急性肺栓塞的急救与护理

急性肺栓塞的观察与护理 张玉莲 概 念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性 或外源性栓子堵塞肺动脉或其他分支引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征，是许多疾病的一 种严重并发症。 常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、 脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头 端引起的肺血管阻断。 特点：漏诊率高、误诊率高和死亡率高 发生率 国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60 万，1/3死亡，占心肺病死因第3位，死亡率仅次 于肺癌和心肌梗死 我国：某医院报告的900余例心肺血管疾病尸检 资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11 ），说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞 近年来发现，在威胁人类生命的疾病中，肺栓塞 已经成为继肿瘤和心血管疾病之后，位居第三位 的致死性病变 发生率 老年人肺栓塞发病率和死亡率明显高于年 轻者，60岁以上患者的发病率达20，90 的致死性肺栓塞发生在50岁以上的患者 ，是70岁以上老年患者的常见死因 有报道称：肺栓塞的病死率为20%30% ，如能得到及时的诊断、治疗和护理，病 死率可降低至8%以下 肺栓塞常见原因 1.血栓：最常见，约70%95%。是由于深静脉血 栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，原发部 位以下肢深静脉为主 2.其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、 寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏 赘生物等均可引起 在我国：心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占 40。肿瘤在我国为第二位原因，占35；妊娠 和分娩 、长骨骨折致脂肪栓塞、空气栓塞等 静脉血栓形成的条件： 1)血流淤滞 2)静脉血管壁损伤 3)高凝状态 临床表现 轻者可无症状 典型临床PE三联症：呼吸困难、胸痛和咯血， 但少见，仅占肺栓塞的28% 重者可表现为低血压，休克，甚至猝死 常见的症状：呼吸困难和胸痛，发生率均达80 以上 胸痛：胸膜性疼痛和胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞 ，可向肩或腹部放射 慢性肺梗塞可有咯血 晕厥常是肺梗塞的征兆 临床表现 5个类型： 急性肺原性心脏病： 表现为：突发呼吸困难，紫甜、濒死感，低血压 ，晕厥，休克或者右心衰竭 多见于：栓塞2个肺叶以上的患者，急性中心 型PE常伴血液动力学紊乱而表现晕厥和休克 临床表现 肺梗死： PE发生肺出血或坏死者，病人突然气短，胸 痛，咯血和胸膜摩擦音及胸控积液。 原因：常为外周血管阻塞所致，这种胸膜性胸 痛较剧烈，部位准确，与呼吸运动有关，由远端 栓子刺激胸膜所致，PE时亦可出现心绞痛样胸骨 后胸痛，为右心室缺血表现。 临床表现 “不能解释”的呼吸困难，是死腔增加的唯一症状 。 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿，发现晚，表 现为重症肺动脉高压及右心衰。 猝死型，来势凶险，尸检时常见大块栓子阻塞肺 动脉近端。 常见的体征 为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音， 肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征 循环系统体征有心动过速，休克或急慢性肺 心病相应表现 约40患者有低至中等度发热，少数患者早 期有高热 病理变化 大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部 位为右肺多于左肺，下叶多于上叶。 血栓栓子机化差时，通过心脏途径中易形成碎片 栓塞在小血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓， 24小时后栓子表面即逐渐为内皮样细胞被覆，2 3周后牢固贴于动脉壁，血管重建。早期栓子 退缩，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的 纤维素、血小板凝集物及溶栓过程，都可以产生 新栓子进一步栓塞小的血管分支。 病理变化 栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范围 ，支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当 与否决定 肺梗塞的组织学特征：肺泡内出血和肺泡壁坏死 肺不张：梗塞区肺表面活性物质丧失所导致，胸 膜表面常见渗出，1/3为血性。若能存活，梗塞区 最后形成瘢痕 病理变化 急性肺栓塞时：PaO2降低， 其机制：通气/血流比值失调（每分钟肺泡通气量 与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。 无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可 导致血液缺O2和CO2储留 ） 局部支气管收缩，肺不张和肺水肿 进一步加重通气/血流比值失调和低氧血症 病理变化 血液动力学反应：肺栓塞的机械性直接作用和栓 塞后化学性与反射性机制引起 数目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液动力学改 变 肺血管床阻塞30时，平均肺动脉压开始升高 35时，右房压升高 肺血管床丧失50时，可引起肺动脉压、肺血 管阻力显著增加，心脏指数降低和急性肺心病 反复肺栓塞产生持久性肺动脉高压和慢性肺心病 肺栓塞的识别 在劳累或情绪激动时可出现胸闷、气短、胸痛， 多伴有胸部紧缩感、出冷汗等 出现阵发性胸骨后部疼痛，可放射至心前区和左 上肢，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂可缓解 出现发烧、咳嗽、晕厥等表现，特别是常年卧床 ，出现一条腿粗、一条腿细或下肢长时间下垂而 不运动，同时伴有小腿疼痛的病史时，要高度怀 疑肺栓塞发生 突然出现意识改变，低血压、休克或猝死 肺栓塞的识别 高发人群： 创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和 髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的 凝血机制亢进 中老年男性、绝经后女性、血液黏稠、长时坐着 工作人 有心血管病患者 检查手段： CT、MR是早期诊断肺栓塞的重要手段 肺动脉造影 急救与护理 监测：怀疑或确诊肺栓塞，立即密切监测 呼吸、心率、血压、心电图，血气分析，D 一二聚体等变化 急救与护理 呼吸支持： 保持呼吸道通畅，给予适当卧位 恰当的温湿度：室温20左右，湿度70% 维持有效的动脉血氧分压：若PaO26065 mmHg，且心排血量降低时应面罩给氧 观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善 ，有无咳嗽 呼吸平稳后：指导病人深呼吸运动，促进肺早日 膨胀 急救与护理 循环支持： 迅速建立有效的静脉通路 猝死者：心肺复苏术 低血压或休克者，立即静脉滴入多巴胺，阿拉明 等，维持体循环收缩压在90 mmHg以上 纠正心律失常如房扑、房颤 急救与护理 休息与活动： 绝对卧床休息，避免血栓脱落再梗塞 密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严 禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落再次栓塞 鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，注意保 持患肢功能，抬高患肢，以利静脉血回流 水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动 急救与护理 溶栓治疗护理： 严格掌握溶栓的适应症和禁忌证 溶栓期间应绝对卧床休息，避免搬动 尿激酶应现配现用，严格按医嘱调节输注速度 溶栓过程中：注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、 胃肠道有无出血倾向 要定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便 隐血试验 急救与护理 其他： 严重胸痛给予止痛剂 保持大便通畅 应用抗生素控制下肢血栓样性静脉炎和预防PE并 发感染 肺栓塞治疗方案的修正 国外最新研究报道：肺栓塞溶栓治疗中 ，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA ）溶栓治疗时（国内常用尿激酶），只使 用原剂量的一半完全可以达到同样的效果 ，这项研究会明显减少溶栓治疗中的副作 用，使肺栓塞溶栓治疗更安全有效。 肺栓塞的预防 早期识别危险因素和早期预防是防止肺栓