型病毒性肝炎的 流行病学调查的指标。 病毒性肝炎全套检测 o临床意义 （3）抗-HCV-IgM 阳性： 为诊断丙型肝炎的早期敏感指标，见于 丙型肝炎急性感染、病变活动期和传染期。 （4）抗-HCV-IgG 阳性： 提示体内存在丙型肝炎病毒感染。 （5）HCV-RNA 阳性 提示HCV复制活跃，传染性强； 其阴转表示预后较好。 脑脊液检查 o适应症 o有脑脊膜刺激症状时协助诊断。 o疑有颅内出血 o有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等神经系统 症状而原因不明者 o疑有脑膜白血病患者。 脑脊液检查 o标本采集 o检验项目 o一般性状检验 o化学检验 o显微镜检验 脑脊液检查 腰椎穿刺术 一般性状检验 o颜色 o正常:无色透明 o红色：脑出血、蛛网膜下腔出血 o灰白或乳白:化脓性脑膜炎 o黄色：颅内陈旧性出血、脊髓肿瘤 o透明度 o正常：清澈透明 o病毒性脑膜炎、流行性乙型脑炎：无色透明 o结核性脑膜炎：毛玻璃样浑浊 o化脓性脑膜炎：脓性、浑浊 o凝固性 o正常：静置24h不凝固 o结核性脑膜炎：静置1224h后，液面可有膜状物 o化脓性脑膜炎：静置12h即凝固 一般性状检验 化学检验 蛋白定性和定量检验 o参考值 定性：阴性 定量：0.150.45g/L(15-45mg/dL) o临床意义 中枢神经系统炎症 脑血管病 肿瘤 化学检验葡萄糖检验 o脑脊液中葡萄糖含量约为血糖的60%。其含量受血 糖浓度、血脑脊液屏障及脑脊液糖分解速率的影响 。所以较理想的脑脊液中糖的检测应在禁食4小时 后作腰穿检查。 o参考值 o成人：2.54.5mmol/L o临床意义 o化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑膜白血病等脑脊 液糖含量减少，其中化脓性脑膜炎减少得最显著。 病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。 o氯化物检验 o参考值 o120130mmol/L o临床意义 o化脓性脑膜炎和结核脑膜炎时脑脊液中氯化物 明显减少，以结核性脑膜炎减少最显著；大量 呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低，脑脊液中 氯化物也可减少。 化学检验氯化物检验 显微镜检验细胞计数和白细胞分类 o正常参考值 o正常脑脊液无红细胞，仅有少量白细胞， o主要为淋巴细胞和单核细胞 o临床意义 o化脓性脑膜炎：白细胞数显著增加，以中性粒细胞 为主 o结核性脑膜炎：白细胞数中度增加 o病毒性脑炎、脑膜炎：白细胞数轻度增加，以淋巴 细胞为主 o其他： 显微镜检验细菌学检查 o正常参考值 o正常人脑脊液中无细菌 压力 (Kpa) 外观蛋白质葡萄糖 (mmol/L) 氯化物 (mmol/L) 细胞计数 及分类 (106/L ) 细菌 定性定量 (g/L) 正常人0.69 1.76 无色透明0.15 0.45 2.54.511912908无 化脓性脑 膜炎 显著增高浑浊、脓 性、凝块 显著增加明显减少 或消失 轻度减少显著增加化脓菌 结核性脑 膜炎 增高微混、毛 玻璃样、 薄性网膜 增加减少明显减少增加抗酸杆菌 病毒性脑 膜炎 轻度增高清或微混轻度增加正常或轻 度增高 正常增加无 流行性乙 型脑炎 轻度增高清或微混+轻度增加正常或轻 度增高 正常增加无 脑肿瘤未 破裂 增高透明或黄 色 增加正常正常正常或轻 度增加 无 脑室或蛛 网膜下腔 出血 轻度增加均匀血性轻度增加增高正常增加无 浆膜腔积液检查 o人体的胸腔、腹腔、心包腔、关节 腔等统称为浆膜腔，正常情况下含 有少量液体起润滑作用。 o病理情况下腔内液体的量增多形成 浆膜腔积液。 o浆膜腔积液可分为漏出液和渗出液 两种，前者是一种非炎性积液；后 者则是炎性积液。 o检验浆膜腔内的液体对寻找病因、 鉴别诊断及治疗有重要的意义。 o浆膜腔积液的检查包括一般性状检 查、化学及显微镜检查、细菌学检 查。 浆膜腔积液检查 一般性状检验 o颜色 o漏出液淡黄色 o渗出液深黄色 o（随病因不同而有所 改变） o透明度 o漏出液透明 o渗出液浑浊 o化脓菌感染时最混浊 o结核菌感染时微混 o比重 o漏出液1.018 o渗出液1.018 o凝固性 o漏出液不易自凝 o渗出液易凝结 一般性状检验 化学检验 o粘蛋白定性 o漏出液阴性 o 渗出液阳性 o蛋白定量 o漏出液25g/L o 渗出液30g/L o葡萄糖测定 显微镜检验 o细胞计数 o漏出液100106/L o渗出液500106/L o细胞分类 o漏出液淋巴细胞、间皮细胞 o渗出液根据不同病因而异，一般炎症急 性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞 为主 漏出液渗出液 性质非炎性炎性 病因与血浆胶体渗透压、淋巴管阻塞、 血管内压改变有关 与感染、肿瘤、化学刺 激有关 外观淡黄、浆液性血性、脓性、乳糜性 透明度透明或微混混浊 凝固不自凝自凝 比重1.018 1.018 粘蛋白阴性阳性 蛋白定量25g/L 30g/L 葡萄糖定量与血糖相近低于血糖水平 细胞计数 100106/L 500106/L 细胞分类 淋巴细胞、间皮细胞 根据不同病因而异 细菌学检查阴性可找到病原菌 临床生化检验 血清钾、钠、氯、钙、磷的测定 o标本采集：空腹静脉血2ML+干燥试管 o正常值： 血清钾：3.55.5 mmol/L 血清钠: 136145 mmol/L 血清氯: 96108 mmol/L 血清钙: 2.22.7 mmol/L 血清磷: 成人 0.971.6 mmol/L 小儿 1.32.0 mmol/L o临床意义：自学 讨论 血清铁测定 【参考值】 男 11 30 mol/L 女 9 27 mol/L 儿童 9 22 mol/L 【临床意义】 （自习） 血清铁蛋白（SF）测定 【参考值】 男 15 200 g/L 女 12 150 g/L 【临床意义】 1. 是判断体内储存铁最敏感的指标之一。 2. 增高：铁负荷增加；肿瘤；肝病。 3. SF12g/L可作为缺铁性贫血的诊断指标 血糖测定 （一）空腹葡萄糖（FBG）测定 1、标本采集方法 抽取早晨空腹静脉血 l ml ， 避免溶血，立即送检。 2、参考值 3.9 5.6 mmol / L （3.9 6.1 mmol / L） 3、临床意义 （1）血糖增高见于： 糖尿病； 内分泌疾病； 应激反应； 药源性高血糖。 （2）血糖减低见于： 胰岛素过多，如胰岛B细胞瘤； 缺乏胰岛素的拮抗激素， 如儿茶酚胺、肾上腺皮质激素； 各种严重的肝脏疾病 长期营养不良、饥饿、急性酒精中毒 药源性低血糖 血糖测定 （二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 1、标本采集方法 采空腹血后，将 75g 葡萄糖溶于 250300ml 水内，在5分钟时间内饮完， 并分别在 30、60、 120 分钟时各采血 1 次，测定葡萄糖。 血糖测定 2、参考值 空腹 6.1 mmol/L； 口服葡萄糖后 0.5 1 小时： 7.8 9.0 mmol/L（ 11.1 mmol/L） 2小时： 7.8 mmol/L ； 3小时应恢复至空腹血糖水平。 每次尿糖均为阴性。 血糖测定 3、临床意义 （1）诊断糖尿病 2次空腹血糖均7.0 mmol/L； OGTT 2小时血糖11.1 mmol/L； 随机血糖11.1 mmol/L， 有临床症状者。 血糖测定 （2）糖耐量减低 指空腹血糖 7.0 mmol/L； OGTT 2小时血糖为 7.9 11.0 mmol/L； 血糖达高峰时间延至 1 小时后， 血糖恢复正常时间延至 3 小时后， 可有尿糖阳性。 血糖测定 【参考值】 10 20 mU/L 【临床意义】 1型糖尿病空腹及餐后胰岛素水平均低下； 2型糖尿病可正常或增高（胰岛素抵抗）。 胰岛素测定 糖化血红蛋白（GHb）测定 【参考值】 （5.32 1.44）% 【临床意义】 GHb 反映既往812周的血糖水平，主要 用于评价糖尿病治疗效果（治疗后血糖水平 的回顾性监测）。 GHb 6.67 % 为增高。 心肌标志物检测 （一）血清肌酸激酶（CK）及其同工酶测定 CK有3种不同亚型： 快速移动部分或称脑型同工酶（BB）； 中速移动部分由M和B单体结合而成， 亦称混合型同工酶（BM或MB）； 慢速移动部分或称肌型同工酶（MM）。 【标本采集方法】 抽取空腹静脉血 2 ml，及时送检。 心肌标志物检测 【参考值】 CK总活性：男性 38 174 U/L， 女性 26 140 U/L。 CK同工酶活性：CK-MM 94 96； CK-MB 5； CK-BB 0 或 极少； CK-MB1 0.71 U/L； CK-MB2 1.0 U/L； MB2 / MB1 1.4。 心肌标志物检测 【临床意义】 （1）CK 总活力增高见于： 急性心肌梗死。 CK是急性心肌梗死早期诊断的较敏感指标。 病毒性心肌炎CK明显增高。 （2）CK-MB 增高见于：急性心肌梗死。 对急性心肌梗死早期诊断，3小时后开始升高， CK-MB 敏感性高于总CK。 心肌标志物检测 （二）肌红蛋白（Mb）测定 【参考值】 速率法（37） 80 g / L 【临床意义】 AMI 发生 2 小时开始升高， 3 15 小时达峰值。 心肌标志物检测 （三）心肌肌钙蛋白（cTn）测定 心肌肌钙蛋白（cTn）有3种亚型： 肌钙蛋白C（TnC） 心肌肌钙蛋白T（cTnT） 心肌肌钙蛋白I（cTnI） TnC在骨骼肌和心肌中是相同的， cTnI和cTnT仅特异性存在于心肌细胞内。 心肌标志物检测 【参考值】 cTnT：0.02 0.13 g / L ， 0.2 g / L 为临界值， 0.5 g / L 可诊断 AMI cTnI： 0.2 g / L 1.5 g / L 为临界值 心肌标志物检测 【临床意义】 （1）诊断 AMI。 cTnT 和 cTnI 是目前 AMI 的确诊标志物，灵敏 性、特异性都较CK-MB高，在 AMI 发生 3 6 h 血 中 cTnT 和 cTnI 很快升高，可持续几天至2周。 （2）不稳定型心绞痛预后的判断。 如不稳定型心绞痛患者出现 cTn 增高，提示已 发生心肌损伤。 血脂测定 (一)血清总胆固醇测定(Tch) 总胆固醇Tch = 游离胆固醇ch+胆固醇脂chE 胆固醇酯由胆固醇与脂肪酸结合而成。 1. 肝是贮存并合成总胆固醇ch的重要器官 2. 血脂为血浆中脂类总称(ch、chE、磷脂， 甘油三脂（TAG）及游离脂肪酸（FA）。 3. 血浆中脂类均以各类脂蛋白的形式存在于 血中，故正常人血脂升高血浆仍清澈透明。 o标本采集： 空腹静脉血 2 ml o正常值： 成人Tch 2.905.95 mmol/L 其中chE约占 60-80% 正常ChE：ch 3：1 o临床意义 o总胆固醇: 见于动脉硬化、胆管阻塞、脂肪肝、糖 尿病、肾病综合症、高脂饮食、甲低。 o总胆固醇： 见于严重肝病、严重贫血、甲亢、长期 素食者。 血脂的测定 血清总胆固醇 o临床意义 （1）成人合适水平： 5.20 mmol / L （2） 5.70 mmol / L 需饮食治疗 （3） 6.21 mmol / L 需药物治疗 （4）药物治疗目标值 5.70 mmol / L 血脂的测定 （二）甘油三酯测定（TAG） TAG主要存在于乳糜微粒中，其次存在于 VLDL中，直接参与ch 及chE的代谢，与动脉粥 样硬化、血栓形成有关。 o标本采集： 空腹静脉血2ml + 干燥试管 注意：限制脂肪摄入，试验前禁食14h以上 o正常值： 0.221.7 mmoL/L 血脂的测定 o临床意义： （1）增高见于： 冠状动脉粥样硬化性心脏病； 原发性高脂血症、动脉硬化症、 肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、 肾病综合征、妊娠、高脂饮食和酗酒 （2）减低见于： 甲状腺功能减退症、严重肝病、 肾上腺功能减退症、营养不良。 血脂的测定 血脂蛋白主要分四类（密度分度法） 乳糜微粒（CM）：从小肠运输外源性TAG到全身 极低密度脂蛋白（VLDL）： 从肝脏运输内源性TAG到全身 低密度脂蛋白（LDL）： 从肝脏运输Ch到全身， 是促进动脉粥样硬化的主要因素。 高密度脂蛋白（HDL）： 从全身运输Ch到肝脏，消除体内ch， 是防止动脉粥样硬化的保护因素。 乳糜微粒 血清脂蛋白测定 o参考值 CM：阴性； VLDL：0.13 0.25（1325） LDL：0.50 0.60（5060） HDL：0.30 0.40（3040） 血清脂蛋白测定 （一）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 1、参考值 （1）成人合适水平 3.12 mmol/L （2） 3.12 mmol/L 需饮食治疗 （3） 3.64 mmol/L 需药物治疗 （4）治疗目标值 3.12 mmol/L 2、临床意义 LDL-C 与动脉粥样硬化、冠心病呈正相关 血清脂蛋白测定 （二）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 高密度脂蛋白（HDL）是一种保护因子 有抗动脉粥样硬化作用。 1、参考值 （1）成人合适水平 1.04 mmol/L （2）危险水平 0.91 mmol/L 2、临床意义 HDL-C 与 TG 水平呈负相关，与冠心病的发 生呈负相关。 血清脂蛋白测定 （三）载脂蛋白（Apo）测定 Apo是脂蛋白中的蛋白部分，分为ApoA、 ApoB、ApoC、ApoE、Apo（a）五种。 1、参考值 （1）ApoA1：男性：1.2910.161 g/L 女性：1.3050.142 g/L （2）ApoB100：男：0.8320.139 g/L 女：0.8040.144 g/L 血清脂蛋白测定 2. 临床意义 用于评价和预测动脉粥样硬化和冠心病 的危险性。 ApoA1与动脉粥样硬化和冠心病的发生 呈负相关； ApoB100与动脉粥样硬化和冠心病的发 生呈正相关。 血清脂蛋白测定 血清脂蛋白的代谢 内分泌激素测定 （一）甲状腺激素测定 1. 血清总T3、T4（TT3、TT4）测定 【参考值】 TT3 1.6 3.0 nmol/L TT4 45 155 nmol/L 【临床意义】 用于评价甲状腺功能。 增高 甲亢 降低 甲减 2. 血清游离T3、T4（FT3、FT4）测定 【参考值】 FT3 3.5 10 pmol/L FT4 10 31 pmol/L 【临床意义】 同TT3、TT4，但更敏感。