急性冠脉综合征抗栓抗凝药物的应用课件

Center of the Interventional CardiologyCenter of the Interventional Cardiology HeBeiHeBei Medical University Medical University 河北医科大学第二医院 河北医大心脏介入中心 十多年了！越来越多！越来越好！十多年了！越来越多！越来越好！ 急性冠脉综合征抗栓抗凝药物的应用 实践与认识 傅向华 M.D Ph.D F.A.C.C F.E.S.C F.C.S.C 河北医科大学第二医院 抗凝抗栓 是ACS治疗核心和关键 组织因子 血浆凝血级联反应 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 血栓 血小板聚集 GP IIb/IIIa构象激活 胶原 血栓烷 A2 ADP AT Aspirin 氯吡格雷 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 肝素肝素 Xa因子低分子肝素低分子肝素 磺达肝素磺达肝素 TRA 抗血小板抗凝 AT C C ardiologyardiology I I nterventional nterventional C C enterenter HeBeiHeBei Medical University Medical University of theof the 十多年了，越来越多！也越来越好！十多年了，越来越多！也越来越好！ 2001-10-102001-10-10 河北省AMI治疗现状解析 l AMI治疗理念误区，早期治疗时间认识不 足 l AMI基础治疗，整体治疗，欠规范，不到 位 l 溶栓药物选择误区大 特别是忽视担心抗凝治疗出血而不用或不 敢用抗凝治疗 l 肝素用药误区，以低分子肝素替代AMI抗 凝治疗 l 抗栓治疗单一，无双抗，不到位 l 不敢转运AMI，坐以待毙 抗凝治疗是STEMI的初始治疗 即刻肝素化是AMI救治的第一步 uESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗。 uu溶栓前溶栓前给予普通肝素（冲击量60U/kg，），随后12U/kg/h（ 最大剂量1000U/h），使APTT、ACT、或凝血时间维持在对 照值1.52.0倍，持续48小时（I, C） 希望基层医院对凝血时间进行实时监测 2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2013年美国ST段抬高性心肌梗死指南 2012年瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 2004年 第7版美国胸科医师学会(ACCP7) 抗栓与溶栓治疗指南 只溶栓不抗凝只溶栓不抗凝 效果差，再闭塞率高！效果差，再闭塞率高！ 溶栓后处理：溶栓后必须抗凝！溶栓后处理：溶栓后必须抗凝！ uESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗。 uu剂量足剂量足：溶栓后：溶栓后使用肝素抗凝的用法是60U/kg（最大4000U ）静推，接着12U/（kgh）(最大1000U/h)静滴 u疗效足：溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50-70秒 ，维持48小时。 u软着陆：48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素。 u抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向。 u无论特异性及非特异性纤溶酶原激活剂，持续性的抗凝抗栓 是必须、必要的！ 2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2013年美国ST段抬高性心肌梗死指南 2012年瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 2004年 第7版美国胸科医师学会(ACCP7) 抗栓与溶栓治疗指南 只溶栓不抗凝只溶栓不抗凝 危险度高！危险度高！ AMI抗栓治疗双联抗血小板 l 所有AMI患者均需双联联抗血小板治疗疗（阿司匹林+氯氯吡格 雷），高危患者或需快速起效患者可选择选择 替格瑞洛 l 替格瑞洛：直接起效、可逆性结合 l 替格瑞洛主要适用于AMI及氯吡格雷低反应患者。 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 对易损血液的认识不足 冠心病ACS在一定意义上的认识，就是在粥样易损斑块基础上发生的冠 状动脉内血栓凝血过程，继而导致的心肌及全身性病理生理变化。 斑块虽为始动易损斑块的触发条件，但其后血栓的发生与发展过程 决定了冠心病的转归与结局，实际上易损“斑块”与“血液”之间的关 系是决定着AMI的发生与发展预后的中心环节 A.A. 血管不窄血管不窄+ +血流血流= =血管通畅血管通畅 B.B. 血管窄血管窄+ +血还流血还流= =固定性狭窄固定性狭窄 C.C. 血管窄血管窄+ +血不流血不流= =血管闭塞血管闭塞 D.D. 血管不窄血管不窄+ +血不流血不流= =血管闭塞血管闭塞 A A B B C C D D 在ACS的诊断上加 强对血栓/凝血像 的各种病因诱因 的诊断、监测与 评价 治疗 关键 在治疗上重视抗 凝抗栓的效果与 出血并发症 斑块易损严重者发生缺血事件主要起因归咎于斑块的易损性 ，而无明显易损狭窄者则主要归咎于“易损”血液“高凝高凝 血栓综合征血栓综合征” ”。即在血栓导致的冠脉+血管闭塞形成病理生理 机制中，易损血液是其主要成因。易损血液是其主要成因。 抗栓抗凝与出血 平衡控制 忽视直接反映“易损”血液 高栓血凝倾向的血液标志物： p血液高凝标志物：纤维蛋白原、D-聚体和V因子。 p血小板活性和聚集增加：如血小板糖蛋白II b/ IIIa、I a/ IIa和I b/ I X增加。 p凝血因子增加：如因子V 、V、V和X因子。 p抗凝因子减少：如蛋白S 、C，血栓调节素和抗凝血酶减少。 p内源性纤溶活性减少：如tPA减少、PAI-1增加。 p其他高凝血栓因素：如抗心磷酯双磷脂酞甘油抗体血小板增多症、镰状细 胞病、红细胞增多症等。 临床上血常规中的血小板计数和其分布面积值、黏附、聚集、 活性在易损血液中有标志性意义，动态监测抗栓抗凝药物应用后 其对血小板的数量、聚集活性影响，在评价和治疗冠心病中有重 要意义，尤其是对氯吡格雷抵抗的PCI患者。 溶栓抗栓抗凝治疗与继发性易损血液 AMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小 板治疗，会导致血小板、凝血和纤溶系统的 反跳性激活，形成“继发性易损血液”。 抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向 常由于抗栓抗凝治疗不当导致激发性反常由于抗栓抗凝治疗不当导致激发性反 弹的高凝血栓倾向弹的高凝血栓倾向 更粘，血栓顽固，不易疏通更粘，血栓顽固，不易疏通 药物治疗效果差，更不易控制药物治疗效果差，更不易控制 继发性易 损血液的 特点 高凝高栓血凝倾向的全身疾病状态： p 重度吸烟 p 高交感张力持续状态 p 高胆固醇血症（大量高脂饮食） p 睡眠呼吸暂停综合症 p 高半胱氨酸血症 p 大便困难用力，长时蹲厕 p 重度脱水，血粘度增加 p 全身感染，炎性反应 p 避孕药等 “易损”血液的存在多系全身性原因引起，而少有单纯血液系统 原因引起。 与冠心病较为紧密相关的全身疾病造成的高凝血栓倾向有连续 重度吸烟，暴怒情绪激动，用力大便，寒冷刺激，高胆固醇血 症，高半胱氨酸血症（大量高脂饮食）。 青年心梗 首发心梗 OSAS 重度吸烟 更新认识 管不通为主？血不通为主？ 先治管？先治血？ 方法不一，效果不一 在ACS中冠脉血管与血流灌注的再认识 开通并维持有效的组织血流灌注是目的，抗栓抗凝 改善血流增加灌注是ACS治疗的核心和基石 血流重于血管！灌注重于开通血流重于血管！灌注重于开通! ! 无血流开通等于不通！无灌注血流等于不流无血流开通等于不通！无灌注血流等于不流! PCI大血管开通不一定恢复有效组织灌注，而抗栓抗栓 抗凝抗凝适用各种PCI非PCI的治疗 有灌注才有心肌 GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）危险评分指导ACS的抗栓治疗 Cr 具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相 加，99分以下为低危；100-200分为高危；201以上为极高危。 ACSACS血栓与出血评估决定药物的选择、剂量和疗程血栓与出血评估决定药物的选择、剂量和疗程 l血压低：80mmHg，60分 l心率快：110次/分，25分 l心衰重：Killip 分级越高，得分 越 高，Killip IV级，60分 l肌酐高：1.2mg/dl，10分； 2.0mg/dl，20分； 40mg/dl，30分 l年龄大：60岁，60分（年龄是绝对疾病） l心肌酶、心肌坏死标志物高：15分 lST段改变：30分 l心脏骤停：40分 GRACE评分 心率衰压 酐，龄标停酶图 风险分级 风险分数段出血率 很低1203.1% 低21305.5% 中度31408.6% 高415011.9% 很高519019.5% CRUSADE评分系统评 估ACS的出血风险 心心率率 心心衰衰体征体征 收缩收缩压压 肌肌酐酐清除率清除率 “心率衰压酐，别糖球管史心率衰压酐，别糖球管史” 性别 糖尿病 血球比容 血管疾病史 n“三个6分”：心力衰竭体征，糖尿病，血管疾病史 n 性别：女性8分，男性0分 n 120mmHg以下，收缩压越低，得分越高； 120mmHg以上，收缩压越高，得分越高 n 心率越快，得分越高 n 肌酐清除率和血球比容越低（贫血），得分越高 l连续、同时、同步、重叠、非减量应用抗凝抗栓药物， 出血风险高！ l高龄、低体重、肾功能不全、脑卒中等特殊患者出血风 险高。 CRUSADE评分 中国剂量？！血栓与出血的权衡，决定抗栓抗凝力度 UA/NSTEMI患者TIMI评分表 21 项目 分值 1.年龄（65岁） 1分 2.3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸 烟等） 1分 3.已知冠心病（狭窄50%） 1分 4.1周内使用阿司匹林 1分 5.近期（24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP）1分 6.心肌损伤指标升高 1分 7.ST段偏移0.05mm 1分 总得分7分 结论：0-2低危， 3-4中危，5-7高危 STEMI患者TIMI评分表 病史 分值 年龄75岁3 年龄6574岁 2 糖尿病或高血压或心绞痛 1 检查 收缩压100mmHg 3 心率100次/分 2 Killip 2 体重67kg1 前壁ST段抬高或左束支传导阻滞 1 距离就诊时间4h 1 总得分14 结论：0-3低危， 4-6中危， 7-14高危 22 直接PCI的抗凝治疗 uESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗。 u直接PCI术前用过普通肝素者，PCI术中根据ACT测定值必要 时追加普通肝素，并可考虑应用GPb/a受体拮抗剂（I， C），如替罗非班。 u与GPb/a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为60 U/kg；未与GPb/a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂 量应为 100 U/kg。 2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2013年美国ACCF/AHA STEMI治疗指南 无论特异性及非特异性纤溶酶原激活剂， 持续性的抗凝抗栓是必须、必要的！ 只溶栓不抗凝只溶栓不抗凝 危险度高！危险度高！ 溶栓后处理：溶栓后必须抗凝溶栓后处理：溶栓后必须抗凝， AMI患者溶栓后机体出现反弹性高凝状态，全全 程、连续、规范化的抗凝治疗程、连续、规范化的抗凝治疗可减少溶栓后的血 栓性再闭塞和再梗死。 静脉溶栓患者。使用肝素肝素抗凝的用法是60U/kg（ 最大4000U）静推，接着12U/（kgh）(最大 1000U/h)静滴，溶栓开始3小时后测定APTT，维 持APTT与50-70秒，维持48小时。 48小时后根据情况决定是否继续应用。也可采用 低分子肝素低分子肝素，根据体重调整。 低分子肝素替代普通肝素？ u低分子肝素具有不需监测凝血时间、出血并发症低 等优点，但抗凝效果不及普通肝素，尤其对于AMI 高凝高血栓状态患者。 uPCI术时低分子应用肝素替代肝素风险增加！ u2013 ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死的处理 指南在直接 PCI的推荐中 ，未提及低分子肝素。 比伐卢定的药代动力学特点 n 比伐卢定不结合于血浆蛋白(除了凝血酶)，在静推比伐卢 定时，剂量与血浆浓度呈线性关系。 n 静推比伐卢定1mg/kg和静脉滴注2.5mg/kgh 4h后，比伐 卢定血浆浓度达稳态。 n 比伐卢定是通过肾脏以蛋白水解方式从血浆中清除，肾功 能正常者的清除半衰期约为25 min，中、重度的肾功能不 全患者的清除半衰期延长。25%的比伐卢定可被透析掉。 须监测APTT。 n 本品静脉注射后，立即出现抗凝作用，可见到PT，APTT的 时间延长。停药后12h，PT就可恢复正常范围。 27 直接凝血酶抑制剂比伐卢定的应用 与肝素比较的优点： n 比伐卢定不需要抗凝血酶（AT-）作为辅助因子，从而 使其抗凝作用与剂量的关系更吻合； n 比伐卢定对血栓中的凝血酶或循环中的凝血酶的抑制作用 几乎相同，而血栓中的凝血酶对肝素的拮抗作用比循环中 的凝血酶强 20 倍（换言之，对血栓中凝血酶的抑制作用 ，比伐卢定比肝素强20倍）； n 比伐卢定不受激活血小板的影响，而肝素可被已激活的血 小板释放的血小板因子 4（PTF-4）或其它物质中和； n 比伐卢定不减少血小板,而肝素可诱发血小板减少症或血小 板减少合并动脉血栓症（ HIT或HITTS） 第三代P2Y12受体抑制剂 替格瑞洛的药理学特点 直接起效直接起效的 P2Y12 受体拮抗剂 直接起效; 无需肝脏代谢激活 较氯吡格雷更快速抑制P2Y12 受体的效应 可逆性可逆性结结结结合合的口服ADP 受体拮抗剂 给药间 期体循环中活性成分持续存在 与氯吡格雷相比，血小板抑制作用更为强效、一致 PLATO研究 (N Engl J Med. 2009;361:10451057) 是一项重 要的临床研究，比较替格瑞洛和当前的标准治疗氯吡格 雷。主要适用于主要适用于AMIAMI，及氯吡格雷低反应患者，及氯吡格雷低反应患者 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057. James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599605. Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:283293. 替格瑞洛药代动力学参数 Husted S , et al. Cardio Ther. 2009;27:259-274; Butler K et al, Can J Clin Pharmacol. 2008;15:e684-e685 Abstract 562; Teng R. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66:487-496. Data on File, Investigators Brochure. 吸收经小肠迅速吸收 分布 99.7% 与血浆蛋白相结合 代谢 主要在肝脏经CYP3A4/5代谢，这也可用于解释药物相互 作用 可代谢为活性代谢物（AR-C124910XX的）和/或无活性 代谢物 排泄 主要通过胆汁排泄消除 小于1%经尿液排泄 药代动力学 血浆浓度峰值和稳态浓度为剂量相关性，发生在用药后 1.5 到 3 小时 半衰期为8 小时 餐时用药可导致曲线下面积(AUC)增加 20% AR-C124910XX (半衰期 10 小时) 占总活性的30% 到 40% 临床药理学: 替格瑞洛和氯吡格雷 Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. BRILINTA Summary of Product Characteristics 2010. PLAVIX package insert. Bridgewater, NJ: Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership; 2010. 替格瑞洛氯氯吡格雷 化学成分CPTP 噻噻吩并吡啶啶 可逆地抑制P2Y12 受体是否 PD的变变异性与CYP2C19 基因型相关否是 给药给药方法每日两次(bid)每日一次(qd) 30 分钟时钟时平均的血小板聚集抑制(IPA) 41%8% 2小时时的平均IPA89%38% 替格瑞洛或氯吡格雷在负荷剂量 给药30分钟后的血小板聚集抑制 在接受阿司匹林治疗的稳定性CAD*患者中，替格瑞洛被证明可快速发挥药理 学效应 在接受阿司匹林治疗的稳定性CAD*患者中，替格瑞洛180mg被证实较氯吡格 雷600mg更快速发挥药理学效应1 替格瑞洛可维持较高的IPA 水平达28 小时(87%89%)1,2 替格瑞洛快速起效，30分钟即显著增加IPA 1. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. 2. BRILIQUE EU Label 2010. 替格瑞洛 180 mg 负荷剂量 (n=54) 氯吡格雷 600 mg 负荷剂量 (n=50) 血小板聚集抑制(%) 41% IPA 30 分钟时钟时 8% IPA 30分钟时钟时 P0.0001 100 PLATO研究 PLATO研究共入组了18,624例ACS患者，患者在入院后( 症状发作24小时内)和普遍在血管造影前早期被随机分组 该研究的设计可以反映临床实践 允许之前使用氯吡格雷 包括计划行侵入性治疗 (72%) 和计划药物治疗 (28%) PLATO研究允许在PCI前使用600mg负荷剂量的氯吡 格雷 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057. James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599605. Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:283293. 2014ESC上公布的PLATO研究的亚组 分析结果 ACS并发心力衰竭使用替格瑞洛的疗效和安全性 u 18624例ACS患者分为为两组组： 根据患者入院时时、住院期间间或出院后是否存在心力衰竭（HF）临临床 征象、NT-proBNP是否高于2500 pmol/mL、或入院时时是否Killip分 级级II或III级级，分为为无HF组组和HF组组。 u 结结果： 共有3324例（17.8%）ACS患者发发生了HF。 无论论是否出现现HF，与氯氯吡格雷组组相比，使用替格瑞洛的患者发发生 临临床不良事件的风险较风险较 低。两组间组间 的出血风险风险 相近。 共有990例患者出院后发发生了HF（3个月时时2.24%，6个月时时3.0%， 12个月时时3.96%）。出院后发发生HF的预测预测 因子包括： 较较快心率、 较较高NT-proBNP水平、肌钙钙蛋白I高于0.08 ug/ml、高血压压、慢性阻 塞性肺疾病和高龄龄。 D.W. Wojdyla , Efficacy and safety of ticagrelor in patients with acute coronary syndrome and heart failure insights from the platelet inhibition and patient outcomes (PLATO) trial , Abstract :1128 PLATO 研究设计 主要有效性终点: CV 死亡+ MI + 卒中 关键的次要有效性终点: 在拟行侵入性治疗的患者中出现CV 死亡 + MI + 卒中 全因死亡率 + MI + 卒中 CV 死亡 + MI + 卒中+ 复发性缺血+ TIA +动脉血栓事件 单独MI / 单独CV死亡 / 单独卒中/ 全因死亡 主要安全性重点: 总体主要出血事件 治疗612 个月 氯吡格雷 如果预先治疗，没有额外负荷剂量； 如果没有治疗，标准300 mg 负荷剂量， 然后 75 mg qd 维持剂量； （PCI前允许额外给予 300 mg） 替格瑞洛 180 mg 负荷剂量，然后 90 mg bid 维持剂量； （PCI前允许额外给予 90 mg） UA/NSTEMI (中-高风险) STEMI (如果拟行直接PCI) 所有接受ASA;氯吡格雷治疗或没有治疗； 指示事件24小时内随机分组 （N=18,624） UA = 不稳定性心绞痛; PCI =经皮冠状动脉介入术; ASA =乙酰水杨酸; CV= 心血管的; TIA =短暂性脑缺血发作 James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605. 34 研究中心第一例患者入选 最后一次随访随机患者例数 阜外心血管病医院06APR200714JAN200911 北京朝阳医院30DEC200617FEB200960 北京安贞医院01JUN200717FEB200922 北京大学第一医院30DEC200625FEB200928 浙江大学医学院附属第一医院04JUL200705FEB200918 辽宁省人民医院27APR200726FEB200966 四川大学华西医院17MAY200726FEB200950 广东省人民医院26SEP200726FEB200941 上海仁济医院19JAN200815FEB200942 宣武医院28FEB200918FEB200965 沈阳军区总医院16NOV200713FEB200913 参与PLATO 研究的中国研究中心 中国主要研究者:高润霖院士 中国医学科学院 & 北京协和医科大学心血管病研究所& 阜外医院 基于PLATO研究的替格瑞洛的临床总结 l l 与氯吡格雷相比，替格瑞洛与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低显著降低ACSACS患者心血管死亡、心患者心血管死亡、心 梗和卒中的复合终点梗和卒中的复合终点 l l 与氯吡格雷相比，替格瑞洛与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低心血管死亡率显著降低心血管死亡率 l l 替格瑞洛较氯吡格雷的替格瑞洛较氯吡格雷的绝对风险下降在早期即可出现绝对风险下降在早期即可出现，并在为，并在为 期期1 1年的治疗中持续存在年的治疗中持续存在 l l 替格瑞洛在替格瑞洛在广泛的广泛的ACSACS患者中均有效患者中均有效 l l 与氯吡格雷相比，替格瑞洛与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加总体主要出血不增加总体主要出血 l l 与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加致命性与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加致命性/ /危及生命的出血危及生命的出血 l l 与氯吡格雷相比，替格瑞洛的主要和次要出血更为常见与氯吡格雷相比，替格瑞洛的主要和次要出血更为常见 l l 与氯吡格雷相比，非与氯吡格雷相比，非CABGCABG相关的主要出血更为常见相关的主要出血更为常见 l l 与氯吡格雷相比，与替格瑞洛相关的呼吸困难发生率较高，但与氯吡格雷相比，与替格瑞洛相关的呼吸困难发生率较高，但 大部分事件的程度为轻大部分事件的程度为轻- -中度，且长无需药物即可自行缓解中度，且长无需药物即可自行缓解 氯吡格雷抵抗 氯吡格雷抵抗的定义*分为临床抵抗临床抵抗和和生物化生物化 学抵抗学抵抗。前者指给予常规治疗剂量后，仍反 复发生动脉血栓事件；后者指在血小板功能 试验中，未达到预期的抗血小板作用。绝大 多数文献都指生物化学抵抗，小部分指临床 抵抗。 *Stent thrombosis is associated with an impaired response to antiplatelet therapy . J Coll Cardiol, 2005, 45: 1748 -1752 Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 2004, 109: 3171 - 3175 处理氯吡格雷抵抗的措施 1.1.增加氯吡格雷剂量增加氯吡格雷剂量 增加负荷剂量（增加负荷剂量（600600、900 mg900 mg） 增加维持剂量（增加维持剂量（150 mg150 mg） 延长用药时间（延长用药时间（24 months24 months） 2. 2.联合使用联合使用GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 3.3.应用其他抗血小板药物应用其他抗血小板药物 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 竞争性抑制血小板膜上的糖蛋白IIb/IIIa受体与纤维 蛋白原或vWF结合 最大程度抑制血小板聚集的最终唯一通路 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 最快速 最直接 最完全抑制血小板聚集 GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结构的 不同可分为三类 1.单克隆抗体：单克隆抗体：AbciximabAbciximab（阿昔单抗）（阿昔单抗） 最早应用于临床的最早应用于临床的GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa受体拮抗剂，是受体拮抗剂，是GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa 受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板 聚集反应。聚集反应。 2. 2.肽类抑制剂：肽类抑制剂：EptifibatideEptifibatide（埃替非巴肽）（埃替非巴肽） 是一类含有是一类含有GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa受体识别序列的低分子多肽受体识别序列的低分子多肽。 3 3 . . 非肽类抑制剂：非肽类抑制剂：TirofibanTirofiban（替罗非班）（替罗非班） 合成非肽类，其药理性质与埃替非巴肽相似。合成非肽类，其药理性质与埃替非巴肽相似。 口服非肽类抑制剂 Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、 Sibrafiban、Lefradafiban试验结果均以失败告终。 Effect of tirofiban plus clopidogrel and aspirin on primary percutaneous coronary intervention via transradial approach in patients with acute myocardial infarction * AMI三联抗血小板治疗的可行性与安全性 方法：入选2005年1月至 2007年5月之间急性心肌 梗死于我院治疗的患者 150例。将患者随机分为 替罗非班组（72人）和对 照组（78人） 中华医学杂志英文版 u替罗非班组有5例患者由于导丝通过后IRA病变部 位血栓完全溶解后无明显狭窄，不需置入支架 u替罗非班组PCI后TMPG3级的比例明显高于安慰 剂组，而CTFC明显减少 替罗非班血栓松解作用 替罗非班使用注意事项 中国人以根据患者具体情况用药，静脉/冠脉， 配合应用以减量为宜 中国剂量？ 2h 增加氯吡格雷增加氯吡格雷75mg75mg 0.05g/(kg.min)0.05g/(kg.min) 0.10g/(kg.min)0.10g/(kg.min) 0.15g/(0.15g/(kg.minkg.min) ) 5-6h替罗非班 三联抗血栓治疗时介入入径选择 由于桡/尺动脉路径，手术创伤小，不影响强化抗 凝抗栓，出血并发并无增加！ 替罗非班 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林 血栓事件 IRA血流 住院期间MACE 左室功能 心肌微循环灌注 出血并发症 结 论 国内外各大指南一致推荐 2013 ACC/AHA UA/NSTEMI 2012 ESC STEMI 2007 ESC NSTEMI ACCP8 中国UA/NSTEMI指南 中国2012PCI指南 按10g/kg在3分钟内静脉推注完毕，继而以 0.15g/(kg.min)由微量泵持续泵入，维持泵入 24-48h，逐渐减量并停用。 冠脉内分次缓慢注射，可用至10ml。 替罗非班用法 经桡动脉微创化介入治疗，经桡动脉微创化介入治疗， 进一步减少局