异体输血给人体造成的重要危害

科学合理使用各种血液制品 确保临床输血治疗安全有效 孙波 青医附院输血科 输血历史 经历了古代输血-生理学输血时代免 疫学 输血时代现代输血时代 输血医学：是典型的医学与工程技术科学的 结合，它以医学遗传学、血液免疫学、血浆与血细胞生 化学、生理学、细胞组织学，以及血液动力学与流变学 等多个学科为基础，应用现代科学技术与工程方法研究 血液各种成分离体后的生化学、组织学与生理学的变化 和对策；弄清通过血液可能发生的各种不良反应和传染 的疾病并提出防治办法；研究开发与应用血液制品和血 液代用品；不断革新采血、分血与临床输血的技术及用 具，研究适当的临床输血指征等，最终达到临床最大限 度的安全、有效、方便与经济输血的目的。 未来输血医学：可以使用红细胞替代品， 血小板替代品，经过细菌灭活的血液成分，使用造血 生长因子来刺激一般献血者体内不同血细胞的生长， 使用快速、高效的设备来采集这些细胞，具有利用酶 化学方法把红细胞转化成O型，避免库存不能满足需要 的问题；能够利用分子学技术探察红细胞基因型，能 够在未来的血液成分实验室中通过复杂的分子工程技 术来生产神奇的血液成分，用于输血或基因治疗。尽 管在这些事物中必定充满了挑战，但未来非常具有潜 力。 输血与医学 n输血是最早获得成功的组织移植 n输血是医学发展史上的重要里程碑 n输血是现代医学的重要支持手段 n输血是未来医学的重要载体 n输血医学作为以实验室为中心的关 注血液血清学方面的学科已发展演变 成强调患者医护的临床学科。 输血的危险性 输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手 段之一，但是输血决不是“有益无害”，它可以引起许多不 良反应，有时甚至十分严重，如果不科学合理使用各种血 液制品，就会危及病人生命。 异体输血给人体造成的危害 血液成份多样性、复杂性（目前已知） 红细胞血型26个，抗原400多个 白细胞除与红细胞有相同抗原外，粒细胞、淋巴细 胞都有各自不同的抗原。 血小板有多个特异血型系统和不同的抗原。 异体输血给人体造成的危害 血浆蛋白有100多种，其中白蛋白有25种类型，血 清蛋白有20多个血型系统。 各种酶和抗体也有各自的异质性。 总计：全血抗原表现型约1017 人类除单卵双生外，几乎无完全同型者 每一种抗原可能使输血者产生相应抗体 引起输血的免疫反应。 异体输血给人体造成的危害 1、输血反应： （1）免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤复发率 ,生 存率。 （2）发热反应：高烧、寒颤、头痛、呕吐 （3）过敏反应：荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡 （4）溶血反应：Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC 异体输血给人体造成的危害 （5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率 50%。 （6）紫癜和出血：免疫性血小板减少性 紫癜； 出血（库血缺凝血因子）。 （7）移植物宿主病（GVHD）死亡率高， 约0.1%发生率。 异体输血给人体造成的危害 （8）其它副作用： 抗凝剂过量：出血。 低钙惊厥：手足搐搦，抽风，脑缺氧。 高血钾：心率减慢，心肌收缩力 ，心跳骤停。 酸中毒：对各重要脏器都有损害。 盐水过量，水钠储留，心衰，肺水肿 输血中的白细胞免疫反应 含白细胞(淋巴细胞)对病人不利 非溶血性发热性输血反应(FNHTR) 输血相关急性肺损伤(TRALI) 血小板输注无效 输血相关移植物抗宿主病(GVHD) 输入白细胞和恶性肿瘤的关系 复发率增高 可能是促进肿瘤生长的因素 输入白细胞和细菌感染并发症的关系 减少此类不良反应相关技术 血液制品滤除白细胞和辐照技术 移植物抗宿主病 病因： 有免疫缺陷患者接受带有活性白细胞的 血液制品，以及接受组织型（HLA）相合者（常为有 血缘关系的亲属）提供的血液。输入大量新鲜的、含 有活性淋巴细胞的血液制品。 症状和体征：移植物抗宿主病一般发生于输血 后10-12天，其特有表现为：发热、皮疹和脱屑、腹 泻、肝炎、全血细胞减少。 治疗：无特定治疗方法，以支持治疗为主。 移植物抗宿主病易感人群 免疫功能低下 先天性免疫缺乏 早产儿、新生儿 接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者 近亲输血（有血缘关系） 输注大量“热血”和新鲜血的患者 输血相关移植物抗宿主病的诊断 病史、输血史 典型症状 实验室检查：找到异体淋巴细胞 发病率：0.1-1% 死亡率：90-100% 移植物抗宿主病的预防 尽可能不输新鲜血 不用、慎用亲缘关系的血液 r射线照射，去除淋白细胞活性 血液制品滤除白细胞和辐照技术 自身输血 （19912001）10例病例的一般特点 年龄 性别 输血原因 血单位 献血者 生存时间 病例1 67岁 男 冠状动脉搭桥 7 儿子 27 天 病例2 22岁 女 子宫切除术 1 姐妹 6 天 病例3 1个月 男 子自身免疫姓溶贫 3 表兄 50 天 病例4 30岁 男 股动脉修补术 4 表兄妹 3 天 病例5 65岁 男 肾动脉瘤切除术 5 无关系 10 天 病例6 64岁 男 冠状动脉搭桥 2 儿子 8 天 病例7 25岁 女 贫血 2 表姐妹 14 天 病例8 51岁 男 二度创伤流血 儿子 60 天 病例9 57岁 女 乳腺改良根治术 2 儿子 20 天 病例10 60岁 男 髋膝骨折及矫正术 8 儿子和女儿 7 天 输血相关急性肺损伤（ TRALI ） 症状及体症 输血后14小时出现急性呼吸衰竭伴发热 胸片示肺部弥漫性阴影，心脏不扩大，血 管无出血 发病机理 输入血浆中含有抗白细胞抗体 受血者体内含有抗白细胞抗体 输血相关急性肺损伤（ TRALI ） n血氧不足的急性肺损伤（ALI) n在X线胸片（CXR)上显示两侧弥漫浸润 n发生在输血后1-6小时内 n无明显的循环系统超载 n无先前已有肺损伤 n与其他引起的ALI的病因没有时间上的联系 v临床诊断 v大部分在96小时内消退，5-10%死亡 输血相关急性肺损伤（ TRALI ） 发病机理 激活的白细胞粘附于肺毛细血管内皮，释放炎性 介子吸引粒细胞导致肺循环粒细胞不断聚集释放ROS、 蛋白水解酶、血管活性物质及PAF引起血管收缩、血管 壁通透性增加，末梢血管堵塞， 引起肺水肿、肺组织 损伤。 预防 输注不含抗白细胞抗体的血液 输注滤除白细胞的血液 输血界为什么没有采取措施预防TRALI? v只有65-90%的病例牵涉抗体。 v即使输注可致病的抗体，大多数患者也不会 发病。 v白细胞抗体很常见（10-20%的女性献血者） ，但TRALI较少见（大约1：5，000）。 v淘汰政策可能影响血液供应。 英国的解决办法： n基于2001-2002年的数据显示60%的TRALI病例 涉及FFP,英国从2003年10月开始以男性献血者为主 的血浆来源。 n2004年1月后就没有再报道归咎于血浆的TRALI 。目前已开始只用男性献血者血浆来悬浮混合血小 板。 n数据很有启发性，但属回顾性研究而且样本数 量较小。 n2006年秋季在ISBT（国际输血协会）和AABB( 美国血库协会）发表的SHOT2005年数据，进一步证 实使用男性为主的血浆之效果。 减少TRALI的策略 n血液产品的合理使用 n选择使用男性血液 n记录献血者的输血或妊娠史 n对HLA和HNA（人类粒细胞抗原）抗体的检测 n其他 全血分离的混合血小板 血小板添加液 有机溶剂/表面活性剂处理的血浆 免 疫 因 素 按时间与免疫状态分类 反应种类 一般病原病因 即 发 反 应 免 疫 性 溶血反应（有明显症状） 非溶血性发热反应 过敏反应 荨麻疹 非心源性肺气肿 红细胞血型不合 白细胞抗体 IgA抗体 血浆蛋白抗体 白细胞、血小板抗体 非 免 疫 性 高热（有休克） 充血性心力衰竭 溶血 空气栓塞 出血倾向 枸橼酸钠中毒 钾中毒 血液酸化 高血 氨 细菌污染 循环负荷过重 血液物理性破坏如冰冻或过热，药 物非等渗物的混入等 加压输血与输血操作不严 输大量陈旧血 输大量血后引起低钙血症 输大量陈旧血 按时间与免疫状态分类 多次输血（100次以上） 插入静脉的塑料导管 有关微生物传播 含铁血黄素沉着症 血栓性静脉炎 疾病传播 非免 疫性 对红细胞抗原的回忆性抗体 植入了有功能的淋巴细胞 宿主的免疫状态 输入了大量有活性淋巴细胞 HLA抗原相似性 血小板抗体（常为PIA1）抗体 抗原抗体反应 溶血反应 移植物抗宿主病（GVHD）* 输血后紫癜 对红细胞、白细胞、血小板或 血浆蛋白的同种（异种）免疫 免 疫 性 迟 发 反 应 反应种类 一般病原病因 按 血 液 成 份 分 血液成分反应种类一般病源病因 白细胞 非溶血性发热反应 非心源性肺水肿 肺微栓塞 GVHD 巨细胞病毒感染 白细胞抗体 白细胞抗体 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体 淋巴细胞 粒细胞中的CMV 血小板 输血的紫癜 血小板输注无效 细菌污染 肺微栓塞 PIA1抗体 血小板抗体 细菌生长 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体 异体输血传染的疾病 （1）病毒性经血传染疾病 A.肝炎病毒 F.人类细小病毒 B.巨细胞病毒 G.雅克氏病毒 C.EB病毒 H.单纯疮疹病毒 D.麻疹病毒 I.艾滋病毒 E.成人T细胞白血病病毒 （美国最近还爆发了可经血传播的西尼罗河病毒） SARS和血液安全 n研究证实患者发病一周左右血液中就可发 现SARS冠状病毒。 n目前WHO已经提出预防经书血传播SARS病 毒的意见，依据SARS潜伏期。 n1.SARS疫区来的人以及和SARS患者有密切 接触史者三周内不能献血. n2.可能感染者三周内不能献血。 n3.疑似患者者一月内不能献血。 n4. SARS患者治愈后三月内不能献血。 异体输血传染疾病 （2）非病毒性经血传染疾病 A.梅毒 F.丝虫病 B.疟疾 G.巴贝虫病 C.斑疹伤寒 H.锥虫病 D.沙门氏菌 I.麻风 E.布鲁氏菌 2、输血传染疾病（异体输血和主要危险） 不洁输血器械即给输血者传染，也给献血 者传染。我国部分地区献血者中丙肝阳性率20- 36%。河南文楼村2000多人中抽样化验艾滋病， 阳性率：第一次10/11，第二次80/140。 2、输血传播病毒感染的风险 输血风险主要来自： n常规筛查病毒的漏检： 病毒感染者“窗口期”献血 病毒变异 免疫沉默性感染 人工操作错误 n某些已知病毒未检测：如 CMV,B19,HTLV,Prion等 n未知病毒:出现新病毒,如WNV,SARS? 检测窗口期 病毒抗体 检测检测 (天) 抗原 检测检测 (天) ID-核酸检测检测 NATMP-核酸检测检测 NAT 窗口期( 天) 缩缩短 天数 ( 天) 缩缩短 % 窗口期 (天) 缩缩短 天数( 天) 缩缩短 % HBV 4520255636920 HCV 7214- 16 106286135982 HIV 221671568111150 HCV漏检率 日 本 0.26% 美 国 0.02% 加拿大 0.20% 上 海 0.20.4% 美国输血相关病毒感染机率 1：34000(其中1/1000死 亡） 中国上海 1：21200 美国生活风险(年死亡机率) 主动生活风险 n吸烟 1:200 n驾驶汽车 1:10,000 n摩托车比赛 1:50 n赛马 1:740 n怀孕 1:4,350 被动生活风险 n交通意外 1:20,000 n地震 1:588,000 n流行感冒 1:5000 nPTCA 1:200 n术后感染 1:1,200 n输血感染 1:34,000 现行对策 推行无偿献血 （安全性增加5-10倍） 严格筛选血液 提倡科学合理用血 社会保障制度 根本对策 血液制品病毒灭活 血液制品替代品人造血的研究 临床输血原则 1.能不输血，尽量不要输血。 2.可不输全血的，不输全血。 3.可不输新鲜血的，不输新鲜血 。 4.大力开展成分输血、自身输血 ，做到科学合理用血。 要做到“不可替代时选择”原则 、满足生理需要原则、风险规避原则。 (1)防止产生各种不良反应和各种疾病的传 播。 (2)杜绝“营养血”、“人情血”、“无效 血”、“安慰血”的输注，节约宝贵血源。 (3)严格掌握输血适应症。 要明确血液制品是药品，绝非“营养品 ”。 能不输血，尽量不要输血 2000年10月1日卫生部颁布实行临床输 血技术规范，严格规范了临床输血治疗，为 科学合理用血提供了依据。 手术及创伤输血指南 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低 血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应 用。 1、血红蛋白100g/L，可以不输。 2、血红蛋白100109/L，可以不输。 2、血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红 细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。 3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血 功能障碍。 4、紧急对抗华法令的抗凝血作用 (FFP：5-8ml/kg)。 不应将血浆作为液体补充以纠正低血容量 n血浆传播HIV，肝炎病毒B、C和其他输血传 播疾病的危险和全血相同 n在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的 治疗效果比晶体液或胶体液好 n血浆较贵，晶体液较便宜且没有传播传染 病的危险 全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克 的患者，或患者存在持续活动性出血在，估计失血 量超过自身血容量的30%。 回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容 量决定。 注： 红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细 胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这 两者的生理影响是不一样的。 失血达总血容量30% 才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充 足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血 造成的血容量不足。 全血或血浆不宜用作扩容剂。 血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力 ，首选红细胞制品。 晶体液或并用胶体液扩容， 结合红细胞输注，也适用于大量输血。 注： 无器官器质性病变的患者， 只要血容量正 常，红细胞压积达0.20(血红蛋白60g/L)的贫血不 会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的 降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿 ；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持 血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。 注： 手术患者在血小板50 109/L时，一般不会发生 出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗) 对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出 血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响 血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药 )等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能 会低于50 109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板 。因输血小板的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差， 所以输血小时应快速输注，并一次性足量使用。 注： 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因 子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血 液置换量达全身血液总量， 实际上还会有三分之一自 体成分(包括凝血因子)保留在体内， 仍然有足够的凝 血功能。应当注意，休克没得到及时纠正， 可导致消 耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才 能有效。禁止用FFP作为扩容剂， 禁止用FFP促进伤口 愈合。 内科输血指南 红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢 性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白50109/L一般不需输注 血小板计数在10-50109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑 输注 血小板计数10者为输注 有效 新鲜冰冻血浆： 用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈 旧库血等)引起的多种凝血因子、 或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需 输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。 新鲜液体血浆 主要用于补充多种凝血因子(特别是因子) 缺陷及严重肝病患者。 普通冰冻血浆 主要用补充稳定的凝血因子。 洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输 入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等) ，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血 患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性 白细胞白尿症的患者。 机器采浓缩白细胞悬液 主要用于中性粒细胞缺乏 (中性粒细 胞25g/L, 血浆总蛋白52g/L 。一般不会引起组织水肿。如果缺乏最佳药品为20%-25% 浓缩白蛋白。 失血时的胶体渗透压-肺水肿问题 胶体渗透压和肺水肿发生率的关系 输注白蛋白不能减少肺水肿的发生 肺水肿的发生机制中的主要因素 肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗 维持凝血功能所需凝血因子最低水平 凝血因子 I II V VII VIII IX X XI XIIII 最低水平（正常值%） 70-100mg/dl 20-40 15-25 5-10 25-30 15-25 10-20 10 2-3 失血量达到以下全身血容量比例， 才能达到凝血机制警戒线 n血小板 230%（血小板90% 2. 2、3-DPG水平接近正常 3. 钾的含量较低 保存时间：ACD抗凝血 5天 APD或CPDA 10天 新生儿输血的特点 1、较轻的体重 2、较低的新陈代谢能力 3、较高的血细胞比容 4、不成熟的免疫系统 1999年欧盟成分输血指南 新生儿使用的成分血 1、为确保红细胞低钾负荷，应使用5天之内血液 。 2、去除部分血浆使血细胞比容在0.70-0.75 3、去除白细胞，每单位低于1 106 4、辐照处理防止GVHD发生 手术、创伤或其他病因引起的急性大量失血 ，该怎样进行输血治疗是临床医师非常关心的问 题。 大量失血的输血抢救（大量输血） 概念 24小时内输入血液全身血量 1 小时内输入血液1/2全身血量 适应症 大血管创伤性断裂 外科手术及手术意外 产科意外 大量失血的治疗的程序 首要目标：维持循环容量 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复凝血和内环境稳定 美国麻醉学会（ASA）1997 急性失血病人失掉的的确是全血，但补充 的全血并不全； 急性失血病人不但丢失全血，还有大量的 功能性细胞外液转移到第三间隙，从而影响组织 细胞的新陈代谢。 在补充血容量、止血和输血这三项主要抢 救措施中，首先是输液恢复血容量，其次是止血 (药物或手术)，最后才考虑输血。 低血容量监测体征 n低血容量监测 n黏膜颜色 尿量 心率 周围体温 n呼吸速度 ECG 毛细血管再充盈时间 n意识水平 如能作并需要时，CVP 血压 动物实验证明急性大量失血后 单纯输血 Hb恢复正常 细胞外液下降28% 死亡率 80% 输全血+血浆 细胞外液下降20% 死亡率70% 先输平衡盐液 细胞外液恢复 适当输血 Hb适当稀释， 存活率70%以上 n 人体容量指标的耐受限度 n 指标 耐受 相应失血比例及量 适用的制剂 n血容量 100% 0% /0ml 晶体液、胶体液 n红细胞压积 80% 20% /1000ml 浓缩红细胞 n血总血清蛋白 50% 50% /2500ml 白蛋白溶液 n凝血因子 10% 90% /4500ml FFP n血小板 145% /7500ml 浓缩血小板 急性失血时机体的代偿功能 n心搏出量增加 n储存血进入循环 n组织间液和白蛋白进入循环（约1升/小时） n供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压 n组织从血中提取氧增加（正常时仅25%） n骨髓制造红细胞等增加 n肝脏血浆蛋白合成增强 n很多学者一直主张使用晶体液，并 用胶体液扩容，但由于这种方案也有 很多的并发症，目前外伤急救治疗趋 向于使患者维持允许的低血压范围以 避免其循环过度复苏。 首批2000ml林格乳酸钠液20min内静脉输入后的 反应 静脉液体的分布 晶体维持液如5%葡 萄糖 晶体替代液如 Ringer乳酸盐溶液 胶体液 细胞外液 血浆血浆血浆 组织间液 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液 细胞内液细胞内液 分布于全部细胞内 和细胞外间隙 分布于全部细胞外 间隙 主要分布在 血管内 Colloids + crystalloids 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 + 红细胞+新鲜冰冻血浆+ 血小板 0 晶+胶 Target controlled replacement Volume loss (%) 晶体液和胶体液的优点和缺点 优点缺点 晶体液副作用少 成本低 容易获得 作用时间短 可能引起水肿 重，体积大 胶体液作用时间长 补充血容量时需要输入量较少 重量体积较小 没有证据说明临床效果更好 成本高 可能引起循环超负荷 可能对凝血产生干扰 过敏反应的危险 大力开展成分输血、自身输血 ，做到科学合理有目的用血 成 分 输 血 成分输血就是把血液中的各种细胞成 分、血浆和血浆蛋白成分用科学的方法加以分 离、提纯，分别制成高纯度、高浓度、低容量 的制剂，根据临床病情需要缺什麽、补什麽的 原则输用。三级甲等医院成分输血率要求大于 70%。 成分输血的优点 n提高疗效 有效成分浓度高、纯度好、体积小，可针对患者 不同病情缺什麽、补什麽。 n有利于各种成分保存 4摄氏度只适合红细胞保存，血小板在4摄氏度全 血中只能保存24小时，而浓缩血小板在22摄氏度振荡可保存5 天，不稳定的凝血因子如VIII因子在4摄氏度保存3天就完全失 去活性，而在-30摄氏度下可保存一年。 n成分输血比输全血安全，副反应低 钾、氨和枸橼酸盐等有害成分含量低、疾病的传 播机会低，变态反应少。 n合理使用，节约血源 可使目前宝贵血源得到更有效的利用 与成分输血相比，全血输注的缺点是显而易见的 n全血并不全 除红细胞外，其他用于治疗的成分不纯、不浓、 数量不足。 n容易引起循环系统超负荷 老年人、婴幼儿、心功能不全者，全血输注过多 ，极易引起循环系统超负荷。 n不良反应多 全血中白细胞、血小板及凝血因子量很少，几乎 不起治疗作用 ，相反可使输血者产生相应抗体，引起发热、 过敏等症状。 全血中的有害物质比成分血多，如：枸橼酸盐 、钾、氨、乳酸等，如果输入过多就会影响患者的康复。 常用各种血液成分制剂如下： 血小板 白细胞 血 浆 血液制品的输注 所有的医院都应该有血液成份 输注的标准操作程序，这与血液安 全密切相关. 血 袋 检 查 颜色变化或者发生渗漏的迹象可能是血 液含有细菌污染的唯一警示信号，人体 一旦输入细菌污染的血液可以发生严重 的或者致死性反应。 细菌性感染发生率及死亡率 研究发现，血液中细菌污染的发生率分别 为 n全血： 0.2%； n红细胞： 0.002 %1%； n血小板： 0.04 %10%； 据FDA报道，细菌污染引起的死亡 率血小板为1 1百万，其他血液成分为1 6 百万1 9百万 细菌性感染诊断标准 输血后4小时内出现下面任何一条症状或体症 : n体温 39 ，或输血后体温上升2 以上 ； n寒战或心动过速120次 分或输血后心率 改变40次/分； n输血后收缩压升高30mmHg。 血液制品细菌性感染处理措施 如果符合上述标准任何一条症 状或体症，医务人员需要停止输血，对症 处理，并将血袋剩余的成分血及抽受者的 血作培养，如果血袋剩余的血和受者的血 培养出同样的病原微生物，就说明有细菌 污染血液。 不得使用发现有下列情况时血液 n血液在冰箱外（或者可能曾经在冰箱外）超 过30分钟 n有迹象表明血袋有渗漏或血袋被打开过 n血浆为粉红色或者红色 n红细胞颜色看起来为紫色或黑色 提高血小板输注的细菌学安全性 n因为需室温保存血小板制品是细菌理想的培 养基。目前被细菌污染的血小板危险比输血相关 病毒感染总危险高出101000倍。提高安全性的 方法： n1.限制保存时间，尽量3天以内输注； n2.普遍去除白细胞可显著减少输血相关败血 症 危险； n3.-射线辐照可抑制细菌生长和防止GVHD 的发生。 输血前患者身份和血液制品的核对 患者床边进行的最后核对是发 现患者身份弄错，从而防止致死性不配 合输血发生的最后机会。 输血时间的限制 一旦离开正确的贮存条件，血液 制品既有发生细菌繁殖或丧失功能的危险 血液成分输注的时间限制 注：输血器应该至少每12小时更换一次，如果气温很高，其更换频率应更 高； 血小板浓缩液输注应该使用盐水预充过的输血器或血小板专用输血 器。 开始 结束 全血 浓缩红细胞 离开冰箱后30分钟以内 4小时内（如室内温度 增高则需在更短时间 内结束） 浓缩血小板 机采血小板 立即 20分钟以内 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 30分钟以内 20分钟以内，2 6只能保存24小时（ 大约200300ml） 血 液 加 温 没有证据表明在输注速度不快的情况下， 血液加温会给患者带来好处。低温的血液可造成输注 的静脉痉挛。血液加温应该在专用的血液加温器中进 行。下列情况需要血液加温： n大量快速输血 成人大于50ml/（kg.h），儿童大于15ml/（kg.h） n婴儿换血 n患者体内存在具有临床意义的冷凝集素 药物和血液制品 不得向血液成份中添加除普通生理盐 水（0.9%氯化钠）意外的任何药物或输注溶液。 添加物中若含有诸如钙之类的物质，这些物质可 以导致枸橼酸化的血液凝固，而葡萄糖溶液（5% ）可使红细胞溶解。如果普通生理盐水以外的药 物与血液成份在同一时间内输注，也要通过不同 的静脉通路进行。 输血患者的监测程序 n对每袋输注的血液，在以下阶段对患者进行监测： 输血开始前、输血开始时、开始输血后15分钟、输血过 程中至少每小时监测一次、输血结束后4小时 n在上述每个阶段，在患者的病例档案上记录一下信 息：患者的一般表现、体温、脉搏、血压、呼吸速率、 液体平衡（包括口服和静脉补液、排尿） n记录：输血开始时间、输血结束时间、所有输注血 液制品的种类和容量、所有输注的血液制品的唯一性献 血编号、不良反应 n再输血开始后的最初15分钟严密监测患者，以便发 现副作用的早期症状 卫生部临床输血技术规范规定 1、当确定患者需要输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的 试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、 血型和诊断，然后采集血样。 2、有医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科 ，双方当面进行逐项核对。 3、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 4、配血合格后，由医护人员到输血科取血。 5、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门 急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血结果，以及保存血的外观等 ，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 6、血液发出后不得退回。 7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内 容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 8、输血时有两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、 性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相 符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 9、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成 分轻轻混匀，避免剧烈振荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能 用静脉注射生理盐水。 10、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同 供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器后， 再接下一袋血继续输注。 11、输血过程中应该先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度 ，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医 师和输血科值班人员，及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录 。 12、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静 脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，并观察有无血红蛋 白尿。 13、输血完毕后医护人员将输血记录单帖在病历中，并将血袋至 少保存一天。如有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还 输血科保存。 保证输血安全要做到五个正确 1、正确的患者 2、正确的时间 3、正确的血液制品 4、正确的剂量 5、正确的输血途径 n 临床医师根据病情向输血科提出紧急申请，输血 科按以下程序发血： n1 特别紧急输血（没有血样和申请单） n输血科可以直接发放O型红细胞和AB型血浆，并向 临床医师说明育龄妇女应该输Rh阴性血并注明未配血. n2 紧急输血（15分钟以内，有血样和申请单） n输血科进行ABO、Rh血型鉴定（试管法），选择同 型血液制品发放，不进行交叉配血，并注明未配血. n3 急症输血（30分钟以内，有血样和申请单） n输血科进行ABO、Rh血型鉴定（试管法），进行交 叉配血，然后选择同型相合血液制品发放，发血后再进 行不规则抗体筛选，并告知临床有可能发生迟发型输血 反应. n4 一般急症输血（1小时以内，有血样和申请单） n输血科进行ABO、Rh血型鉴定（卡式法），进行不 规则抗体筛选和交叉配血，然后选择同型相合血液制品 发放. n美国血库