骨关节疼痛康复新技术研讨班.ppt课件

骨关节疼痛康复新技术进展骨关节疼痛康复新技术进展 1.体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病 2.腰脊神经后支损伤性腰痛的诊治 体外冲击波疗法治疗体外冲击波疗法治疗 骨关节疼痛性疾病骨关节疼痛性疾病 骨关节疼痛康复新技术研讨班 概 况 l1980年采用体外冲击波碎石（ESWL）治疗 肾结石获得成功； lESWL的临床应用在治疗尿石症后逐渐延伸 到其它外科领域； l对骨关节疼痛性疾病的应用越来越广； l已经应用体外冲击波治疗肩周炎、网球肘、 骨刺、骨不连、骨膜炎、肌腱炎、创伤等； l应用结果提示冲击波在骨关节疼痛治疗领域 具有极为广泛的应用前景。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 1.体外冲击波产生的基本 原理 体外冲击波治 疗机是利用液电 或电磁效应产生 的一种能透入人 体组织的机械冲 击波，在人体特 定部位聚焦，通 过聚焦的冲击波 能对人体内部组 织、细胞的一系 列作用，达到治 疗目的的一种设 备。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 l液电效应：利用在水中放置的两根电极，通过高 压电迅速释放使电极附近的水迅速气化，压力和 温度急剧升高，以致电极周围的水随着这突发冲 击向外推动产生冲击能量。 l电磁效应：让高能量脉冲式电流经过盘状线圈时 产生电磁场，通过逆感应作用在绝缘膜处产生排 斥性磁场，电磁能量遇到绝缘膜后折射到水囊中 产生平面冲击波，再由凹透声镜将冲击波聚焦并 导入需治疗的局部区域。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 这种冲击波的主要特征是： l可以像光线一样被反射聚焦； l可以使冲击在人体组织内的能量聚焦； l冲击波的这些特性，已经有效地利用于 ESWL，并得到了普遍的认同。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 2、体外冲击波治疗骨关 节 疼痛性疾病的方法 骨关节疼痛康复新技术研讨班 治疗对象 骨关节疼痛性疾病患者首 选非手术治疗，只有在非手 术治疗无效的情况下才考虑 手术体外冲击波治疗。一般 患者经过二种以上的非手术 治疗，如物理治疗、药物等 ，疼痛仍然存在并影像日常 生活活动，考虑进行体外冲 击波治疗，但要排除以下情 况：正在服用影响血液止血 功能药物的患者；有出血不 止病史的患者；14岁以下的 儿童；孕妇； 骨关节疼痛康复新技术研讨班 治疗设 备： 体外冲击波治疗机， 此设备主要由能量发生 器、能量控制器、辅助 系统等部分组成。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 治疗过程： （1）治疗前准备 ：治疗前测量血 压、脉搏、体温 等，询问有关病 史，确保患者无 治疗禁忌症，并 简单介绍治疗原 理和治疗过程中 可能出现的反应 。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 治疗过程 l（2）治疗过程：治疗 者采取舒适体位，治疗 部位正对冲击波发射器 ，以局部压痛点为中心 ，调节发射体第二焦点 至治疗部位；治疗参数 ：工作电压710Kv， 每次冲击6003000次 ； 每次治疗1530分 钟；治疗次数13次， 治疗间隔12周。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 治疗过程 l（3）治疗后的处理 ：冲击波治疗骨关 节疼痛性疾病一般 不需要住院治疗， 大部分患者在门诊 即可完成治疗。治 疗后休息3060分 钟，无特殊不适后 才回家。部分患者 治疗后局部有疼痛 等不适症状，可口 服消炎止痛药处理 。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 3.体外冲击波治疗在骨关节疾患的应用 l肌腱疾患：跟痛症 、肩周炎、网球肘 、肌腱炎、滑囊炎 、髌腱炎、钙化性 肌腱炎、膝关节退 变等； l骨与骨软骨疾患： 骨折不愈合、骨折 延迟愈合、骨折后 假关节形成、跟骨 刺； l其它骨关节疾患； 骨关节疼痛康复新技术研讨班 副作用： l治疗局部皮肤变红或有瘀斑 ，通常在几天后消除； l局部出现麻木或麻刺感； l治疗损伤导致肌腱膜撕裂； l疼痛不缓解； l治疗后出现疼痛加重现象； 骨关节疼痛康复新技术研讨班 禁忌 证 l孕妇 l凝血功能异常者 l外周神经病变者 l青春期骺软骨患者 l不稳定心绞痛 l安装有心脏起搏器患 者 l充血性心衰患者等 骨关节疼痛康复新技术研讨班 骨关节疼痛康复新技术研讨班 机械应力效应 冲击被传输到人体，通过不同 介质时，均会在交界面产生不 同程度的机械应力效应，高能 冲击波在不同密度组织之间产 生能量梯度差及扭拉力，尤其 是在骨与肌腱、骨与软组织之 间及骨组织内部产生一系列物 理的效应，从而松解粘连，达 到治疗运动系统疾病软组织损 伤性疾病，尤其是软组织粘连 性疾病。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 压电及空化效应 ： 冲击波的牵张和压应力引起 压电效应，改变受冲击部位 组织的细胞电位，产生电荷 变化带来的生物效应，治疗 疾病，空化效应是指冲击波 传输通路中，介质含有小的 气泡时，气体会以极高的速 度膨化，该效应可以使受冲 击部位组织微循环加速，改 善局部组织血液循环，起到 治疗作用。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 神经阻滞作用： 体外冲击波作为一种高强 度的压力波，压力及强度 聚焦的范围均可调节，其 焦区一般在25mm4mm，高 强度的冲击波在较小的范 围对神经末梢产生超刺激 ，特别是对痛觉神经感受 器的高度刺激，使神经的 敏感性降低，神经传导的 传输受阻，从而缓解疼痛 。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 综合作用 l体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病，可 能是一种综合作用的结果； l利用冲击波在液电能量转换及传递过程 中造成不同密度组织之间产生能量梯度 差及扭拉力、分离粘连、伸展挛缩； l同时使受冲击部位组织的微循环加速， 改善局部组织血液循环; l对痛觉神经感受器过度刺激，使后续向 心冲动无法传递，从而缓解疼痛，最终 达到治疗目的。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 问题和展望 l冲击波能量大小：低、中、高能 量 l治疗次数 l总剂量 l麻醉及镇静药的使用 l设备的改良 l适应症的增加 l缺乏有关的系统研究 骨关节疼痛康复新技术研讨班 2.脊神经后支损伤性腰痛的诊 治 骨关节疼痛康复新技术研讨班 概况 脊神经后支受机械 牵拉压迫刺激，引起神 经远端分布区疼痛，肌 肉痉挛，临床以腰痛或 腰腿痛，活动受限为主 要症状，称脊神经后支 （下称后支）综合征（ spinal dorsal ramus syndrome） 骨关节疼痛康复新技术研讨班 1.脊神经后支损伤与腰痛的关 系 l脊神经支配的组织紊乱： 脊神经后支走行于脊椎后部肌肉 、韧带以及骨、纤维筋膜之间， 并通过脊神经后支内侧支的关节 支传入冲动以协调脊椎肌肉张力 来维持脊椎椎关节的稳定。 l脊神经后支的长期慢性损伤： 脊椎肌群的持续痉挛和纤维化， 痉挛的肌群可使颈神经部分或全 部受到卡压，引起相应支配区的 疼痛和感觉减退。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 骨关节疼痛康复新技术研讨班 一、临床症状特征 以主诉疼痛部位在下腰部，病变 部位在上腰部为主要特点； 可因搬放物体，姿势不正，强制 体位作业而发病； 疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节 ，臀部，椎旁、髂嵴等处，并局 部压痛，偶有股外侧和股后痛； 急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床 ，翻身及上、下床困难，步态缓 慢，慢性者主要表现为腰痛，屈 伸活动受限，不能持久弯腰，或 直不起来，行走不受影响； 骨关节疼痛康复新技术研讨班 二、检查特征： 体见病人一般健康状况良好； 急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛 ，活动受限，可有腰椎侧弯，一 侧骶棘肌，闊筋膜张肌痉挛，站 立时髋膝关节弯屈，用足尖着地 ，足不能踏平，直腿抬高，被动 弯屈髋膝关节均加重腰痛，但无 下肢放散痛及感觉、肌力、反射 改变等神经体征； 慢性体征少，疼痛部位压痛局限 ，主动、被动弯腰可加重疼痛； 骨关节疼痛康复新技术研讨班 三、腰痛定位方法 l是在主诉疼痛部位上方，后支分支处，先找到患侧棘突 旁压痛点，然后检查该平面横突和小关节，如压痛向主 诉疼痛部位放散即可确定为疼痛原发部位。 l痛点局麻与后支阻滞实验，用1%甲紫在原发部位相应皮 肤上画出标记，皮肤消毒后内注射2%利多因卡0.1 0.2ml，改用心内针垂直穿刺至横突上缘（在C型臂膀X线 透视下进行更为准确），如主诉疼痛在中线附近，穿刺 至横突根部，如疼痛在小关节连线以外，穿刺稍偏外2 3mm，针尖触及内或外侧支时，会出现麻木，疼痛向主诉 痛区放散，注射利多卡因2ml，腰痛即刻消失，活动恢复 正常。而在主诉痛点注射，多数疼痛和肌肉痉挛不能完 全缓解，活动也不能恢复正常，即使当时改善，半小时 后多数疼痛再发。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 四、X线检查： 脊椎旋转移位：正常人两侧椎 弓根、小关节和横突对称，正 位片椎弓根外缘与椎体缘重叠 ，小关节间隙等宽、横突等长 ，侧位片两侧椎弓根相互重叠 ，只见一椎体后缘。脊椎旋转 移位后，椎弓根关节突连同椎 体旋转，一侧椎弓根外缘与椎 体缘不再重叠，部分椎体边露 出，小关节间隙也不对称，一 侧变窄或消失，下关节突关节 面朝向对侧，关节面外露，横 突旋转后一侧变短，侧位片旋 转椎体由单一后缘变为双边重 影，两侧椎弓根上下缘不再重 叠，露出对侧下缘，有重影。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 骨关节疼痛康复新技术研讨班 一、脊神经后支阻滞 先在腰痛定位点做皮丘（2%利多卡因0.10.2ml皮内 注射），在C臂X线透视下换9号心内注射针，穿刺至 横突上缘或横突根部，无C臂设备可按后支体表投影， 穿刺点在定位平面相当上位棘突下缘外2cm处，垂直 刺入34cm至横突上缘，病人有触电感或麻痛传至主 诉痛区，注射局麻药34ml(2%利多卡因)，可使疼痛 立即解除，腰部活动恢复正常。急性腰痛多一次治愈 ，部分慢性腰痛病人药物作用过后仍痛时，可作冷冻 治疗或射频电凝治疗。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 二、经皮穿刺冷冻脊神经后支 为达到长期止痛目 的，冷冻较为理想 ，定位准确通常只 冷冻一处。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 三.射频热凝 骨关节疼痛康复新技术研讨班 1.治疗前准备： l患者取俯卧位, 根据脊神经后支解剖特点 确定损伤脊神经后支的部位，皮肤表面放 置金属标志物，然后用X光确定损伤的平 面位置，在损伤平面用1%的甲紫标记； 骨关节疼痛康复新技术研讨班 2.治疗过程： l常规消毒皮肤, 铺巾。 l用2%的利多卡因作穿刺点的局部麻醉。 l将射频套针垂直刺入横突上缘(距横突根部2-4mm)。 遇骨质即为横突基底部。针稍向头端斜，有落空感， 证明针在横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关 节突外侧缘。 l稍提插穿刺针，当出现麻木, 疼痛放散与主诉疼痛的 部位一致时，证明针头已触到脊神经后支，即为治疗 所需的作用点。 l为确定穿刺的准确，可在X光透视下进行。 l穿刺完成后, 将穿刺针套管的针芯抽出, 温控的射频 针插入绝缘的穿刺针,附近的皮肤置一辅助电极, 用 导线连接射频发生器， 打开射频止痛仪的开关，进 行射频热凝治疗。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 3.设备及参数： 用国产DSR92射频止痛 仪及配套的射频针及 套针； 参数： 功率输出10W，温度 80，时间30秒； 骨关节疼痛康复新技术研讨班 4.副作用及并发症： l早期可有刺到血管，血液从穿刺针中溢 出，改变穿刺针的位置即可。后期可有 腰背部的麻木或广泛性疼痛，症状可持 续数周，治疗前应该将可能出现的副作 用和并发症告诉患者。 骨关节疼痛康复新技术研讨班 3.射频热凝阻滞脊神经后支治疗腰痛的机理 射频热凝腰脊神经后支治疗 腰痛是基于射频电流通过有一 定阻抗的神经组织时, 在高频 电场作用下离子发生振动, 偶 极子发生转动, 由于运动中离 子、偶极子与周围的质点相互 摩擦产热以及克服导体或介质 的阻力消耗电能产热. 根据不 同神经纤维对温度耐受的差异 性, 我们将温度置80, 作用 时间30秒, 选择性阻断传导痛 觉的细纤维, 达到止痛的目的 . 骨关节疼痛康复新技术研讨班 四、旋转复位 方法简单，不需特殊条件，病人 侧卧，健侧在上，术者在背后一 手固定骨盆，一手向后搬肩，使 躯干旋后。与坐位手法有别，不 用拇指抵住棘突，手法较轻柔， 旋转外力容易控制，手法后病人 无疼痛反应，不会引起椎间盘突 出并发症，注意旋转方向切勿相 反，一般只作一次，不主张反复 多次手法旋转，以免造成关节囊