科内讲座心力衰竭与crtd课件

心力衰竭与CRTD 济宁市第一人民医院心内科 魏子秀 心衰是什么？ * ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult “心衰是一个 因结构性或功能性心肌失调而影 响心室充盈和射血的复杂临床疾病” * 结构性和功能性心肌失 调 - 缺血性心肌病 (冠心病, 心肌梗塞) - 心肌炎 (病毒性, 美洲锥虫病) - 毒素 (酒精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变 - 肺病 - 高血压 - 持续性心律失常 心室充盈 Ventricular Filling 心室射血 Ejection 心衰的种类 舒张功能不全 Diastolic Dysfunction 收缩功能不全 Systolic Dysfunction 后负荷 收缩功能 受损 影响心室 射血 心室壁 僵硬 舒张功能 受损 影响心室 充盈 心肌收缩不同步 对充盈和射血的 影响？ 心衰的种类 - 导致不能把血液有效 的泵到身体 -肺静脉的血液储留 - 而导致肺水肿 左心室衰竭 - 导致不能把血液有效 的泵到肺动脉 -体循环内的血液储留 - 而导致水肿 (edema) 右心室衰竭 导致右心室衰竭的主因是左心室衰竭 (左心室衰竭让血液储留增加肺部血压, 最终引起右心室衰 竭) Note: 心衰的症状 Heart Failure Symptoms 无活动受限 一般活动不会导致心衰症状 运动不会引起心衰症状 轻微活动受限 静止时感到舒畅 中度运动会引起心衰症状 Functional Class The Criteria Committee of the NYHA. Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. 1964. 一级 二级 l明显活动受限 l静止时感到舒畅 l轻度运动会引起心衰症状 三级 l严重活动受限 l静止时会有症状 l所有活动也会增加心衰症状 四级 纽约心功能分级 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101-2113. 心衰高危者有心衰者 阶段 A 心衰高危但没有结构性心 肌病或心衰症状 At high risk of HF but without structural heart disease or HF symptoms 阶段 C 有器质性心肌病和曾经或 现在有心衰症状 Structural heart disease with prior or current HF symptoms 阶段 B 有结构性心肌病但没有心 衰迹象或症状 Structural heart disease but without signs or symptoms of HF 阶段 D 难以管理的心力衰竭，需 要特殊治疗介入 (在静止下 有明显心衰症状) Refractory HF requiring specialized interventions (marked symptoms of HF at rest) ACC/AHA 心衰阶段 心衰时心脏的变化/重构 形状 LVEDD LVEF LVEDD 50mm LVEF 55% LVEDD 65mm LVEF 40% LVEDD 75mm LVEF 25% 心衰管理的恶性循环 心衰心衰 门诊门诊 急诊急诊 住院住院 SOBSOB WeightWeight PO PO LasixLasix IV Lasix IV Lasix or Admitor Admit Diurese 137: 352 2 American Heart Association. Heart and Stroke Statistics. 2004 Update. 2003: 19 1. 预防心肌重构 2. 逆转心肌重构 治疗心衰的目标 The Goal in treating Heart Failure 左心室 功能受损 血液输出量 血压 自身调节/补偿机制 Frank-Starling 机制 神经激素反应 血液输出量 (收缩能力增加，心率增加) 血压 (血管收缩，血液量增加) 心脏负荷 (前负荷, 后负荷) ) 慢性病 一般来说 / Annual survival (%) Hospitalizations / year 100 75 50 25 0 IIIIIIIV 1 10 Survival Hospitalization .1 对心衰病人的管理和治疗 生活上的考虑 医疗上的考虑 手术上的选择 n 减重 n 禁烟 n 避免酒精 n 低盐饮食 n 运动 n etc 对心衰病人的管理和治疗 n药物治疗心衰 n治疗高血压，高血脂症 ，糖尿病，心律失常 n冠状动脉血运重建 n抗凝疗法 n免疫 netc 生活上的考虑 医疗上的考虑 手术上的选择 冠状动脉旁路手术 Heart failure due to muscle damage secondary to blocked coronary arteries 心瓣膜修补或置换 For defective or diseased heart valves cause muscle damage leading to heart failure 心脏移植 In severe, progressive heart failure and are candidates for transplantation 心脏再同步治疗 Cardiac resynchronization therapy 对心衰病人的管理和治疗 Heart Failure Patient Management 生活上的考虑 医疗上的考虑 手术上的选择 什么是CRT治疗？ CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏 治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调 。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的 完美体现。 Why CRT? 目前对心衰没有非常好的解决方案 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine 心脏不同步增加心衰患者死亡率 NHYANHYAIVIV级级 3654 ECG QRS波最宽者比QRS波最窄者， 相对性风险增加5倍 Vesnarinone Vesnarinone 研究研究 (VEST(VEST研究分析研究分析) ) 60% 70% 80% 90% 100% 060 120 180 240 300 360 Days in Trial Cumulative Survival QRS Duration QRS Duration (msec)(msec) 220220 ACC 1999; Abstract: 847-4 心脏收缩不同步 在中重度心衰患者中约占38% 心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力 利尿剂, ACE 抑制剂 好比减轻货车上的货物 受体阻滞剂 限制毛驴速度, 从而节约能量 限制速度限制速度 最小最小 地高辛 就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑 正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30%的心衰右室先的心衰右室先 起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降 Cardiac Dysynchrony: CRT Atrio-ventricular: LA : LV AV Resynchronization Inter-ventricular: RV:LV Electrical Resynchronization Intra-ventricular: LVS:LVL Mechanical Resynchronization 再同步治疗带来益处的可能机制 1. 改善室内同步2. 改善房室同步3. 改善室间同步 心脏再同步 恢复机械和电同步恢复机械和电同步 心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率 2009中国CRT指南/2012 HRS CRT指南 Dickstein et al. Eur Heart J. 2008. DOI:10.1093/eurheartj/ehn309 CRT indicated QRS 120 ms? Yes No EF 120 ms? Yes No EF 120 ms? Yes No EF 35%? Yes No 2012 ACCF/AHA/HRS HF NYHA III/IV? Yes No 2009 中国 I /II A IIA II I 2012ESC心力衰竭诊断和治疗指南 CRT植入推荐 对于窦律，尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能级和非卧床 级且LVEF持续降低者，推荐用CRT治疗,证据是坚实的 推 荐 推荐 类别 证据 水平 LBBB QRS波形 对于窦律，QRS120ms,LBBB形，EF35%，功能状态 良好，预计生存1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险 I A 非LBBB QRS波形 无论QRS图形如何，对于窦律，QRS150ms,EF35% 功能状态良好，预计生存1年的患者,应考虑植入 CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险 a A 2012ESC心力衰竭诊断和治疗指南 CRT植入推荐 对于窦律，尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能级且LVEF持续 降低者，推荐用CRT治疗,证据是坚实的 推 荐 推荐 类别 证据 水平 LBBB QRS波形 对于窦律，QRS130ms,LBBB形，EF30%，功能状态 良好，预计生存1年的患者，推荐植入CRT、最好是 CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险 I A 非LBBB QRS波形 无论QRS图形如何，对于窦律，QRS150ms,EF30% ，功能状态良好，预计生存1年的患者,应考虑植入 CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡危险 a A 2012ESC心力衰竭诊断和治疗指南 CRT植入推荐 对尽管用了优化药物治疗，仍有症状性心衰（NYHA级）和EF 持续降低、房颤或有常规起搏适应证者，推荐用CRT的证据不明确 推 荐 推荐类 别 证据 水平 对于永久性房颤患者 对NYHA 级，QRS120ms,LBBB形，EF35%，功能状态良 好，预计生存1年的患者，可考虑植入CRT-P/CRT-D以降低 心衰恶化的危险，如果： - 患者因固有缓慢的心室率需要起搏治疗 - 由于房室结消融依赖起搏器 - 患者室率静息时60bpm和运动时90bpm b b b B B B 有常规起搏适应证而无其他CRT适应证的患者 对于功能状态良好，预计生存1年的患者： - 不论QRS时限如何，对NYHA 级、EF35%，应考 虑植入CRT以降低心衰恶化的危险 - 不论QRS时限如何，对NYHA级、EF35%，可考虑植 入CRT以降低心衰恶化的危险 a b C C 较2010的指南更加细化，提高患者对CRT的反应， 主要变化如下： LBB