呼吸系统疾病康复课件

慢性阻塞性肺病的康复 *1 一、概述 n呼吸系统的主要功能是进行气体交换 n呼吸系统的通气功能受下列因素影响 n呼吸道的通畅程度 n肺与胸廓顺应性 n呼吸肌 n神经体液机制 2018/12/182 Date3 解剖及生理依据 n呼吸运动动力 n膈肌 n肋间肌 n辅助呼吸肌 Date4 n呼吸在一定程度上受意识支配，因而 可进行主观训练 n吸气是主动的，呼气是被动的，因此 应着重训练吸气肌 解剖及生理依据 Date5 呼吸系统疾病的分类 n限制性肺疾病 n阻塞性肺疾病 n阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的呼吸系统疾患，我国发病率为 3.2%，50岁以上可高达15%左右。COPD主要指气流阻塞特征的慢性 支气管炎以及合并的肺气肿，最大呼气流速减少。在病人出现症状 之前已有广泛的肺部损伤。支气管哮喘和老年性肺气肿等与其康复 治疗措施十分接近。 Date6 病因 n吸烟：是世界范围内最常见的病因，是COPD 最重要的致病因素。约85%以上的病例和吸烟 有关。 n感染因素 n理化因素（空气污染、职业接触有害气体） n其他 Date7 正常肺 吸烟COPD Date8 肺功能减退的规律 n随年龄增长，肺功能逐步减退，FEV1每年下 降18ml。 nCOPD患者FEV1下降率加速，常常每年超过50 90ml. n吸烟也可使FEV1下降率加速 n体重增加FEV1下降率加速 Date9 0 1 2 3 4 FEV1（L） 年龄（岁） 3040506070 正常的下降率 下降率加速 起始肺容量低的患者下降率正常 Date10 Date11 Date12 支气管病理 n支气管 n粘膜下腺体增生 n上皮细胞内杯状细胞数目增加 n粘液分泌过度 n小气道狭窄：慢性炎症反应的结果 n环状软骨破坏 Date13 支气管病理 n肺 n肺气肿：肺泡壁破坏，肺过度膨大，失去弹性。 n部分毛细血管损坏 Date14 肺气肿 Date15 病理生理 n肺通气功能障碍 n肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量增加 n肺泡周围毛细血管减少 n生理死腔增加 n换气功能障碍 n缺氧 n二氧化碳潴留 n低氧血症 n酸中毒 Date16 临床表现 n症状 n咳嗽和咳痰 n呼吸困难 n头痛：高碳酸血症 n胸痛：心脏缺血肋间肌肉劳损 Date17 临床表现 n体征 n桶状胸 n肩部抬高 n胸部呼吸运动减弱 n呼吸时使用辅助呼吸肌 n语颤减低，叩诊过清音 n肝脏下移 n呼吸音减弱 n心音遥远 n用力呼气时间延长 Date18 辅助检查 nX线 nCT n肺功能试验 n血气分析 n血液化验： n心电图 Date19 临床治疗 n一般治疗 n控制感染 n祛痰止咳 n解痉平喘 n雾化疗法 Date20 二、康复评定 n肺功能障碍的分型 肺功能测试 n肺活量 n第一秒用力呼气量（FEV1） n FVC是深吸气至肺总量位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部气 量。FEV1是最大吸气至TLC位、第一秒钟内用力呼出的气量，应用最广 ； FEV1FVC%简称一秒率，正常，无论男女，均应80%。 Date21 Date22 n0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人， 对日常生活无影响，活动时无气短。 n1级：一般劳动时出现气短 n2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时， 同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短 n3级：慢走不及百步即有气短 n4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短 n5级：安静时出现气短、无法平卧 功能障碍程度评定日常生活活动 Date23 呼吸功能改善或恶化程度 n5 明显改善 n3 中等改善 n1 轻改善 n0 不变 n1 加重 n3 中等加重 n5 明显加重 Date24 COPD分级 严重程度FEV1(%预计值 )症状和体征 轻度60-80 无异常体征 吸烟时咳嗽 很少或无呼吸困难 中度40-59 呼吸困难伴有或不伴有喘息 咳嗽、有痰/无痰 不同程度的异常体征 重度40 呼吸困难、喘息和咳嗽明显 肺气肿常见 晚期出现紫绀和肢体水肿 Date25 运动能力 n平板或功率车运动试验 n6min或12min行走距离测定 Date26 三、康复目标与适应证、禁忌症 n公元600年诸病源候论提出调息法 n近代在上世纪五十年代初已于肺部疾病包急性期后开始进行康复治疗。 n肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科，故必须个别对待。 n通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案 ，用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在 肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。 Date27 康复目标 n通过正确的呼吸训练和适当的体力锻炼，以建立适应患者日 常生活需要的有效呼吸和体力 n减轻存在的呼吸道阻塞程度 n消除或减少引起支气管炎症的刺激因素，保持呼吸道卫生 n防治呼吸道感染，防止病情进展 n改善心理状态，消除顾虑，减轻自觉症状 Date28 适应证与禁忌证 n凡慢性支气管炎，肺气肿缓解期，均宜进行康复治疗 n对合并肺心病，心功能，级者也可进行 n心功能级者应先控制心衰；慢性支气管炎急性发作，应先控制感染，再进行康 复训练 n喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重，合并支气管扩张大量咯血者禁忌 Date29 四、康复治疗 （一）心理治疗 n在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障 程度。 n指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑 。 n另外家人，朋友的支持也必不可少。 （二）呼吸训练 训练要点：建立腹式呼吸，减慢呼吸频率、协调呼吸、调整吸气与呼气时间比 例 Date30 呼吸训练 腹式呼吸重建 n放松：放松紧张的辅助呼吸肌群 n前倾依靠位 n椅后依靠位 n前倾站位 n通过触觉诱导腹式呼吸 将左右手分别放在腹部和胸部，感知胸腹运动的起伏。闭嘴，用 鼻，深吸气，同时尽力挺腹，手随腹上抬；口缩唇呼气，腹肌收缩 腹部 手加压，增加腹 压，膈肌上抬 Date31 Date32 呼吸训练 n增强吸气肌练习 n用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管 ）使在吸气时产生阻力开始练习35分钟，一天3 5次，以后练习时间可增加至2030分钟，以增 加吸气肌耐力。 Date33 呼吸训练 n增强腹肌练习 n患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始 为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至510kg ，每 次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝 ，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。 Date34 呼吸训练 n正常支气管壁有一定弹性，以对抗呼气时肺内压增加，保持 支气管管径和呼吸道畅通。 n慢性炎症，支气管壁破坏，吸气时管径可以保持，而呼气时 由于胸腔内压增加而导致管壁塌陷，患者呼吸困难时往往用 力呼吸，使胸腔内压增加更为明显，从而加重支气管阻塞。 n缩嘴呼气法可明显增加支气管内压，防止呼气时支气管及小 支气管塌陷，从而改善呼气过程。 Date35 呼吸训练 n缩嘴呼气法（吹笛样呼气法）：经鼻腔吸气，呼气 时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延 长呼吸时间，在4-6秒内将气体缓慢呼出，减少肺内 残气量。 Date36 Date37 呼吸训练 n缓慢呼吸：指缓慢深长的呼吸，呼气（吐）与吸气（纳）时 始终保持连贯、均匀，吐纳转换时不要中断，避免用力， 以减少解剖死腔，提高肺泡通气量，从而改善呼吸功能。但 过慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影响气体交换，因此呼吸频 率也不宜过低。合适的呼吸频率是10次/min左右。通常先呼 气后吸气。 Date38 呼吸训练 n膈肌体外反搏呼吸法 n刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上23cm处（即膈 神经处）。 n先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用 脉冲波进行刺激治疗。 n一天12次，每次3060min。 Date39 （三）保持呼吸道通畅 n消炎 n敏感抗生素 n理疗 n超短波 n碘离子导入 Date40 （三）保持呼吸道通畅 n祛痰 n多饮水 n药物 n雾化吸入 Date41 （三）保持呼吸道通畅 n咳嗽是呼吸系统的保护屏障。但无效咳嗽会 增加患者痛苦，消耗体力。 n咳嗽过程包括： n深吸气 n短暂闭气 n关闭声门 n增加胸内压 n声门开放 Date42 n正确的咳嗽 n深吸气，达到必要吸气容量， 吸气量必须超过 15ml/kg（体重） 。 n吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足 够的咳嗽驱动压 。 n关闭声门，进一步增强气道中的压力。 n腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸 内压，使呼气时产生高速气流 。 n声门开放，形成由肺内冲出的高速气流 。 Date43 n辅助咳嗽：患者两手置于上腹部，治疗人员 站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳 嗽时施加压力，帮助增加咳嗽的力量。 Date44 （三）保持呼吸道通畅 n体位引流：利用重力促进各个肺段内积 聚的分泌物排出。 n不同的病变部位采用不同的引流体位 n引流频率视分泌物多少而定 n分泌物少者，每天上、下午各引流一次 n痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜， n每次引流一个部位，时间510min，如有数个部位 ，则总时间不超过3045min，以免疲劳 Date45 （三）保持呼吸道通畅 n体位引流适应证 n由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内 分泌物者。 nCOPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时 n长期不能清除肺内分泌物。 Date46 （三）保持呼吸道通畅 n体位引流禁忌证 心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗 出、急性胸外伤、出血性疾病 n注意事项 Date47 （三）保持呼吸道通畅 n胸部叩击、震颤 n治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在 引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打3045s，患者 可自由呼吸。 n叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢 用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩 振动，连续作35次，再作叩击，如此重复23次 ，再嘱患者咳嗽以排痰。 Date48 （三）保持呼吸道通畅 n胸部叩击、震颤禁忌证 n近期脊柱损伤或脊柱不稳 n近期肋骨骨折 n近期咯血 n严重骨质疏松患者 n近期急性心梗 Date49 Date50 （四）吸氧疗法 每天长时间吸氧可以减轻慢性供氧不足和 红细胞继发性增加。如果PaO250mmHg或 SaO2 90是LTOT的指征。氧疗法的目的是 维持SaO290和/或PaO260mmHg，用鼻导 管或面罩给予 1 2Lmin每天15小时以上 吸氧。 Date51 (五）运动训练 n下肢训练 n上肢训练 n呼吸肌训练 Date52 下肢训练 n运动方式 n有氧训练（快走、划船、骑车、登山 ） n抗阻训练 n训练频率 n每天一次至每周二次不等 n达到靶强度的时间：1045min n训练安排 n准备活动、训练活动、结束活动三部分 Date53 下肢训练 n运动强度 对于没有条件进行运动试验的COPD患者，可做6min或12min行走距离测定， 以判断患者的运动能力，然后采用定量行走或登梯练习来进行训练。训练可短时 间分次进行，直至每天20min的训练完成，也可1次持续训练20min，依据患者的病 情而定，每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后510min恢复至安 静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止。每次训练前或训练后宜做肢体牵张或体 操，作为准备和结束活动。对于严重的COPD患者（稍动即出现呼吸急促者）可以 边吸氧边活动，以增强活动信心。 Date54 上肢训练 n上肢训练必要性 n上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助 呼吸肌群。 n躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用。 n上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸 活动。 nCOPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对 胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。 n日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。 Date55 上肢训练 n手摇车训练 n手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间 为2030分钟，速度为50rpm，以运动时出现 轻度气急、气促为宜。 n提重物训练 n手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作 高于肩部的各个方向活动，每活动12分钟， 休息23分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼 吸急促及上臂疲劳为度。 Date56 （六）作业疗法 采用多种技巧性活动、娱乐活动、日常活 动、家庭活动、职业活动等作业，改善患者 的呼吸功能，学会能量保存技术，提高患者 的生活质量和日常活动能力，使患者最大程 度上达到具有生活自理能力和工作能力。 Date57 （七）节省能量技术 n事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品 或资料，并放在一处。 n把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就 要用的地方。 n尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的 伸手或弯腰。 n移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车 Date58 （七）节省能量技术 n工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后 活动。 n活动要缓慢而连惯地进行。 n工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重 工作要交替进行。 n工作中，缩唇并缓慢呼气。 Date59 （八）预防与预后 1、戒烟 烟是呼吸道最大的敌人，各期的COPD患者 均应戒烟。戒烟有助于减少呼吸道粘液的分 泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎 症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。 Date60 2、营养 n肥胖 n肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统 做功，尤