超声诊断学1肝脏课件

第一章 肝脏 江苏省中西结合医院 功能科 隆仙琴 RHA 第一节 肝脏扫查方法和正常声像图 为保证清晰显示，患者于检查当日应禁早餐。当 日如同时检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。若 腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使排出 粪便和消化道内积气，仍需空腹候检并禁吸烟。 肝实质 正常肝实质呈均匀中低水平的点状回声,低于膈肌, 稍低于或大致相等于胰腺实质，而高于肾脏皮质的回声 。在固定条件下，肥胖者肝实质回声水平可相对提升， 同时远区出现衰减现象。必须注意，正常肝脏声像也有 高或弱回声的部分。出现弱回声的区域有：右肋缘下 扫查图有胆囊颈部后方；肝门区（出现率较低）； 门静脉脐部以及壁回声较强的门静脉某段的后方。相反 ，出现高回声可能误认为异常者有：肝圆韧带，在右 肋缘下扫查图上门静脉脐部与胆囊之间，紧靠脐部； 肝镰状韧带，在剑突下（上腹部）横断扫查图上。 门静脉 门静脉主干内径（1.170.13）cm（ 0.91.7cm）；流速值1525cm/s间。 门静脉高压中，门静脉内血流可在1支内呈倒 向，但其他分支内仍为向肝性。双向血流可出现 ，尤易在门脉主干内发现。显著的门静脉高压症 中有时不一定在RPV及LPV中出现血流异常，应寻 找重开脐静脉、食管静脉、胰头周围静脉及脾周 静脉中的侧支循环。脐静脉重开时，门静脉内向 肝性血流则增加。 门静脉血栓形成较肝静脉血栓形成更属常见 。它可在多种良性及恶性病变中出现。例如： 肝硬化、急性胆囊炎、急性胰腺炎、新近脾切 除术后以及肝癌病例。此外如转移性肝肿瘤， 偶可见于胰腺癌病例。急性血栓形成在二维声 像图上可能仅为弱回声而不易确定，但CFI极易 确诊。在海绵样变中，门静脉中血栓回声呈不 同高低回声的多种成分，而在CFI中显示较多的 门静脉周围侧支小血管包绕并进入血栓之内。 此中常兼有肝动脉及门静脉两种血流成分。 肝静脉 肝左静脉较细，内径0.5cm 左右；肝中静脉及肝右静脉内径均在1cm 左右 。 肝脏可在一个小区内出现局限病灶 ，可为单个，亦可多个。局灶性肝病 可发生于肝脏的任何部位，其尺寸差 别甚大，可小至3mm，亦可大至 100mm以上，甚至占据肝脏的一叶或 数叶。 第二节 肝占位性病变 一、原发性肝癌 原发性肝癌分原发性肝细胞性肝癌、原发性 胆管细胞性肝癌和其他原发性癌肿。本节主要描 叙原发性肝细胞性肝癌。原发性肝癌早期常无明 显临床症状甚至毫无症状，有的在普查甲胎蛋白 （AFP）升高后提出拟诊。但约33的小肝癌其 甲胎蛋白不高，甚至结节大于5cm直径时亦在正 常范围。 声像图表现 （1）肝癌结节声像图普遍表现： 1）包膜：多数癌结节具完整（侧壁失落属正常现象）或 不完整的包膜。甚至在10cm以上的癌肿亦可具完整包膜。 少数癌肿可无包膜。根据包膜情况，可分为圆形或椭圆 形完整或大部包膜，包膜层甚薄，小于1mm；子结节型 ；在完整包膜的一处或23处有另加外突的小圆形结节， 亦具包膜，与母结节的包膜相连（图8-17）分叶状：呈 45个或更多的孤形隆突，薄包膜组成其外缘（图8-18） 包膜不清，肿瘤外周可与周围组织区分，但声像图上无法 确认其包膜。有无包膜与结节大小间无明显关系。 2）内部回声：肝癌结节内部回声多而复杂 。大致可分为：低回声型，分均匀低回 声、低回声中心点状增强，或低回声中高 回声镶嵌等（图8-19）高回声型，分均 匀高回声型、高回声多结节组合型，与高 回声内低结节型等（图8-20）混合型， 包括高低结节混杂、结节中心液化、声晕 征等（图 8-21）。 3）周围暗环：少数肝癌具周围窄暗 环，为肿瘤结节推开其周围小血管而 形成周围血管围绕征（图8-22） 4）后方回声：肝癌结节的后方回声 常无明显变化，亦有少数其后方轻度 增强。但在后方的两侧（侧后）常具 侧后声影，系由于纤维包膜所致（图 8-23） （2）肝癌声像图的五大特征： l）膨胀性生长：多数肝癌结节呈膨胀性生长，而少数呈 浸润性生长。膨胀性生长使外形呈圆或椭圆形，并由于 包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕等图形 。 2）多形性：肝癌声像图具高、低型或各种回声的混合。 亦可在一叶或数叶肝脏内出现多种不同强度、不同形态 特征的图形。 3）多变性：随着癌肿的生长发展，不仅在形态上增大， 而且其内部回声特征亦可改变。例如，小型低回声结节 或变为等回声结节，再长大变为高回声结节；相反，高 回声结节亦可因坏死液化而出现中心暗区等变化。 4）迅速生长：原发性肝癌生长迅速。在3cm 以下的小肝癌结节，其直径倍增时间为89天 左右。 5）常具肝硬化基础：原发性肝癌约80左 右伴不同程度肝硬化。表现为肝实质的线状 、网状回声增高，肝静脉变细、扭曲及肝外 门静脉增宽，以及脾脏肿大。 （3）肝癌的扩散及转移： l）癌栓：原发性肝癌易发生癌栓。癌栓可出现在门静 脉、肝静脉或肝管内。门静脉内癌栓可扩展至对侧肝叶 的门脉分支，亦可延至门静脉主干管腔（图8-24）。门 脉癌栓常可造成肝内癌部转移。肝静脉癌栓可扩展延伸 至下腔静脉，甚至可至右房、右室（图8-25）， 进一步 则产生肺转移。除肺转移外，上述其他部位的癌栓超声 均可能作出显示。肝管内癌栓病人疼痛症状显著。如产 生左、右肝管或肝总管阻塞多伴黄疸。同样，肝管内癌 栓B超可清晰显示（图8-26）。 2）肝内扩散及侵入邻近脏器：肝癌可通过门静脉 及肝内淋巴管道而造成肝内转移。亦可侵入胆囊 、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾。上述侵 入病灶B超可予显示。 3）转移：肝癌可向多处转移。除经下腔静脉转 移至肺外，较常见为第一肝门旁与腹主动脉旁、 后腹膜淋巴结转移。可经声像图检出。肝表面癌 肿可脱入腹腔或盆腔形成癌结节，除显示腹水外 ，微小转移结节较难检出。 （4）小肝癌的声像图特征：肝癌结节的最大径线在 3cm以下者，名小肝癌。小肝癌声像图特征归纳如下 。 l）低回声结节：90左右小肝癌以本型为主要表现 。具以下7种特点：圆形或椭圆形结节，外形四整 ；具细薄包膜，包膜一般光滑，厚度在0.5mm左右 ，呈细弧嵌线状；侧壁回声失落，即两侧包膜不能 显示；后方回声轻度增强，可在荧光屏上清晰辨认 ； 内部细小低回声，分布均匀，其中心部位常具花 蕊样点状增强，往往为数至十数个小光点；6.侧后声 影，常需侧动探头以获得最合适的显示。 2）高回声结节：10以下小肝癌可具此种表现。为圆 形、椭圆形或略不规则的结节；无明显可辨认的包膜； 周围无回声窄暗环，完全性或不完故围绕；内部回声 分布不均，常具增粗光点；病理检验示在纤维化及脂肪 变性的肝细胞恶变发展形成。 3）分隔型结节：1以下小肝癌中出现。包膜较厚， 常在1mm以上；圆形或椭圆形；内部以弱回声为基础 ；具多条线状纤维隔，从包膜向内伸入，将低回声结节 分成数个大小不一的小区。此型在病理上相当于癌肿中结 缔组织增生类型（图827）。 4）等回声结节：在少数小肝癌病例的某一阶段发生。回 声强度及分布与周围肝组织几乎不能分清。等回声结节可 为由低回声结节转变成高回声结节的中间阶段。 （5）弥漫性肝癌：常在一叶、数叶或全肝发生。其声像 图表现为：肝脏明显肿大；具中度至重度肝硬化图形 ；于数叶或全肝分布不规则的粗亮斑点；易见门静脉 或肝静脉内癌栓；常伴AFP极度升高（图828）。 （6）超声诊断肝癌的准确性：某院1987l990年136例占 位病变中，经手术（113例）及肝动脉插管造影（23例） 证实肝癌者99例。B超的敏感性、特异性、假阳性、假阴 性及确诊率分别为：88.33、77.27、27.73、11.67 及85.37 %。而随着实践经验的积累，19811987年历年超 声普查肝癌的诊断符合率分别为45.4、76.4、78.6 、84.2、100、92.3及94.0。 （7）超声彩色血流： 1）多血管型肝癌：可显示结节周围血管围绕；外周血 管进入结节内部；结节内血管丰富，分布如树支状；频 诸多普勒测及动脉搏动型曲线，RI0.50，PI0.80（彩 图8-29、8-30、8-31）。 2）少血管型肝癌：仅见结节周围血管围绕，如测到动 脉型曲线，其RI及PI值与上相似；结节内部常无血流测及 。此外，凡癌结节位置深度8cm者，常无彩色血流显示 。 3）肝动脉-门静脉瘘：彩色血流呈亮色，或附蓝彩色相 嵌；频谱多普勒于瘘口处测及60cm/s的高速血流（彩图 8-32）。 4）超声造影显示：经周围静脉注入能经过肺滤的超声 造影剂（如Levovist或AI-bunex等）可获得多血管型肝癌在 二维图上的增强显示，亦可获得超声彩色血流成像系统中 的彩色增强显示，可好以观察供应癌肿的细小动脉分支， 更对诊断有助。超声造影同样可使频谱多普勒显示灵敏度 增加1020分贝。 （8）少见的原发性肝恶性肿瘤： 原发性胆管细胞性肝癌：多发生于中、小肝管内。 因胆管易被癌肿阻塞，致使远端小肝管明显扩张。声像 图显示肝内局部区域的肝管内径增宽，外形常不规则。 内部为实质性低回声，分布均匀。少数可见其中心不规 则的甚弱回声或暗区，系坏死或液化。胆管细胞性肝癌 常在其周围具环状或不规则的液性暗区，均为阻塞远端 小肝管中胆汁郁积（图8-33）。 1肝血管瘤 低回声血管瘤应与低回声型肝癌作鉴别。血 管瘤具厚壁（2mm）、内部管道及血管穿透肿瘤等特征；高 回声血管瘤应与高回声型肝癌作鉴别。血管瘤边缘清晰、突出 ，内部细小暗点、边缘裂开及血管进入等特征。 2肝腺瘤 内部回声稍见增高，常具1至数个圆形或方形 的出血亮斑，0.51cm直径；少数可伴内部液性小暗区。 3肝脓肿 厚壁、内部坏死组织未全液化的脓肿应与肝癌 中心坏死液化鉴别。前者常具周围炎症反应圈，液区内部混浊 小点或条片状坏死组织可见。 4转移性肝癌 有些转移性肝肿瘤与原发性肝癌极难鉴别 。但有些声像图上具特殊表现可提示为转移性。例如：牛眼征 多为乳癌或肺癌转移。 【鉴别诊断】 全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝 脏。其中，胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝 ；其他脏器肿瘤多经体循环至肝，亦有经淋 巴系统或直接侵入者。 二、转移性肝肿瘤 超 声 检 查 声像图特征 依原发灶不同，其在肝内转移灶的声像图可 有相异的特征。 （1）乳癌：肝内出现单个或多个结节。呈牛眼征或 声晕（图8-36） （2）胃癌：可具二种不同表现。或为边缘清晰的高回 声结节；或为囊实性肿瘤，系具分泌功能的腺癌转移。 （3）胰腺癌：可为0.5cm以下的均匀弱回声小结节， 无后壁回声增强；亦可为囊实性肿瘤，腺癌分泌物积聚 成液区。 3超声彩色血流成像 （1）国外报道仅在转移性结节周围呈现血管围绕；结节内 部常无血流分布（图8-42）。 （2）国内报道可在结节周围及结节内均见血管分布，可找 到动脉搏动性曲线。其RI及PI均与原发性肝癌相似，无统计 学上差别。 4超声造影显示 经周围静脉注射能经过肺滤的超声造 影剂或经肝动脉导管内注人造影剂后，可显示结节周围细薄 亮环，如戒指状。多数文章报道结节内部无明显造影剂进人 。 肝血管瘤一般无明显临床症状，小血管瘤亦 不会使肝脏肿大；大型血管瘤则与肝癌不易鉴别 。由于血管瘤的组成以大小血管为主，而血管管 壁中纤维组织含量高，对超声产生较高回声。小 血管瘤在临床上甚难发现与确诊；肝脏CT可以检 出，中大型血管瘤核素成像可见填充。超声则因 对声阻抗差别敏感，极易检出，并可显示直径3cm 以上的小型血管瘤。 三、肝 血 管 瘤 声像图表现 （1）肝血管瘤在声像图上一 般表现： l）肝内出现边界十分清晰的 占位病变（图8-43）。 2）外形可为圆形、椭圆形或 不规则形。 3）常具边缘裂开征或血管进 入、血管穿通征（图844）。 （2）小型（3cm）肝血管瘤的声像图 l）高回声型：多见。文献报道在25个手术证实的血管瘤 分析中，0.33cm直径15个。其中高回声占93.33（14/15） 。高回声型小血管瘤内部为均匀光亮区，间以芝麻点状大小 的小暗区。2cm以上者常可显示边缘裂开征。周围血管环绕 完整者甚少见，3cm左右结节部分可呈现不完整的窄环环绕 。 2）低回声型：少见。文献报道在手术证实血管瘤中，B 超术前示低回声型占6.67（1/15）。表现为周围甚厚的边缘 （2mm），似浮雕状。内部为圆形、椭圆形、管状的较粗 血管壁，而管腔内则为暗区血液。低回声型常可见较粗的血 管进入或者血管穿通征。极少伴周围血管环绕。 （3）中型及大型（10cm）肿瘤血管瘤的声像图 1）分型： 高回声型：较少，占1/61/6。声像图表现与小型 的高回声型一致。但易见血管进入及穿通征。内部小暗 区亦多。 低回声型：较多，占1/3左右。其边缘更厚，内部 管道更清晰。 混合型：为上述高、低回声型的各种组合。占50 左右。 2）加压后形变：生长在肋缘下方肝脏内的中、大 型血管瘤，在固定超声探头时于周围适度加压，可见其 中肿瘤的浅部向深部渐被压扁，如同海绵受压一样；去 压后较快地呈弹性回复。在肋缘遮盖部的肝脏，作深吸 气后屏气使肿瘤移位至肋缘下方后再作加压试验。但生 长在高处的肝血管瘤，如肝脏的聪顶部、肝脏的中、上 部，均无法作此试验。 （ 4）肿瘤生长速度：肝血管瘤的生长速度一般极 为缓慢。用B超随访测量，肿瘤尺寸可数年不变。或者 生长极慢，每年的径线增长不超过23mm。然而，亦有 少数病例发现血管瘤后，在数月至1年内其直径增长较 快（在510mm内），并出现新病灶，可持续l2年，以 后又趋稳定。 （5）超声彩色血流成像： l）中、小型肝血管瘤的外周无血管围绕。 2）多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示；约17 左右可出现结节内彩点状、短线状或树枝状。但频 谱多普勒中RI0.5，PI0.70。 （6）超声造影显示：呈结节周围不均匀圈状增强 及结节内部呈网状分布。造影剂持续增强期间甚短。 【鉴别诊断】 1小肝癌 大多数为内部低回声，其包膜细薄；而低回声 型小血管瘤则具厚壁，并常见边缘裂开征与血管进入等。 2原发性肝癌 大型血管瘤如具管腔内血栓者，回声紊乱 ，分布不均，但具加压后形变。肝癌亦可回声紊乱，但无加压 后形变，且常伴声晕、子结节，门静脉或肝静脉内癌栓等特征 。此外，同位素血池扫描血管瘤有填充现象。 3肝错构瘤 发病率甚低，具细薄包膜，内部回声较均匀。 亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区（ 图8-45）。 4肝包虫病 伴囊沙的包虫病有时声像图与肝血管瘤类似。 但包虫病内部回声低而细小、均匀，无血管管道进人。 5肝血管肉瘤 为肝血管瘤的恶变。发病率极低。声像图上 难与血管瘤作鉴别。应根据临床表现，肿瘤迅速生长并出现恶 病质。 四、肝 囊 肿 【超声检查 （一）扫查方法及注意事项 扫查方法同原发性肿瘤。注意事项如下。 l肝内发现小囊肿时，应侧动探头。追踪与周围结构 关系。避免与肝内血管横断面混淆。 2肝内发现中等大小囊肿时，应确定其囊肿的确切来源 。必须与胆囊、胆道囊肿、胰腺囊肿等进行分析鉴别。 3可在肋下测及的肝囊肿，应作加压试验观察，与肝 癌、肝血管瘤等鉴别。 （二）声像图表现 1肝囊肿的一般表现（图8-46） （1）外形为圆球形或椭圆形。在一个切面上常为圆或椭圆 形。多房性囊肿可为不规则形。 （2）包膜薄而清晰。通常壁厚在1mm以下。 前壁弧形、光滑，回声较肝组织略高。 后壁弧形、光滑、回声特高，较前壁及同等深度的肝组 织增亮数倍以上。 侧壁回声失落，即不能显示真实的侧部囊壁。但可由周 围肝组织的散射回声而衬托出其边界。 后方回声，在线阵显示时为典型蝌蚪尾（tadpole-tail sign）表现。即明显内收与明显增强。 侧后回声，具两侧细条状声影，为折射性声影 内部回声，以无回声暗区最多见。少数囊肿的内部具细 小回声。 2单纯型囊肿 其特点为囊壁薄，内部完全暗区无反射。 大型囊肿可对周围肝内管道产生压迫及扭曲。如可在其表 面加压，则囊肿略具轻度形变。 3分隔型囊肿 特点为外形常不呈规则性圆或椭圆形 ，内部由多条纤维分隔分成大小不等多个囊腔。分隔型囊 肿其囊壁仍薄，壁外的周围肝组织呈正常图像。 4囊液混浊 囊肿内容非完全暗区，而为较多的微细低 回声小点。可分散性分布，亦可分层分布，上层无回声清 液而底层为微细沉淀。变动体位则回声旋动。 【鉴别诊断】 1小肝癌或小肝血管瘤 小型（直径35cm）肝囊肿内部 常呈弱回声。但后壁回声与后方回声均明显增强，而小肝癌 及肝血管瘤均无上述特征。 2具分泌功能腺癌的肝转移 可为单个液区，亦可为多 个集中性小囊肿，其壁往往较厚。 3肝包虫病 囊沙型肝包虫病应与含混浊液的肝囊肿鉴别 。包虫病囊沙回声较粗、较亮，可与其他的包虫子囊同时存 在。 【超声检查】 （一）超声扫查方法及注意事项 超声扫查一般方法同肝癌。注意事项为。 1肝脓肿数目、大小及所在部位。 2肝脓肿是否处于重要结构附近，如门静脉、肝静脉、 胆管等。 3有无同时存在的胸腔积液。 五、肝 脓 肿 （二）声像图表现 1肝内再现一个或多个占位病变。通常厚壁。且整个 脓肿壁的厚度不均。一般外壁比较圆整，而内壁常极不平 整，如虫蚀样。少数脓肿壁较薄，内壁亦可平整（图8-47 ）。 2肝脓肿后壁一样具回声增强效应，与肝囊肿相似。 3肝脓肿侧壁一般显示清晰，无回声失落现象。 4肝脓肿后方回声亦见增强。 5内部回声可为： （1）低回声，分布均匀，改变体位或压放后可见其中低 回声旋动。 （2）粗回声，分层分布。最下方为斑片状；稍浅为粗点状 ，再上为细粒状；最上可为清液。 （3）清液状，其底部呈长条带或大片光斑。 （4）澄清液体。 6周围炎症反应，在大多数肝脓肿外壁之外，具有环状 由亮渐暗的分布。 7慢性脓肿囊壁钙化时，可显示其上方的半圈亮弧形反 射。此反射下方为清晰声影。内部回声为声影所掩盖。 8极少数情况下脓肿内部伴产气杆菌。则有气体后方的 存在彗星尾征出现（图8-48）。 1原发性肝癌 内部低回声或粗回声的肝脓肿需 与肝癌作鉴别。一般以厚壁、周围炎症反应为脓肿的 图像特征。在一些慢性肝脓肿或周围炎症反应消退情 况下，更难与肝癌进行鉴别。压放试验仅可用于那些 肝占位性病变延伸至肋缘下或剑突下的病例，有时不 得不使用超声引导穿刺活检进行病理诊断。或者用药 物试验治疗并以超声随访占位性病灶的大小改变，肝 脓肿可在几天或十数天内出现较明显的变小。 鉴 别 诊 断 2肝囊肿 已完全液化具稀薄脓液的肝脓肿应 与肝囊肿鉴别。其主要观察点为侧壁情况。肝脓肿 壁层一般较厚，亦可较薄。但因脓肿壁经过炎症后 形成，内具较多、较乱的纤维组织，具甚多散射界 面。散射回声无方向依赖。回声必可为探头接收到 。因而，脓肿具清晰的侧壁，但囊肿则无。其次， 可观察其内壁是否毛糙。肝脓肿内壁常可显示高低 不平，不像肝囊肿的内壁光滑。 一、 脂 肪 肝 （一）、弥漫性脂肪肝的声像图所见 1肝脏左右叶呈弥漫性、密集的细小光点，比脾、肾 回声增高，称明亮肝。肝区回声分布不均匀，前段增高 ，远区衰减，整个肝区透声性差，似有一层“薄雾”（图8 -51A）。 早期多开始于右半肝，密集细小光点的弥漫性分布， 肝区透声性降低为主，远区衰减不明显。当左半肝为密 集明亮的细小光点充满时多为明确的脂肪肝，肝包膜饱 满膨胀，肝实质柔顺性与活动度降低。 第四节 弥漫性肝脏病变 一、 脂 肪 肝 弥漫性脂肪肝的声像图所见 1肝脏左右叶呈弥漫性、密集的细小光点，比脾、肾 回声增高，称明亮肝。肝区回声分布不均匀，前段增高，远 区衰减，整个肝区透声性差，似有一层“薄雾”（图8-51A ）。 早期多开始于右半肝，密集细小光点的弥漫性分布，肝 区透声性降低为主，远区衰减不明显。当左半肝为密集明亮 的细小光点充满时多为明确的脂肪肝，肝包膜饱满膨胀，肝 实质柔顺性与活动度降低。 2典型的脂肪肝，肝内血管明显减少，纹理不清 ，肝静脉门脉分支回声减弱，门脉内有点状回声。 3肝大小可正常，或轻度中度增大，质地正常 或稍硬，无压痛。边缘钝，呼吸时上下移动幅度小。严 重脂肪肝与相邻的胆、右肾分界含糊，因肝内沉积的脂 肪似一“脂肪带”。 4腹部皮下脂肪层增厚，有时增厚的脂肪层延续 至肝脏的周围，呈厚0.52cm相对低回声层中间有网状 高回声条索，似肝周“脂肪垫”。 （二）非均匀性脂肪肝 肝细胞内脂肪堆积，局限于肝的一叶，数叶呈不规则分布 。脂肪沉着区与非沉着部分复杂交错。通常右前叶胆囊与门脉 右干间，或右后叶或左内叶为多。 【超声检查】 局灶浸润型，呈相对高或高回声，边缘清楚，但不规则似 血管瘤。有时高回声占据肝的一段或一叶（图8-51B） 弥漫性非均匀性脂肪肝，不均匀的脂肪浸润占据肝实质的 大部分，呈高回声，边缘不整，其间夹杂的正常肝组织呈岛屿 状相对低回声区，常使检者产生错觉将正常肝区误为“病灶” 。 【鉴别诊断】 肝硬化和弥漫型肝癌均见近探头区回声增高，远端衰 减的表现，须与脂肪肝鉴别。 肝脏局灶性脂肪变，在肝实质内出现相对增高的光团 ，也可为相对低回声。边界较清楚，呈不定形，后方无衰 减，周围无声晕，主要与肝癌或肝血管瘤鉴别。 二、肝硬变、门脉高压 （一）肝硬化 【超声检查】 肝硬变超声表现 早期肝硬变：肝大小变化不明显，典型酒精性肝硬变中 度增大，肝包膜尚光滑，肝实质密集或较密中小光点，回声 普遍增高，透声性差，血管纹理基本正常，无特异的声像图 。 典型肝硬变： 1肝脏大小位置 结节性肝硬变肝脏缩小，肝右叶上、 下径变短。有些肝硬变因肝动脉血流增加，或血吸虫、酒精 性肝硬变肝左叶可代偿性增大。 2肝包膜、边角和形态 肝包膜增 厚，失去光滑的纤维亮线，回声增高，厚 薄不均，肝表面凸凹不平，呈锯齿状，小 结节状，或粗结节状，出现腹水时更为清 晰。肝边缘角变钝或不规则。肝横切面失 去楔形，矢状切面不呈三角形，似椭圆形 。 3肝实质 回声弥漫性增高，呈密集、较密大小不一 的点状，如散在的粟粒大，小米粒大至高粱米大的粗颗粒 样及不规则的高回声光点、斑片条索（彩图8-52）透声性 差，因肝脏纤维化使声能被反射、吸收、散射逐渐减少， 衰减增加，肝远端回声降低。 4肝内外的血管 肝硬变后期由于纤维结缔组织收缩 牵拉，肝内外血管粗细不均匀，或纹理紊乱，亦可致血管 扭曲、闭塞而看不到。肝内肝静脉主干变细，分支狭窄， 肝静脉平均直径0.56cm（正常0.77cm）。 门静脉：肝内1级分支的管腔略增粗， 门脉主干内径增大明显对估价肝硬化程度 有较大意义。肝内纤维性变越重，门脉回 流受阻越显著，门脉主干、右干及左支矢 状部血流可明显增加。 肝动脉：肝硬化门脉高压时由于肝内静脉的扭 曲、闭塞、循环障碍，肝动脉代偿性扩大，肝动脉 与门静脉吻合支沟通，肝动脉血流增加，因此左叶 或尾状叶可能代偿性增大。肝固有动脉较正常易显 示在门脉主干、右干的前面及门脉左支后面与其平 行，亦可在门静脉与胆管之间出现，或环绕门脉主 干而行。肝内、外动脉均扩大，其直径达410mm， 而并行的胆管直径正常。扩大的肝动脉管壁较亮， 有搏动性。用脉冲多普勒或彩超探测显示，收缩期 高速血流可与门静脉及胆道进行鉴别。 5脾大、腹水 脾大极为常见，增大 程度与肝硬化严重程度一致。并伴腹水、 侧支循环形成。大量腹水脾周围或腹腔内 液性暗区最大径可达10cm左右，肠管似海 藻样在腹水中飘荡。 6胆囊 肝硬变时，胆囊壁增厚，或呈双层 ，其间为低回声或高回声。但非急性胆囊炎，可 能因肝纤维化血管萎缩，胆囊静脉回流受阻，胆 囊静脉压增高，引起胆囊壁水肿，或与肝功能障 碍血浆蛋白降低有关。 胆汁性肝硬化、肝脏缩小不明显，肝区回声 增高，可伴肝内或肝外胆道扩张，或原发病的表 现。 肝硬变门脉高压常因脾大、腹水就诊，食管静脉曲张 破裂消化道大出血而急诊抢救，远期门体分流性脑病、肝昏 迷的发生使患者遭受长期