糖尿病的治疗课件

医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病的治疗 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病治疗的五项基本措施 l糖尿病教育 l饮食控制 l运动治疗 l药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗 l血糖监测 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病糖尿病教育教育 教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价 心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上重视 ” 医院-社区一体化糖尿病教育项目 饮食疗法饮食疗法 控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒 医院-社区一体化糖尿病教育项目 运动疗法运动疗法 l持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上 l量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄 l带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病的口服药物治疗 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病口服降糖药的里程碑糖尿病口服降糖药的里程碑 磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类 双胍类 - 糖苷酶抑制剂 餐时血糖调节剂 瑞格列奈 噻唑烷二酮类 餐时血糖调节剂 那格列奈 GLP-1类似物 DPP-抑制剂 1957年 1990年 1997年 2000年 2006年 2007年 朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病口服降糖药物的地位糖尿病口服降糖药物的地位 l我国糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7% l口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选 l合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非 常重要 中国2型糖尿病防治指南 2007. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病的口服药物种类糖尿病的口服药物种类 延缓碳水化合物吸收 糖苷酶抑制剂 刺激胰岛素分泌 磺脲类; 格列奈类; 减少肝糖输出 二甲双胍 减少外周胰岛素抵抗 格列酮类 降低高血糖 Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972. 陆再英，钟南山主编，内科学（第七版） 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类作用机制磺脲类作用机制 葡萄糖 GLUT2 代谢ATP ATP/ADP Ca 2+Ca 2+Ca 2+ SUSU SUR1Kir6.2 KATP通道 VDCC 胰岛素分泌 T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类适用对象 l适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的2 型糖尿病患者 l老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格 列吡嗪 l轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮 l病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长 效类药物 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801. 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716 l尚无证据表明该类药物促进细胞生长或者加速细胞衰竭 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类的禁忌证 l1型糖尿病患者 l急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者 l严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类的不良反应 n低血糖：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制 剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多 见于肝、肾功能不全和老年患者 n体重增加 n其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异 常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹 等 n这些反应均非常罕见 中国2型糖尿病防治指南 2007. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.802-3. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类用法 l用法 餐前给药 l普通制剂：餐前30分钟 l缓释制剂：早餐时 从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎的调整剂量 中国2型糖尿病防治指南2007 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列本脲格列本脲 l第二代磺脲类的第一个品种 l降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续 作用时间长 l严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物 ；一旦发生需要留院几天观察血糖 l体重中度增加； l从小剂量开始，每日一到二次，每天1.2515 mg，按 需要缓慢调整剂量 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717. 朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.192-193. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列吡嗪格列吡嗪 l短效制剂，吸收迅速、生物利用完全 l降糖效果等同于格列本脲 l由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低 l每日23次，每天2.525mg，应在餐前给药，摄食对 其吸收有轻度延迟 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 l降糖作用与速效格列吡嗪相似 l与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加 l每日一次，剂量为520mg，可使全天血药浓度维持 在一个较稳定的水平 l整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中 偶尔出现药片样的东西 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-717. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列齐特格列齐特 l中长效制剂 l服药后11和14小时之间达到最大血药浓度，半衰期20 小时 l低血糖同其他磺脲类 l每日2次，每日剂量范围约80320mg 杜建玲等.实用糖尿病杂志 2004;13(1):53-54. 吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列齐特缓释片格列齐特缓释片 l长效制剂 l首次剂量30mg l格列齐特缓释片30mg格列齐特80mg l半衰期1220小时，有效血药浓度维持24小时 l低血糖发生率同其他磺脲类 l每日一次，每日剂量范围30120mg 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列喹酮格列喹酮 l短效制剂 l作用弱 l95%经肝脏代谢，5%经肾脏排出 l对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不 全禁用 l每日13次，每日剂量范围15120mg，最大剂量不超 过180mg 吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列美脲格列美脲 l长效降糖药 l与格列本脲的降糖效果相当 l口服后2-3小时内达到最大降糖作用，降糖作用在24小 时仍然存在 l低血糖发生率低于格列本脲 l每日一次给药，剂量范围18mg。推荐起始剂量每日 1mg，平均维持剂量每日14mg l整片吞服 l体外研究发现具有胰腺外作用 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 消渴丸 l成分：中药+优降糖 10粒中含有优降糖2.5毫克 l每日剂量最大为30粒 l有较强的降糖作用 l注意事项同格列苯脲 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类药物失效 磺脲类药物原发性失效 定义 大约10%的糖尿病患者在开始 使用磺脲类药物治疗时，血糖 不能控制 磺脲类药物继发性失效 定义 有些患者在初始治疗时反应良 好，但经过数月或数年后疗效 减弱或消失。每年发生率5% 10% 原因 细胞功能逐渐恶化和外周组 织对胰岛素抵抗不能缓解 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类药物失效 大约10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外 一类降糖药或胰岛素 继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失 效每年发生率也约5%10% 联合用药可以减少继发性失效的发生率，如和双胍类药物、 噻唑烷二酮类、胰岛素合用 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 作用机制 去极化 那格列奈 瑞格列奈 (36 kD) 受 体 受 体 格列美脲（65 kD） 格列本脲（140 kD） Kir 6.2 K K 关闭ATP敏感的K通道 细胞膜去极化 ins ins ins 细胞内 细胞外 非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道 起作用 不同之处为： 与细胞结合的部位不同 瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 作用特点 l口服吸收快，作用快，作用时间短 l餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰 岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血 红蛋白的作用 中国2型糖尿病防治指南 2007. Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6. 冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45537. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 临床适应证及用法 l同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病 l本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同 作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外） l用药原则： 餐前即刻服用 服药灵活，进餐服药，不进餐不服药 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 不良反应及禁忌证 l不良反应： 低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻 l禁忌症 1型糖尿病患者 急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 种类 瑞格列奈 那格列奈 米格列奈 医院-社区一体化糖尿病教育项目 瑞格列奈 l口服后迅速吸收，30分钟内起效，1小时达峰值，半衰期1小时左 右，46小时后作用基本消失 l降糖效果与磺脲类相当 l低血糖少 l主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出 l老年及肾功能不全患者可以安全使用 l每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约116mg 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718-9. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 那格列奈 l口服吸收迅速，达峰时间平均为0.92小时，半衰期1.5 小时，给药后2小时恢复基础水平 l降糖效果弱于磺脲类及瑞格列奈 l低血糖发生少 l主要通过肾脏排泄 l每日三次，餐前服药，进餐后服用，吸收率下降，每 日剂量范围约120360mg 金晶等.国外医学药学分册 2007;34(1):44-7. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-9. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 药物 剂量范围 （mg/d） 达峰时间 （h） 半衰期 (h) 排泄低血糖HbA1c (%) 甲苯磺丁 脲 5003000 344.56.5肾脏 1.5-2 格列齐特80320111420 胆道+ 格列齐特 缓释片 301206121220胆道+ 格列喹酮30180231.5肾脏5%/胆道95%+ 格列吡嗪2.5301324肾脏80%/胆道20%+ 格列吡嗪 控释片 520给药数天 后稳定 -肾脏80%/胆道20%+ 格列本脲1.2515410 肾脏50%/胆道50%+ 格列美脲18239肾脏60%/胆道40%+ 瑞格列奈11611肾脏8%/胆道92% + 那格列奈1203600.51.91.25 肾脏83%/胆道10%+ 0.5-1 产品说明书 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716 Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200 中国2型糖尿病防治指南2007 +偶见，+少见，+较常见，+很常见 医院-社区一体化糖尿病教育项目 二甲双胍的作用机制二甲双胍的作用机制 高血糖 肝脏肌肉 增加葡萄糖 生成 减少葡萄糖 摄取 肠道蠕动 减慢 脂肪分解 脂肪酸氧化 增加 - + 二甲双胍 + 二甲双胍 - 二甲双胍 医院-社区一体化糖尿病教育项目 双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803-4. 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 抑制食欲 降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化 减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性 不刺激胰岛素分泌 医院-社区一体化糖尿病教育项目 双胍类药物的种类双胍类药物的种类 苯乙双胍 因为有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲双胍 欧美澳发达国家已经禁用 国内仅有很好的农村地区有可能还在应用 不主张应用该药 二甲双胍 医院-社区一体化糖尿病教育项