质控标准培训课件

中医质控标准培训 目 录 中心管理 科研教育 中医药康复 计划生育 中医文化 治未病 问题整改 卫生站(室) 中心管理 组织管理 注：1.1.1 及时更新（1-2年），工作会议记录有实际内容（2次/年，经费/聘任/政策） 1.1.2 请参照各单位收到的2015年度反馈意见，进行改进和落实 1.1.3 诊室标牌、信息报表中要能体现2个专业 1.1.1成立中心中医工作领导小组及中医工作 小组，定期（至少1年2次）召开会议，研究 解决中医药工作的实际问题。领导小组及工作 小组组长分别由中心主任及副主任担任。 4 查阅医院发文。领导小组及工作小组组长 ，不符合要求扣1分；未定期召开，少1次 扣1分；无解决中医药问题的会议记录扣2 分；人员变动未及时更新，扣1分。 1.1.2医院中医工作年度计划和总结，体现出 中医工作的持续改进。在医院的年度计划和总 结中体现与中医相关工作内容（从医政、人事 、科研、教学、文化宣传、专项经费等不同方 面）的落实情况；下一年度的计划反映出对上 一年度存在的问题，提出改进意见和措施，年 终总结对措施落实情况进行分析总结。 4 计划与总结中未体现中医工作，不得分， 少一方面扣0.5分，扣完为止；总结中无中 医相关工作具体落实情况，扣2分；计划中 未对上一年度存在问题进行分析总结提出 意见和措施，未体现持续改进，扣2分。 1.1.3中医临床科室作为医院的一级临床科室 ，中医门诊开设中医专业，不少于2个。中医 临床科室负责人，应当具有中医类别主治医师 以上专业技术职务任职资格。 4 实地查看并查阅本年度信息科报表及本年 度人事资料。中医临床科室未作为医院的 一级临床科室（查看医院发文或聘书）， 不得分；门诊开设中医专业数每少1个扣1 分；科室负责人资质不符合要求，扣2分。 中心管理 组织管理 注：1.1.4 院部有激励机制文件，得2分。具体工作如：中药饮片不计药占比；开 具中药饮片、开展中医药技术服务等给予奖励；在人员职称晋升、外出进修、 学术交流中给予优惠和支持；对中医药培训、会议、学历提升等产生的费用给 予报销等方面。有落实记录、签收、报销凭证等材料支持。 1.1.5 基层中医药服务能力提升工程，相关工作必须有实施材料可以追溯（组 织管理、经费落实；提供的中医药服务数量、种类逐年提高；设备人员支撑等 ）。可以参考基层中医药服务能力提升工程的督查评估表做材料 1.1.4制定发挥本单位中医药优势的 政策，建立相关激励机制，并予以落 实（激励机制应体现到院部层面或院 部相关文件）。 8 查阅相关文件和奖励记录（会议记录/决议/财务记 录/科室得益情况等等），无发挥中医药优势政策 和激励机制，不得分；无实际工作内容，缺乏完整 的落实记录,无可追溯性,年末检查未落实（兑现） ，每项扣2分。 1.1.5积极落实基层中医药服务能力 提升工程，成立领导小组，制定实施 方案。 5 查阅文件，组长由中心主任担任，未体现扣1分， 分工不明确扣1分；无实施方案扣2分，有方案、 内容计划性不强扣1分，无可追溯得记录,扣1分。 中心管理 科室建设 注：中医药方法不包括中成药，服务区体现中医药文化，有独立的诊室（1人1间） 一般基本设备外，还有专科设备，特别神灯、电针仪、艾灸仪等 1.2.1中医临床科室以集中设置为主 ，形成相对独立的中医药服务区，能 够综合开展中医药服务；有浓郁的传 统医学氛围；服务区设施齐全、引导 标示醒目、每床设置轨道式遮隔帘或 移动式屏风，保护病人隐私。 6 现场查看。未设置集中的中医药综合服务区，不得 分；中医药综合服务区不能提供3种以上中医药方法 和手段扣3分（包含饮片以及针灸、拔罐、推拿等中 医外治法项目，不包括中成药）；中医科室须体现 本单位中医文化及本科室特色相结合，无特色扣2分 ；设施（包括：诊断床、听诊器、血压计、温度计 、脉枕、针灸器具、火罐等）不齐全扣1分，针灸、 推拿、换药等治疗室无遮隔措施，扣1分。 1.2.2至少设置1个中医诊室（不包括 针灸、推拿、理疗、康复、养生保健 室等），面积8平方米，1人1诊室 。应配备基本设备，包括诊断床、听 诊器、血压计、脉枕等；中医设备， 包括：针灸器具、火罐、刮痧板、 TDP神灯、电针仪、艾灸仪等。 4 现场查看。未设置中医诊室不得分；基本设备不齐 全，扣2分，中医设备不齐全扣2分。 中心管理 科室建设 注： 共有3个比例，每个比例扣分无限制（扣完为止） 要求均为在岗在编人员，专家可以抽查任何1人的证书 1.2.4在编中医类别医师占医师总数 比例达到20%以上，中医类别全科 医生占全科医生比例达到20%以上 ，中医类别全科医生占中医类别医 师比例达到50%以上。 20 在编中医类别医师占医师总数比例达到20%以上，每 下降一个百分点扣1分；中医类别全科医生占全科医 生比例达到20%以上，每下降一个百分点扣1分；中 医类别全科医生占中医类别医师比例达到50%以上， 每下降一个百分点扣1分。（在编在岗） 中心管理 科室建设 注：1.2.3 中医药信息化工作，个人工作站指每个医生的门诊、病房诊疗系统，同时 医院信息系统要能对医生个人、科室、药房的相关数据进行即时处理和统计， 各单位信息管理部门完善统计及报表功能（例：查询出个人/科室/月份/年份的 门诊量/药占比/出诊次数/均次药费等，并包括饮片管理等，可以形成报表） 1.2.6 跟师名老中医必须是区级及以上项目，可以包括中医继承型人才，特色专 病项目、上海市基层名老中医项目中明确的继承人），导师院内外均可；本单 位中级及以下职称医生既往均完成区级以上跟师培训，本项可以不扣分 1.2.3中医科室、中药房应实施信息化 管理。建立中医医师工作站、中药房管 理系统，开展中医药服务“六位一体” 的信息化管理，信息实时交互、自动更 新、统计分析、动态管理。 5 现场查看。中医科室、中药房未能实施信息化管 理，每个科室扣1分；无医师工作站，扣1分；无 统计分析、动态管理扣2分。 1.2.5中医高级人才及人才梯队建设（ 外聘专家同时查看与该医疗机构工作协 议） 5 没有高级（包括外聘）扣2分；高中低职称梯队不 全的扣3分；没有协议书扣2分。 1.2.6建立中医人才发展规划、培养计 划、老中医（院内或院外）经验继承等 继续教育制度，并组织实施。 5 无培养计划及（区级以上）老中医经验继承制度 扣3分，无实施记录即跟师记录笔记和心得体会或 论文（查1名中医人才进修或跟师的培养过程）扣 2分。计划、经费、落实等有缺陷每项扣1分；若 中、初级中医人员多经过培训或跟师则不扣分。 科研教育 注：课题与人才项目要求相同；论文必须为第一/通讯作者（第二作者被取消） 正规期刊指在国家新闻出版署官网查询得到的医学类期刊 中医药继续教育参与人员及非中培训的报名人员将采用培训中心提供的数据 2.1有中医科研、教育的计划内容（在 中心和职能科室的计划中体现）。 2 查中心或职能科室的工作计划，缺相关内容扣2 分（相关费用发票复印件和会议通知复印件等） 2.2申报局级及以上科研课题管理（中 医类别） 4 项目申报2分：本年度新项目申报成功得2分(不 超过2分)；本年度未申报项目，有在建项目得2 分；本年度申报未成功，无在建项目得0.5分 项目资料2分：资料完整、符合建设要求及科研 基本要素得2分；如有欠缺，酌情扣分(每项不少 于0.5分) 2.3局级及以上学科人才项目管理（中 医类别） 4 2.4中医业务科室积极撰写、发表论文4 查阅相关资料，当年度未发表扣4分 发表论文1篇得2分；2篇以上得4分 2.5鼓励学历教育制度定期开展住院医 师中医三基培训，掌握中医基本知 识、基本技能的情况。 4 查阅相关材料；有鼓励学历教育制度得2分；有 三基培训讲课资料记录、培训考试试卷及成绩得 2分 2.6中医药继续教育参与率4 中医药人员参加区级以上继续教育进修比例达到 100%得4分，每低于10%扣1分 2.7非中医类别执业医师（包括管理人 员）参加中医类培训的报名率占全 院执业医师的95% 3 非中医类别执业医师参加中医类培训的培训率低 于95%不得分 中医药康复及计划生育 注：开展中医药康复的内容：中风后遗症、伤残康复 康复工作的相关材料：在残联的康复资料进行有机整合（加入中医服务的相关 报表） 计划生育的相关材料：中医预防保健服务（妇幼保健）的材料进行有机整合 社区卫生服务机构运用中医药方法开展中 风后遗症、肢残等疾病的康复。 5 将中医康复服务纳入社区康复体系，结合现代 康复手段并利用传统康复手段开展中风后遗症 、伤残等1种以上病症的中医康复治疗，未开 展扣5分；相关记录不完整扣2分；无合格的 中医康复设备、设施、场所扣3分。 运用中医药知识开展优生优育、生殖保健 、孕妇自我管理的宣教、咨询及指导工作 （讲座、咨询、宣传栏等）。 5 每年不少于2次，少一次扣5分。查看每次活 动讲稿、参加人员签名、活动照片缺1类扣1 分。 中医药文化 注：7.1 检查诊疗活动的规范性和中医药内涵(望闻问切、病史书写、处方用药、中医操作等) 7.2 文化普及率：开展中医药文化宣传的居委数辖区居委总数 85%（资料） 7.3 体现申报、参与、组织各层次工作的难度。中医讲座：2分（1分/次）；主题活动：8 分（成功组织4分/次，申报组织未成功2分/次，参与2分/次）；技能竞赛：5分（提交的 院内初赛的总结和参赛人员名单）。 申报未成功单位请提供申报材料及发送邮件的截屏证实 7.1 中医科科室宗旨充分体现中医药文 化的价值观念。医师诊疗行为规范 ，体现中医理念和思维 4 现场查看并考核1名中医类别执业医师。无中医科 室宗旨扣2分；体现不充分扣0.5分，未在诊室的易 见位置体现，扣0.5分。诊疗行为不规范或未能体 现中医药理论和技术方法的运用，扣2分 7.2 对社区居民进行中医药文化知识普 及。组织对辖区内居民进行中医药 文化知识讲座，普及率达到85% 6 现场查阅相关资料。未定期开展中医讲座，每下降 5%，扣1分。扣完为止 7.3多种形式组织/参与浦东新中医药文 化宣传主题活动及技能竞赛，并积 极参与中医药文化宣传系列活动。 内容包括组织进社区、农村进行中 医讲座（每年不低于4次），组织或 参与浦东新区中医药文化宣传系列 活动、技能竞赛等 15 查阅医院提供组织及参加本年度浦东新区中医药文 化宣传主题活动及技能竞赛的相关证据。组织单位 提供活动单位事务会议签到、具体内容（PPT或总 结）、现场照片、签到单等；参加单位提供报名表 、参赛照片、获奖证书等。组织进社区、农村进行 中医讲座1次得1分，封顶2分；主题活动有申报未 成功得2分，组织1次得4分，参加1次得2分，封顶 8分；技能竞赛初赛组织到位得5分 治未病 注：8.1.1 规划一般涉及治未病服务的实施方案、推进步骤以及场地、人员、设备、 经费等保障措施（实施方案和保障措施可以结合服务平台建设一起准备） 8.1.2 技术规范参照中华中医药学会中医养生保健技术操作规范，并结合本 单位实际优势项目进行编制 8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划 中有发展“治未病”服务的内容，有明 确的发展目标及具体措施。 5 查阅相关资料。医院的中长期发展规划和年 度工作计划中无发展“治未病”服务的内容 ，扣2分；发展目标不明确，扣1分；无具体 措施，扣1分；并抽查2项措施的落实情况， 具体措施未落实，每项扣1分 8.1.2建立有关工作制度、服务规范和技术操 作规范。注：技术操作规范指各社区根 据自身特色、专长，开展按摩、针灸、 拔罐、穴位敷贴、足浴、熏蒸、刮痧等 治未病技术，并规范制定其适应范围、 禁忌、器具、服务流程、操作步骤、意 外处理等规范性制度。 3 查阅相关资料。无工作制度，扣0.5分；无 服务规范，扣0.5分；无技术操作规范或者 技术规范数量2项，扣1分；技术操作规范 内容不全，酌情扣0.5分。 计划规范 治未病 注：在中医综合服务区域内，设置面积25m2的治未病服务区（原则上应该独立）， 至少分为2块功能（挂牌明确显示）： 1、健康状态信息采集与管理区（体质辨识、偏颇体质的风险评估） 2、健康咨询指导与干预区（健康指导、发放健康处方、根据技术规范进行干预 服务） 如区域不能独立，专家将酌情扣分 服务平台 8.2.1服务区域。中医“治未病”服务 区域，总面积不少于25平方米 。至少分为健康状态信息采集与 管理区域、健康咨询指导与干预 区域等，应设置在相对独立的中 医药综合服务区内。具有提供“ 治未病”服务的平台，具备健康 状态辨识、风险评估、健康咨询 与指导、健康干预等功能。 3 查阅相关资料，实地考查。无“治未病”服务 提供平台，不得分；面积不达标扣1分；区域未 划分或划分不清晰，即平台须能提供体质辨识 服务，并根据辨识结果进行身体状况的风险评 估（在信息采集机管理区域内完成），进行针 对性的健康指导，发放相应健康处方，并根据 本院的治未病服务规范和操作规范进行干预（ 在咨询指导和干预区域内完成），酌情扣1-2分 。 治未病 注：8.22 健康状态信息管理设备：专用计算机、文件柜 健康状态辨识及其风险评估设备：体重仪、身高仪、血压计、心血管检测仪、肺 功能仪、骨密度检测仪、心电图、血糖监测仪、舌像仪、脉象仪、体质辨识系统 、经络检测设备等（选6种） 健康咨询与指导设备：健康教育宣传栏 健康干预设备：一般的针灸、火罐、穴位敷贴等器具可计入，但还应包括电针仪 、艾灸仪、熏蒸机（床）、透皮机、TDP神灯等中医设备中的几种 服务平台 8.2.2设备配置满足“治未病”服务需要。包 括健康状态信息管理设备、健康状态辨 识及其风险评估设备（不少于6种）、健 康咨询与指导设备及健康干预设备（设 备清单见后） 3 查阅科室设备清单，并实地考查。未配置 设备不得分；根据设备清单要求，少1种扣 0.5分，扣完为止。 8.2.3“治未病”服务门诊（点）至少配备2名 中医类别执业医师，其中1名应具备主治 医师以上专业技术职务任职资格。 4 查阅本年度人事档案及相关证明材料。专 职医护人员配备不足2人，不得分；无主治 医师或以上专业技术职务任职资格的医师 ，扣1分。 治未病 注：8.3.1 服务流程：接诊、登记、体质辨识、风险评估、健康宣教、服务干预、信 息录入、效果反馈，是一个通过中医健康管理改善对象偏颇体质的循环 8.3.3 中医体质辨识和评估与社区居民的健康体检进行整合 服务内涵 8.3.1提供规范化“治未病”服 务，服务流程合理 2 查阅相关材料，并实地考查。未提供服务，不得分；流 程不合理，扣1分；不能提供原始材料或资料不全，酌情 扣1分 8.3.2收集、整理健康管理数据2 未收集、整理健康管理数据，不得分；不能提供原始材 料或资料不全，酌情扣0.5-2分 8.3.3开展中医体检和评估3 查阅相关材料，并实地考查。未开展中医体检和评估， 不得分；不能提供原始材料或资料不全，酌情扣0.5-2分 治未病 注：8.3.4 高危人群的治未病技术方案：应根据本社区的服务特色制定，常见慢病、 老年病等较为适宜；2个以上（包括2个） 8.3.5 可以与中医药文化宣传普及工作同步实施（一次活动开展不同主题的讲座 ，提供不同主题的宣传资料和展板等），但1份材料2用将扣分 服务内涵 8.3.4提供“治未病”干预服务（包 括中医健康教育和指导，中医 技术方法干预等）。至少制定2 个以上病种高危人群中医治未 病服务技术方案，并实施。 3 查阅相关材料，并实地考查。未提供中医干预服务， 不得分；未制定高危人群中医治未病服务技术方案或 方案不完整，每少1个扣0.5分；不能提供实施方案的 原始资料，每个扣0.5分；现场提问治未病人员1人， 未掌握技术方案，每人扣1分；掌握不全面，每人扣 0.5分 8.3.5中医预防保健的健康文化传报 内容丰富、形式多样、具有科 学性、指导性、针对性和适用 性 2 查阅相关材料。开展中医预防保健的健康文化传播每 年不少于2次，方式可为讲座、社区咨询、展板展示 或宣传资料发放、媒体宣传等。每少1次，扣0.5分； 媒体资料、照片、签到、PTT、宣传册页或展板等资 料不全，每次扣0.5-1分 问题整改 注：1、提供区卫计委下发的上年度（年中检查）/上半年（年末经查）的反馈意见 2、提供整改计划（必须包括与问题对应的整改措施、推进步骤等内容） 3、落实整改措施，包括原有问题得到解决、成绩提高、质量改善等。要有具体 的材料作为支撑。一些通过全年统计才能得出结果的问题，年中检查只要有整改 计划就可不扣分。 9.1 根据上次质控检查中发现的问题 制定整改计划和措施。 2 根据上次质控检查反馈意见，查阅医院整改计划。 未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问 题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣1分） 9.2 制定的整改措施逐条实施，并落 实到位。 3 实地查看整改工作情况。制定的措施未落实，酌情 扣分（每项措施最少扣1分） 站 点 注：1.1 抽到站点必定实地查看 1.3 有中医诊室（并包括针灸室、推拿室等操作间） 站点中医药服务：提供中医中医服务门诊排班、医务人员证书 站点医务人员：中医医师、乡村医生（有相关培训证书）均可 一旦抽中的站点无中医药服务，站点50分将全部扣除 1.1 社区卫生服务站（村卫生室）开展中医药服务5 有中医药服务的社区卫生服务站（村 卫生室）数/社区卫生服务站（村卫生 室）总数100%，每下降1%，扣1分 ，扣完为止；随机实地查看1家未能提 供中医药服务的，以下均不得分 1.2 中医工作年度计划和总结、制度、岗位职责4无1项扣1分 1.3按照中医诊室（含针灸室、推拿室等）数量配 置中医类别执业医师，100%的社区卫生服务 站至少配备1名中医类别医师或能够提供中医 药服务的临床类别医师；100%的村卫生室至 少配备1名以中医药服务为主的乡村医生或能 中会西的乡村医生 2 现场提供原件以备审核，有中医诊室 未配备足够的中医执业医师，扣2分 站 点 注：1.5 电针仪、火罐、刮痧板、神灯4种必备，如不足，可在选配设备中补齐4种 1.6 原有的中药饮片要求以及删除，非药物治疗分值调高 1.9 门诊收费单有中医辨证论治的收费项目（没有收费专线的站点可由相关工作 人员在本中心代挂号） 1.4社区卫生服务站（村卫生室）内设置至少1个中医诊室2 现场查看，未配备中医诊室扣2分。 1.5配备适宜的中医诊疗基本设备：电针仪、火罐、刮痧 板、TDP神灯；选配设备：智能通络治疗仪、颈腰椎牵 引设备、中药熏洗设备、中药雾化吸入设备、推拿床、 按摩治疗床等 3 现场查看，中医设备缺1项，扣2分 ，扣完为止。 1.6运用5种以上中医非药物疗法（包括针刺疗法、灸法、 推拿疗法、拔罐疗法、敷贴疗法、刮痧疗法、熏洗疗法 、穴位注射疗法、热熨疗法、针刀疗法、放血疗法、点 穴疗法、正骨疗法、药膳疗法、耳压疗法等），开展常 见病多发病基本医疗和预防保健服务 3 现场查看及查阅信息科报表。开展 中医非药物治疗，少1种扣0.6分， 扣完为止。 1.8熟练掌握中医药理论知识和技能 2 提问3种卫生室(站)内中成药的主治 功效，答错1种扣1分，扣完为止。 1.9开展中医辨证论治收费项目1 查阅资料，未能开展不得分。 站 点 注：1.7 减少了对中药饮片的种类要求，但提出饮片代配药的制度（100%站点） 2.1 中医处方数：饮片处方数+中成药处方数（混和处方计算50%）+针灸推拿挂 号数（可以根据针灸推拿专业医生名单核对挂号人数） 中医非药