【医学课件大全】临床麻醉学clinical anesthesiology(163p)

临床麻醉学 Clinical Anesthesiology 内蒙古学院麻醉学教研室 于建设 1 第一章 绪论 Anaesthesiology is a science which is involved in the study and management of perioperation patients including pre-, intra- and post-operative. 麻醉学是研究和参与围术期（包括 术前、术中及术后）病人处理的一门科学 。 2 lThe purpose of anaesthesia is to render the patitent temporarily unconscious or insensitive to pain so that operations or diagnostic/therapeutic procedures can take place comfortably. l 麻醉的目的是使病人暂时失去意识 或对疼痛不敏感，从而使手术或诊断治疗 可无痛地进行。 3 第一节 麻醉学发展简史 一、古代临床麻醉的发展 二、现代麻醉学的开始和发展 三、上世纪80年代以来临床麻醉学的特 点及发展方向 4 一、古代临床麻醉的发展 l石器时代：针刺镇痛治病，应用砭石、骨针或竹针 。 l春秋战国时期（475221年B.C.）：内经中已 有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛、关节痛和胃痛 的记载。扁鹊是这一时代的名医。 l公元2世纪：神农本草经收载365种药物就有莨 菪子、大麻、乌头、附子、椒等具有镇痛或麻醉作用 的药物。 5 l后汉：名医华佗（141203）用酒冲服麻沸散，全 身麻醉后进行剖腹手术。 l唐朝（618907）和宋朝（9601279）：常采用 温酒调服大草乌细末作整骨麻药。 l宋初：广泛使用洋金花（曼陀罗花）。 l元朝（12791368）：应用草乌散作麻药。 l明朝（13681644）、清朝（16441911）：继承 前人经验用草乌、闹洋花作麻药。 6 l古埃及：将阿片罂粟（即吗啡）与莨菪（ 莨菪碱和东莨菪碱）合用作为麻醉药，这种 类似的合剂至今仍用于麻醉前用药。古时区 域麻醉采用压迫神经干（使神经缺血）或冷 敷（冷冻麻醉）的办法。 l美洲印加：外科医师咀嚼古柯叶，然后将 口水（可能含有可卡因）吐在病人创口内以 达到麻醉。 7 二、现代麻醉学的开始和发展 （一）吸入麻醉 l1846年10月16日，美国康涅狄格州哈特福德市 牙医 Dr. William T. Morton于麻省总医院给病人 Gilbert Abbott施行乙醚吸入麻醉，由当时著名外 科医师 Dr. John C.Warren从病人下颌部成功地切 除一个肿瘤。当时在场的有许多外科医师、医科 学生及新闻记者，不下四五十人。第二天 Boston Daily Journl登载了“ether demonstration” 乙醚示范的消息，这一消息立刻轰动全世界。 8 l1847年英国产科医师Dr. James Y. Simpson 为产妇实行乙醚麻醉镇痛。 l1853年他又开始应用氯仿（chloroform） 麻醉。特别是他给维多利亚女皇施行氯仿 麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英国得到 公认。 9 l氧化亚氮（N2O，笑气）虽然早在1772年就制 成了，并于1799年描述了其麻醉性能，但真正应 用是在 1844年。 l19世纪80年代，氯乙烷（ethyl chloride）用于吸 入麻醉。 l20世纪30年代，发现环丙烷（cvclopropane）， 由于其较低的血液溶解度和对循环的支持作用， 而被引用于麻醉。但环丙烷易爆的特点，麻醉医 师在应用时惧怕。 10 l1956年氟烷问世，但对呼吸循环有抑制作用 。 l1959年甲氧氟烷：在体内的代谢产物高达50 ，具有肾毒性。 l1972年恩氟烷：不引起心律失常，肌肉松弛 ，体内代谢较少。 l1981年异氟烷：不引起心律失常，肌肉松弛 ，体内代谢较少。 l1990年七氟烷：诱导、苏醒迅速。 l1992年地氟烷：诱导、苏醒迅速。 11 （二）静脉麻醉（注射针头和注射器生 产出来后） l19世纪下半叶：水合氯醛、氯仿、乙醚 、吗啡、东莨菪碱； l1934年硫喷妥钠；1959年地西泮； l1976年咪达唑仑；1960年羟丁酸钠 l1970年氯氨酮；1972年依托咪酯； l1983年丙泊酚。 12 （三）镇痛药 不明显抑制心脏。芬太尼、舒芬 太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼。 （四）肌松药 常用的有琥珀胆碱、维库溴铵 、阿曲库铵、罗库溴铵。 13 （五）麻醉方法： l1884年Carl Koller用 cocaine作眼科局麻，同年 Willlam Halsted用其作外科病人的神经阻滞。 l1885年 Corning介绍硬脊膜外麻醉。 l1901年 Ferdinand Cathelin和Jean Sicard介绍了骶 管麻醉。 l l1921年 Fidel PageS及 1931年Achille Dogliotti再 次叙述了腰部硬脊膜外麻醉，奠定了日后施行这 种麻醉方法的基础。 14 l1898年August Bier介绍腰麻，并第一次将 0.5 cocaine 3ml注入病人的椎管内作脚的 截肢手术。 l1908年介绍了静脉区域麻醉，称为Bier阻 滞法。 15 （六）局麻药 l1905年 Alfred Einhorn合成 procain以代替 cocaine作区域麻醉。 l1930年合成了地布卡因（dibucaine） l1932年合成了丁卡因（tetracaine） l1943年合成了利多卡因（lidocain） l1955年合成了氯普鲁卡因（chloroprocaine） 16 l1957年合成了甲哌卡因（mepivacaine） l1960年合成了丙胺卡因（prilocaine） l1963年合成了布比卡因（bupivacaine） l1972年合成了依替卡因（etidocaine） l1995年合成了罗哌卡因（ropivacaine） 17 l1914年American Journal of Anesthesia and Analgesia 作为American Journal of Surgery的副刊出版。 l1920年Guede发表了麻醉征象的论文。 l1920年Magill介绍了应用气管插管进行吸入麻醉，以解决 麻醉中呼吸道的管理问题。 l1922年Current Researches in Anesthesa and Analgesia 于美国出版。该杂志即系Anesthesia Analgesia杂志 的前身。 18 l1924年 John Lundy在Mayo Clinic成立了第一个麻醉科 。 l1927年Ralph Waters于威斯康星大学成为美国第一位麻 醉学教授。他发明应用钠石灰吸收CO2，开始应用密闭法 麻醉。 l1934年Lundy用硫喷妥钠作为乙醚吸入麻醉的诱导。 l1940年Anesthesiology杂志出版。 19 三、上个世纪80年代以来临床麻醉学 的特点和发展方向 l特点：突出麻醉监测与麻醉安全问题 l适时的连续监测使麻醉医师能及时发现 病人情况的瞬时变化和变化趋势，有利 于早期诊断和及时处理 l监测项目的繁简应根据病人的具体情况 确定 20 l美国麻醉学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）：麻醉中五个基本 监测手段（即体温、动静脉血压、心电图、 脉搏氧饱和度和呼气末CO2分压）作为麻醉中 病人情况评估的参考。 l肌松药的监测：最常用的是TOF（train of four，四个连串刺激）监测方法。 l麻醉深度的监测：双谱谱指数（bispctral index，BIS）分析，边缘频率分析和听觉诱发 电位监测。 21 麻醉质量控制： 重视和加强麻醉前病人情况的评估， 做好麻醉前准备工作，选用对病人影响 最小、损害最轻的药物和方法； 加强监测手段，特别是无创或维创的 监测手段。 注意提高麻醉医师的素质。 22 第二节 麻醉学专业的任务及范围 麻醉学专业的学生业务培养，要求 应掌握基础医学、临床医学和麻醉学 的基理论知识及临床麻醉的操作技术 ，毕业后能够从事临床麻醉、复苏和 急救、生理功能调控等工作。 23 一、临床麻醉 任务： l消除手术疼痛（包括产科分娩和某些诊 断、治疗操作引起的疼痛和不适），为手 术提供良好的手术条件和保证病人的安全 。 l术中或麻醉后进行监测，及时纠正异常 情况或进行调控，以保证病人的安全和防 治并发症。 24 二、急救与复苏 l麻醉、手术进程中病人发生缺氧、窒 息、血压下降、心律失常，甚至心脏停 搏等严重事故并不少见，从事临床麻醉 工作的医师，由于在日常麻醉工作中对 如何维护病人的呼吸、循环系统功能乃 至周身状况有丰富的经验，承担这一任 务不仅驾轻就熟，抢救设备使用方便， 而且急救和复苏的效果也优良。 25 三、重症监测治疗 l重症监测治疗病室（intersive care unit，ICU） 是从麻醉后恢复室（recovery room）发展起来的 一种特殊治疗单位。主要收治可能威胁生命的各 种危重急病人。 l它是集中必要的呼吸、循环系统和体内内稳态 等的监测、治疗仪器，对某些大手术后和严重外 伤或于麻醉、手术中发生意外情况的病人进行加 强监测和护理治疗，使其获得积极治疗效果。 26 由于麻醉医师具有气道管理、机械 通气、应用强效快速药物、液体复苏、监 测技术等同样适用于危重病救治的专长， 且麻醉医师一贯重视从生理、病理生理以 及药理学等多方面综合考虑来实施麻醉， 重视具备对突发的生理紊乱有快速诊断和 处理的能力。 27 四、疼痛治疗及其机制的研究 l疼痛是一种复杂的生理、心理反应疼痛是主观的， 是神经末梢痛觉感受器受到伤害和病理刺激后，通过 神经冲动传导到中枢的大脑皮质而产生的。 l由于麻醉医师熟悉麻醉学的各种镇痛技术，熟悉各 种镇痛药物的使用，故麻醉医师在疼痛诊疗中一直起 着组织和推动作用。 l疼痛机制的研究仍然是医学中一个难题 28 五、其他任务 1.进行与麻醉学各领域有关的基础 和临床方面的科学研究。 2. 麻醉医师的素质教育。 3.麻醉学教育： 29 第三节 如何学好麻醉学 一、基础与临床紧密结合 二、理论与实践相结合 三、不断学习、进取 30 第四节 麻醉的分类 一、麻醉方法分类 全身麻醉：将麻醉药通过吸入、静脉或肌 肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系 统抑制，致病人意识消失而周身无疼痛感觉 者称全身麻醉。 1.吸入麻醉 2.静脉麻醉 3.肌肉麻醉 4.直肠麻醉 31 （二）椎管内麻醉 1. 蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网 膜下隙使脊神经前后根阻滞的麻醉方法 2.硬脊膜外隙阻滞：将局麻药注入硬膜外 隙使脊神经根阻滞的麻醉方法。 32 （三）局部麻醉（local anesthesia）：将 麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经 干以及更细的周围神经末梢受到阻滞者称 局部麻醉。 1.表面麻醉 2.局部浸润麻醉 3.区域阻滞 4.周围神经阻滞 5.局部静脉麻醉 33 二、亚麻醉学科分类 l亚麻醉学科分类实际上是麻醉学各论 l基于各手术专科病人的病理生理病变及 麻醉特殊性而分类的，有利于提高麻醉质 量及效率。 34 l心脏手术麻醉肺手术麻醉 l颅脑外科麻醉小儿麻醉 l器官移植手术麻醉老年人麻醉 l内分泌外科麻醉骨科手术麻醉 l腹部外科麻醉显微外科麻醉 l口腔外科麻醉创伤外科麻醉等 l产科和早产儿与新生儿麻醉 35 第二章 麻醉前对病情的评估 临床麻醉工作涉及整个围手术期， 亦即包括麻醉前、中、后各个阶段。临床 麻醉工作的好坏或对麻醉的考虑和处理是 否合适，关键在于能否密切结合病人的病 理生理状况并对其病理生理改变予以合理 的调控。 36 第一节 麻醉前访视（Preoperative Visit ） 一、麻醉前检诊（访视）的重要性 1.麻醉前的病人除患有需行手术治疗的外科系统的疾 病或情况外，往往还有其他并存症或某些特殊情况，这 必然引起机体相应的病理生理改变。 2.病人的精神状态如焦虑、恐惧等也会影响其内环境 的稳定。 3.各种麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳 定，某些麻醉操作还可造成病人一定程度的应激反应， 而手术创伤和失血则无疑可使病人处于应激状态。 37 麻醉和手术的安危或风险程度，除与疾 病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失 血多少等因素有关外，在很大程度上主要决定手 术前准备是否充分、麻醉方面的考虑和处理是否 切合病人的病理生理状况。 麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高 病人的满意度。 38 二、麻醉前检诊的目的 1获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊 检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进 行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方 案。 2指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人 的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。 3根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以 及如何相互配合与手术医师取得共识。 39 三、麻醉前检诊的基本内容 1阅读病历，了解其病史、体格检查和化验结果 以及特殊检查的结果，了解拟施行的手术，发现漏检 或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补 。然后接触病人，和病人交谈，追询某些认为重要而 病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查（ 如心血管系统、呼吸系统、脊柱等），注意观察病人 的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。必要时需 作进一步的检诊。 40 2根据所获资料，分析其病理生理情况、 具体病情特点。先进行粗略评估（通常用病情和 体格情况分类法）。一般将手术分为择期手术（ 或限期手术，如肿瘤病人）及急症手术，后者无 充裕的麻醉前或术前准备时间。麻醉难度及风险 偏高。对器官系统的疾病或功能也应作出相应评 价。 3根据评估结果，采取对策，制定合适的 麻醉方案。 41 ASA的标准 l级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术 耐受良好，正常情况下没有什么风险。 2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但 代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小 。 3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍 在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻 醉和手术有一定的顾虑和风险。 4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能 代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的 威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。 5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉 和手术异常危险。 42 表21手术病人病情及体格情况分级 类级全 身 情 况 外科疾病重要生命器官麻醉 耐受 1 良好 局限，不影响或仅有轻 微全身影响 无器质性病变 良好 2 好 对全身以有一定影响， 但易纠正 有早期病变，但功 能仍处于代偿状态 好 3 较差对全身已造成明显影响 有明显器质性病变 ，功能接近失代偿 ，或已有早期失代 偿 差 4 极差对全身已有严重影响 有严重器质性病变 ，功能已失代偿， 需经常内科支持治 疗 劣 43 第二节全身情况和各器官系统的检诊 一、全身情况（发育、营养、体重） l肥胖使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸 气量减少和功能余气量增加，肺泡通气血流比值失调， 麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。 l肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量负荷增加 ，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等， 需认真予以对待 l对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少。在近期内体重显 著减轻者，对麻醉的耐受一般均较差。 44 l营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低 l对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血 红蛋白不应低于80gL l对血红蛋白含量过高者，应分析原因予以放 血或（和）稀释以改善微循环和避免出现梗塞 。血细胞比容以保持在30 35较有利于氧 的释放 45 l对年龄小于3个月的婴儿，本前血红蛋白宜超 过100gL，大于3个月的婴儿其术前血红蛋白 也不应低于9.0g/L l如病人有急性炎症，其对麻醉的耐受能力降 低，急性炎症愈严重，对麻醉的耐受愈差 l基础代谢率（BMR）可明显影响病人对麻醉 的耐受性。BMR%=0.75(脉率+0.74脉压)72 。正常值：1010 46 二、呼吸系统 (一)掌握对呼吸系统检诊的内容 l呼吸次数、深度、胸或腹式呼吸、通气量 l呼吸道通畅否、胸廓有无畸形， lX片及查体阳性发现、有无炎症、 l气管有无移位、 l肺功能及血气检查， l有无哮喘、TB等疾病。 47 l急性呼吸系统感染（包括感冒）期间，忌于此 时行择期性手术，一般可在感染得到充分控制1 2周后施行 l如系急症手术，应切实加强抗感染措施，且应 避免吸入麻醉。 l对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控 制 48 l肺结核（特别是空洞型） l慢性肺脓肿 l重症支气管扩张症 警惕在麻醉过程中感染沿支气管系统 在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现急 性大出血而引起窒息。对这类病人施行全麻时 一般均采用双腔导管行支气管插管将健、患侧 肺分开，以进行有效的呼吸管理。 49 l慢性支气管炎、肺气肿和哮喘的病理生理变化 小气道阻塞肺气肿有效呼吸面积肺活 量功能余气量最大通气量和用力肺活量 肺泡通气血流比值失调 PaCO2 PaO2、A- aDO2 肺动脉高压右心负荷肺原性心脏病 麻醉处理应注意合理的呼吸管理，适当地 控制或不加重肺动脉高压，维护心功能。 50 l哮喘:单独存在或由呼吸道感染所引起或 作为慢阻肺的症状而出现。 l麻醉、手术中的应激因素易引起其发作 或导致严重支气管痉挛。 l气道炎症气道反应性气道水肿分 泌物、气道平滑肌收缩气道阻力 PaCO2严重时PaCO2 51 麻醉前适当控制呼吸道感染 l停止吸烟降低气管、支气管的反应性 l适当使用解除支气管痉挛的药物（2-肾上腺素受体激 动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素、抗胆碱药等） 亦即平喘药作麻醉前准备可降低气道的反应性 l选择合适的麻醉方法和药物 l应准备处理可能出现的危象 52 肺功能的评估 l肺活量低于预计值的60、通气储量百分比 70 、第1秒用力肺活量与用力肺活量的百 分比（FEV1.0/FVC）60或 50术后有发 生呼吸功能不全的可能。 l当FVC15ml/kg时，术后肺部并发症分发生 率明显增加。 l最大自主通气量（MVV）40L或占预计量的 5060作为手术安全的指标，低于30者 一般为手术禁忌症。 53 (二)简易的床旁测试肺功能和换气方法： 1.屏气试验（憋气试验）：屏气时间在 30s以上为正常。 2.吹气试验：呼气时间不超过3s 3.吹火柴试验 ： 4.呼吸困难程度： l0级无呼吸困难症状，如行走短距离、轻 微活动、短时谈话即气急为，静息也出 现呼吸困难为级。 54 （三）对气道的评估（airway evaluation ） 1.病史 l有无气道处理困难的病史 l是否患有可影响或累及气道的疾病，有 无特异症状 55 2.体格检查 （1）气道处理困难的体征 不能张口：颈椎活动受限； 劾退缩；舌体大； 门齿凸起；颈短； 病态肥胖。 56 （2）面罩通气困难的因素： l年龄55岁 l体重指数26kg/m2 l多胡须 l牙齿缺失 l有打鼾史 （3）检查面、颈或胸部的损伤。 57 （4）头颈部： 双测鼻孔及鼻道通畅程度及鼻中隔偏 移程度: 张口度、舌体、牙齿及牙龈情况，了 解扁桃体及鄂部有无异常: 测劾甲距离： 颈椎活动度: 有无气管造口或已愈合的气管造口瘢 痕: 58 （5）Mallampati气道分级评定：病人取 端坐位，尽可能张大口并最大限度地将舌 体伸出进行检查。 级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂。 级：可见咽峡弓、软腭，但鄂垂被舌 根部掩盖。 级：仅见软腭。 级：仅见硬鄂。 59 三、心、血管系统 (一)心功能测定 v心血管功能正常或基本正常 v非紫绀或紫绀型先天性心脏病 v心脏瓣膜病 v冠心病 v心肌病或大血管疾病 v有的需进行心脏、大血管手术 v有的需行非心脏手术 同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和 手术的耐受也各异。 60 表22 心功能分级及其意义 级别 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 级 30s 能耐受日常体力活动，活动后 无心慌、气短等不适感 心功能正常 良好 级2030s 对日常体力活动有一定的不适 感，往往自行限制或控制活动量 ，不能作跑步或用力的工作 心功能较 差 如正确处理、 适宜，耐受较 好 级 1020s 轻度或一般体力活动后有明显 不适，心悸、气促明显，只能 胜任极轻微的体力活动或静息 心功能不全 麻醉前应充分 准备，应避免 增加心脏负担 级 10s 不能耐受如何体力活动，静息 时也感气促，不能平卧，有端坐 呼吸、心动过速等表现 心功能衰竭 极差，一般需 推迟手术 61 Godman等估计非心脏手术 危险性因素和计分方法 病人术前有充血性心衰体征（11分） 6个月内发生过心肌梗死（10分） 室性早搏5/分钟（7分） 非窦性心律或房性早搏（7分） 年龄70岁（5分） 急症手术（4分） 主动脉瓣显著狭窄（3分） 胸腹腔或主动脉手术（3分） 全身情况差（3分） 62 （二）心律失常 临床意义主要在于引起心律失常的原 因及其对血流动力学的影响。 v窦性心律不齐： l儿童：一般无临床重要性 l老年人：与冠心病有关 l原因：自主神经对窦房结节奏点的张力强弱 不匀所致，迷走神经张力较强时容易出现窦 性心律不齐 63 窦性心动过缓 分辨其原因，注意有无药物（如-肾上腺素 受体阻滞药、强心甘类药）的影响。多见于迷走神经 张力过高，如无症状，多不需处理。 v病态窦房结所致作好应用异丙肾上腺素和心脏起搏 的准备。 v实性心动过缓时出现的室性早搏可在心率增快后消 失，不需针对室早进行处理。 v主动脉瓣关闭不全的病人如出现心动过缓则可增加 血液返流量而加重心脏负担。麻醉过程中直保持窦性 心律于适当水平。 64 窦性心动过速: v临床意义:决定于病因，如精神紧张 、激动、体位改变、体温升高、血容量 不足、体力活动、药物影响、心脏病变 等。 v应分析其引起的原因予以评估和处理 。 65 室上性心动过速: v原因：较多见于无器质性心脏病者， 亦可见于器质性心脏病、甲状腺功能亢 进和药物毒性反应。 v处理：对症状严重或有器质性心脏病 或发作频繁者，除病因治疗外，在麻醉 前宜控制其急性发作，在发作控制后宜 定时服药预防其发作。 66 房性早搏或室性早搏： v一过性或偶发性不一定是病理异常， v如发生于年龄较大（如 40岁以上）的病人，尤 其是其发生和消失与体力活动量有密切关系者， 则病人很可能有器质性心脏病，应注意对原发病 的治疗，一般不影响麻醉的实施。 v如室性早搏系频发（5次/分钟），或呈二联 律、三联律或成对出现，或系多源性，或室早提 前出现落在前一心搏的T波上（R on T），易演 变成室性心动过速和心室颤动，需对其进行治疗 ，择期手术宜推迟。 67 阵发性室性心动过速： v一般认为属病理性质，常伴有器质 性心脏病 v如发作频繁且药物治疗效果不佳者 ，麻醉时需有电复律和电除颤的准备 。 68 心房颤动： v原因：最常见于风湿性心脏病、冠心病 、高血压性心脏病和慢性肺心病等心脏疾 病，可导致严重的血流动力学紊乱、心绞 痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适。 v处理：如果不宜进行或尚未进行药物复 律或电复律治疗，麻醉前宜将心室率控制 在 80次分钟左右，至少不应超过 100次 分钟。 69 右束支传导阻滞：多属良性，一般无弥 漫性心肌病变，麻醉可无顾虑。 左束支传导阻滞：多提示有弥漫性心肌 损害，常见于动脉硬化高血压、冠心病患 者，一般在麻醉中并不致因此而产生血流 动力学紊乱。 70 双分支阻滞：包括右束支传导阻滞合并 左前分支或左后分支阻滞，左束支传导阻 滞，多数情况系指前者。 v左前分支较易发生阻滞，左后分支较粗 ，有双重血液供应，如出现阻滞多表示病 变较重。 v双分支阻滞病人有可能出现三分支阻滞 或发展成为完全性房室传导阻滞，对这类 病人施行麻醉宜有进行心脏起搏的准备， 不宜单纯依靠药物。 71 第I度房室传导阻滞：一般不增加 麻醉方面的困难。 第度房室传导阻滞I型（或称莫 氏I型）：较多见，但较少引起症但 较少引起症状。 72 度型（莫氏型）：几乎均属于器 质性病变，易引起血流动力学紊乱和阿-斯 综合征。对第度房室传导阻滞宜防止其 转变为更严重的心律失常。对莫氏型病 人和莫氏I型其心率50次/分钟者，宜有心 脏起搏的准备。 第度房室传导阻滞：的病人施行手术 时应考虑安装起搏器或作好心脏起搏的准 备。 73 （三）高血压 l首先应明确其为原发性高血压（高血压病）或 继发性高血压（症状性高血压） l特别要警惕是否为未经诊断的嗜铬细胞 l收缩压升高比舒张压升高危害更大，故更重视 对收缩压的控制。对多年的高血压，不要求很快 降至正常，应缓慢平稳降压。 麻醉危险性主要决定于重要器官是否受 累以及其受累的严重程度 74 （四）其他 v 心肌梗死：主要应评价病人目前的心肌 缺血和心功能情况 v不稳定型心绞痛：麻醉的风险增大，应 加强术前准备 v心脏明显扩大：注意对其心功能的维护 、支持 v肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻 、心肌缺血）的麻醉危险性却比较大 75 四、肝 l手术对肝功能分影响比麻醉更显著 l重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营 养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、 凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征 象）则危险性极高，不宜行任何择期手术 l肝病急性期 ： 除急症外禁忌手术 76 l肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功 能。 l胆红素浓度明显增高迷走神经的张力 有害的迷走神经反射如胆道手术时的 胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疽病 人术后也较易出现急性肾功能衰竭 77 l肝功能不全或功能低下时，药物（ 麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等 ）的降解和消除速率减慢，药物时效 延长 l在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋 白的结合量减少而有活性的部分增多 ，药效增加，通常剂量甚或较小剂量 可引起药物逾量反应或高敏反应（ hypersusceptibility） 78 五、肾 l椎管内麻醉比全麻对肾功能 的影响小且较短暂 l全麻对肾功能的影响其直接作用 远较间接作用为小 直接作用包括对肾小管钠主动运转 的影响和产生不同程度的氟离子浓度等 间接作用主要指由于其所致低血压、肾血管 收缩等所致的肾血流量异常 79 l如肾功能原已受损，或存在某些损 害肾功能的因素如严重创伤、大量使 用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾 功能的影响将更为显著、严重，甚至 出现少尿、无尿 l对老年人，或伴有高血压、动脉硬 化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大 等病人应特别注意，因其较易并发肾 功能不全 80 肾功能检测： l血浆肌酐：132.6lL以下，肾小球清除 率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾 小球滤过率约降低一半 l血尿素氮（BUN）： l尿浓缩和尿稀释试验： 81 l肾是最重要的排泄器官 l有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生 物活性 l麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌 松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的 选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考 虑，否则便有可能因为药物或（和）其降解产 物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延 长或出现某些严重副作用 82 l慢性肾疾病： 常伴有其他脏器、系统的病 变，如高血压、动脉硬化、冠心 病、贫血、心包炎、凝血机制异 常、代谢和内分泌紊乱等，术前 均应正确诊断，予以适当治疗 83 慢性肾小球肾炎与肾病综合征: v 临床表现: l全身总体液积滞（水肿） l血管内容量减少 l低蛋白血症（特别是白蛋白） l钠储留 l长期使用利尿药者更可使血容量进一步 下降和加重电解质紊乱（如低钾血症） 84 v 注意事项： l应衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整或纠 正 l病情严重者则以在有监测（如中心静脉压、 肺毛细血管楔压）的条件下进行此种调整为宜 l注意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑 制药的情况，以作为术中处理的参考。 l术前对病人的体液状态调整得当或适当水化 （hydration）有助于防止术中、术后出现急性 肾功能衰竭，术中直保持适当尿量。 85 慢性肾功能衰竭或急性肾病 l原则上忌施择期手术 l如配合进行血液净化措施如透析或（和 ）滤过，慢性肾衰可不再成为择期手术的 禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受能力仍 然较低 86 l尿毒症时，说明健存的肾单位已经很 少，且病人伴有各种代谢紊乱和尿毒症 的系统症状，只宜在局麻或部位麻醉下 施行急症手术 l尿毒症病人行血液透析而需行手术者 ，或为肾移植作准备而在行透析者，应 了解血液透析的情况、效果、透析后的 维持情况，以便配合得当，保持适当的 血容量和电解质、酸碱平衡 87 无尿不一定就是急性肾功能衰 竭 l脱水 l应激反应 l尿路梗阻 l对尿路的意外伤害 v不可遇无尿即按急性肾功能衰竭 处理，以致将原非肾衰的情况变成“ 医源性肾衰” 88 六、内分泌系统 甲状腺功能亢进 l了解其使用哪些药物来控制甲亢 l目前对甲亢的控制是否已达到可以接受 手术治疗的水平（T4、T3血中的浓度） l病人情绪是否趋于稳定，心动过速、多 汗、体重等是否明显改善、基础代谢率是 否正常或接近正常等 l如果术前准备欠妥或不够充分，仓促进 行手术，则甲状腺危象便有可能出现 89 巨大的甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大 l病人气管是否受压 l受压时间长短和受压程度 l有无气管环软化的可能 l如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感 觉于何种体位（特别是头、颈位置）呼吸最为 通畅 90 糖尿病 l胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型 l所用控制血糖的药物和剂量 l目前血糖是否已控制在合适水平 l麻醉前应使血糖控制在稍高于正常的水 平，以免麻醉时可能出现低血糖的威胁 91 l营养状态不佳者，应改善营养，不 予限制饮食 l有无其他严重并发症，如酮症酸中 毒、严重感染等 v威胁糖尿病病人生命的最严重的病 理为心血管（包括微血管）病变，对 病人的心血管、肾、眼和神经系统的 并发症情况应进行评估 92 胰岛素瘤 l了解其低血糖的发作情况 l控制情况 l多肥胖，对心血管功能和肺功能进行评估 l这类病人的应激反应能力多半不足 l是否在使用抗胰岛素药物 93 肾上腺皮质醇增多症 l向心性肥胖，周身各种组织疏松、 虚弱，有显著的骨质疏松 l不同程度地存在的高血压、高血糖 、低蛋白血症、高血钠、低血钾、出 血倾向、皮下水肿等情况应作出评估 94 l麻醉前应注意改善其体液和电解质 的紊乱，适当控制其高血压和高血糖 ，注意防止术中可能出现的肾上腺皮 质功能不全 l对麻醉操作和管理上的困难应有所 估计 95 嗜铬细胞瘤 l分泌过多的儿茶酚胺而引起一系列病理生理 改变，如高血压、低血容量等 l病程长或久未确诊者可有儿茶酚脓性心肌炎 、营养代谢失调等 l麻醉前应对肿物的功能、病情严重程度、手 术难度作出估计，并特别注意术前准备的情况 。除全身情况的改善外，术前准备的重点应放 在控制高血压和改善血容量。 96 肾上腺皮质功能不全 l长期使用激素治疗或自身免疫反应 所致，也见于老年人或久病衰弱者 l难以承受手术时较重的应激反应 l注意合理使用替代疗法 97 l妇女在月经期间，一般认 为不宜于此时行择期手术 98 七、中枢神经系统 （一）对病人的神志状态和有无颅内 高压作出判断。 （二）颅内高压，昏迷，有惊厥及癫 痫史等病症患者的术前检诊及准备。 v 昏迷病人有呼吸抑制、且对麻醉的 耐受性较差 99 v颅内高压 l颅内疾患和颅脑外伤时常可遇到的 l应避免麻醉前用药、麻醉以及血流动力 学的波动使颅内高压进一步恶化 100 l惊厥 l锥体外系综合征 l神经衰弱等病史或病症 l注意解除病人对麻醉的顾虑 l脊髓功能有无障碍 101 八、胃肠道 l急症手术病人应注意有无“饱胃”或 胃肠胀满，应采取措施避免发生误吸 以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并 发症 l胃肠道疾病病人易有营养不良和（ 或）水、电解质、酸碱失调，应了解 治疗和纠正的情况如何，判断需否进 一步处理 102 l正在行完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的病人，应 了解其血糖、血磷、血钾以及血渗透 浓度等情况，并保持于正常范围，应 于术前中断TPN治疗，以免术中或术 后引起高渗性非酮性昏迷 l停用TPN时不可突然中断，最好在 2448h内逐渐减少葡萄糖用量，使胰 岛素分泌的调节恢复正常，以免引起 低血糖 103 九、水、电解质和酸碱平衡 l应认真分析引起的原因或潜在的病情 ，尽可能结合病因治疗来处理 l应注意电解质与电解质以及电解质与 酸碱平衡之间的关系 l慢性的电解质异常不是短时间内可以 纠正的，不能操之过急 104 十、血液病 l应着重了解病人异常出血的情况、凝血 机制检查的结果，明确引起出血的原因 及并存症情况，以便在术前准备中给予 相应的病因治疗与全身支持疗法 l 在外科较常遇到的血液异常有：血小 板减少性紫瘦、肝功能不佳或维生素K缺 乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型 ） 105 第三节 麻醉和手术的风险因素 v手术方面 l生命重要器官的手术 l急症手术 l估计失血量大的手术 l对生理功能干扰剧烈的手术 l新开展的复杂手术（或术者对之不 熟悉、技术上不熟练的手术） l临时改变术式 106 v麻醉方面： l麻醉前评估失误 l临时改变麻醉方式 l急症手术的麻醉 l麻醉者缺乏相应的经验和技术水平 l缺乏对必须的设备运转和药品供应 等的可靠保障 107 第四节 对麻醉前治疗用药的评估 一、抗高血压药 v术前服用何种或哪些药物，剂量大小， 效果如何，有无副作用 v不主张术前停用抗高血压药 l避免使已稳定的血压重新波动，甚至出 现心、脑血管意外 l有些药突然停药可出现撤药综合征，可 以根据情况适当调整剂量 108 二、肾上腺素受体阻滞药 v1肾上腺素受体阻滞药 l嗜铬细胞瘤的术前准备 l控制高血压危象 l改善前列腺肥大病人的排尿困难 109 v-肾上腺素受体阻滞药 l降低心肌氧需 l降低心率 l心房颤动等心律失常的治疗 l以小剂量与强心药合用用于心力衰 竭的病人 110 v不主张于麻醉前停用-受体阻滞药 l因长期应用-受体阻滞药后，体内- 受体密度增加，突然停药后则增多的受 体对内源性儿茶酚胺或-受体激动药的 敏感性增加 l解除了对血小板释放血栓素（TXA2） 的抑制，致血小板聚集、粘附，可加剧 心绞痛甚或诱发心肌梗死 111 v对已用-受体阻滞药的病人 l麻醉前可酌情适当调整剂量 l应注意其与麻醉药的相互作用 l选用对循环影响较小的麻醉药物或 剂量 l加强麻醉管理 l并应注意在-受体阻滞药的作用下机 体对失血、麻醉过浅等情况不会出现 心率增快的反应 112 三、单胺氧化酶抑制药 和三环类抗抑郁药 单胺氧化酶抑制药（MAOIs） 是儿茶酚胺、5-羟色胺和其他单胺物 质（如酪胺）的主要灭活酶的抑制药 ，如帕吉林（优降宁）、异唑肼（闷 可乐）、异丙异烟肼、苯乙肼。 113 v药理作用 l使儿茶酚胺类药物代谢减慢 l伍用儿茶酚胺类药物或间接作用的拟交 感药时加压反应可增强多倍，甚至出现高 血压危象 l l对肝内药酶系也有抑制作用，伍用相应 药物时都可增强毒性反应 114 l服用MOAI者，必须于术前23 周即行停药 l急症手术只宜于部位麻醉下进行 。用药要很慎重 115 三环类抗抑郁药： l主要作用为减少去甲肾上腺素和5-羟色胺 的重摄取，阻断乙酰胆碱毒蕈受体和组胺 受体（H1和H2受体） l药物：阿米替林（amitriptyline）、多虑 平（doxepin）、与普替林（maprotiline） 116 l长期使用可引起肝肾上腺素受体（可能还有 H2-受体）减少（下调） l主要副作用为阿托品样作用及对心肌的影响 l服用者在吸入全麻时可引起惊厥或心律失常 。其引起惊厥的原因可能是抑制了依赖GABA 的氯化物离子载体致惊厥阈值降低，吸入安氟 醚最易出现惊厥 117 l心律失常-心动过速，尤易见于使用氟烷和 （或）泮库溴胺等有抗胆碱能作用的药物时 l间接作用的拟交感药如麻黄碱也可引起血压 剧升 l有抑制肝内药酶系的作用 l对服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停 药2周以上 118 体格检查 v体检的一般要求 l全面而有重点，特别应注意气道、心、 肺和神经系统的检查 l实施区域麻醉时，应仔细检查四肢和背 部情况 119 v必须检查的项目 1.生命体征 l身高、体重 l双上肢血压 l休息时的脉率、节律和饱和度 l休息时的呼吸频率、深度和呼吸方式 120 2.头颈部 l张口程度 l甲颏间距 l松动牙或残牙、牙套、义牙 l颈锥屈曲、后伸和旋转的活动度 l气管偏移、颈部包块和颈部杂音 121 3心脏：杂音、心包摩擦音 4.肺脏：喘鸣音、干湿罗音，呼吸是 否 通畅 5.腹部：腹胀、包块、腹水 6.四肢：肌肉萎缩、杵状指、发绀、感染 7脊柱：畸形、感染 8.神经系统：意识状态、认知能力 122 第三章 麻醉前准备与麻醉前用药 Preanaesthetic preparations and Premedication 第一节 麻醉前准备的目的和任务 v目的：使病人在体格和精神两方面均处 于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻 醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中 的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻 醉后的并发症。 123 Purpose of preanesthetic preparation: to prepare the patient in the best physical condition and good spirits possible within the limits of medical treatment and psychological preparation and with consideration for the urgency of the surgery, thus we can strengthen the patients tolerance to anesthesia and surgery, and make the anesthesia more safe, the occurrence of anesthetic accident avoided, the postanesthetic complications reduced. 124 麻醉前准备的任务： 做好病人体格和精神方面的准 备 给予病人恰当的麻醉前用药 做好麻醉用具、设备、监测仪 器和药品（包括急救药品）等的准备 125 Tasks of preanasthetic preparation:： l1. First of all, the patients physical condition and psychological aspect should be well prepared. l2. To prescribe suitable premedication. l3. To keep the anesthesia equipments, monitoring instruments and drugs (including those for emergency use) in working order, and adequate supplies for all possible emergency procedures at hand. 126 第二节病人体格与精神方面的准备 一、体格方面的准备 1改善病人的营养状况 2纠正紊乱的生理功能与治疗并存症 3及时停用在术前应停用的药物 4严格执行临麻醉前的禁食、禁饮 5其他的一般准备（体位、肠道、膀 胱） 6对急症手术病人的准备 127 二、精神方面的准备 l解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑 l增强病人对战胜疾病的信心。 l病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药 都有效。 128 第三节 麻醉选择的原则 总的原则是要在能够满 足手术要求的前提下尽量选择 对病人最为有利的麻醉方法和 药物。 129 一、病人的情况年龄 l拟手术治疗的疾病 l并存症及其严重程度 l重要脏器功能 l情绪与合作程度 l肥胖程度 l病人意愿 130 二、手术方面 l手术部位 l手术方式 l术者的特殊要求 l技术水平 131 三、麻醉方面 l麻醉者的业务水平 l麻醉者经验或习惯 l麻醉设备和药品方面的条件 v更重要的是麻醉管理 132 第四节 麻醉前用药 一、麻醉前用药的目的 1使病人情绪安定、合作，减少恐惧， 解除焦虑； 2. 减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道 分泌物增加，局麻药的毒性作用等； 3调整自主神经功能，消除或减弱一些不 利的神经反射活动、特别是迷走神经反射； 4缓解术前疼痛。 133 The objectives of premedication are to: 1.Allay anxiety and fear 2.Reduce secretions. 3. Enhance the hypnotic effect of genaral anesthetic agents 4. Reduce postoperative nausea and vomitting. 5. Produce amnesia. 6. Reduce the volume and increase the PH of gastric contents. 7. Attenuate vagal reflexes. 8. Attenuate sympathoadrenal responses. 9. Provide analgesia. 134 二、常用药物 （一）镇静安定药（tranquillizers, sedatives） 1苯二氮卓类（benzodiazepines） l具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用 l中枢性肌肉松弛作用 l顺行性遗志作用 l不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药或全身 麻醉药的作用 l剂量过大或静脉注射过快可引起明显的呼吸、 循环抑制作用 135 （1）地西泮（diazepam，安定）： 成人5l0mg/kg或0.10.15mg/kg于诱 导前lh口服，不宜肌注 （2）氟硝西泮（flunitrazepam，氟硝安 定）： 成人12mg于诱导前lh口服 （3）咪达唑仑（midazolam，速眠安） ：0.050.1mg/kg于诱导前1h肌肉注射 136 2丁酰苯类（butyrophenones） l 有较强的镇