急性左心衰课件

急性心力衰竭急性心力衰竭 * 概述 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 心力衰竭心力衰竭 指各种心脏结构或功能性疾病导指各种心脏结构或功能性疾病导 致心室充盈及（或）射血能力受致心室充盈及（或）射血能力受 损而引起的一组综合征。损而引起的一组综合征。 临床表现以呼吸困难和无力而致临床表现以呼吸困难和无力而致 体力活动受限和水肿体力活动受限和水肿 概述 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 心力衰竭心力衰竭 急性急性 指心脏在短期内发生心肌收缩力指心脏在短期内发生心肌收缩力 明显降低和（或）心室负荷突然明显降低和（或）心室负荷突然 增加，导致心排血量急剧下降，增加，导致心排血量急剧下降， 体循环或肺循环急性淤血和组织体循环或肺循环急性淤血和组织 灌注不足的临床综合征。灌注不足的临床综合征。 分类分类 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前 不知有心功能不全的病人新发生的急性心 力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。 任何突发的心脏解剖结构或功能损害，导 致心排血量急骤减低和肺静脉压突然升高 的因素，均可引起急性左心衰 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 相关因素 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 急性左心衰急性左心衰 相关因素相关因素 急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 急性压力负荷过重急性压力负荷过重 急性容量负荷过重急性容量负荷过重 急性心室舒张受限急性心室舒张受限 发病机理 主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严 重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜 性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺 静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高， 肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入 到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 临床表现 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 急性左心衰急性左心衰 急性肺水肿 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 心肺查体 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 血压变化 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 轻症病人 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 病人睡后突然胸闷，气急，被迫坐起病人睡后突然胸闷，气急，被迫坐起 两肺明显哮鸣音两肺明显哮鸣音 在坐起咳出泡沫样黏痰后可渐好转在坐起咳出泡沫样黏痰后可渐好转 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 心源性昏厥 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 心源性休克 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 辅 助 检 查 收缩压降至收缩压降至80mmHg80mmHg 以下，脉压以下，脉压20mmHg20mmHg 皮肤湿冷，面色苍白皮肤湿冷，面色苍白 或紫绀，尿量少或紫绀，尿量少 颅脑CT扫描 烦躁不安，反应迟钝，表烦躁不安，反应迟钝，表 情淡漠情淡漠 心率快，尿少心率快，尿少 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 辅助检查 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 急性左心衰诊断 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 急性左心衰急性左心衰 鉴别诊断 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 非心源性非心源性 肺水肿肺水肿 支气管支气管 哮喘哮喘 晕厥晕厥 鉴别诊断 治疗 本病为危重急症本病为危重急症 要迅速积极针对病因、诱因、病理要迅速积极针对病因、诱因、病理 生理变化综合治疗生理变化综合治疗 目标是减轻心脏负荷，增加心排血目标是减轻心脏负荷，增加心排血 量，缓解肺淤血，改善、维持组织量，缓解肺淤血，改善、维持组织 的充分供氧的充分供氧 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 救治内容 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 体位体位 坐位或半卧位坐位或半卧位 双腿下垂双腿下垂 一般治疗 吸氧吸氧 纯氧或高流量吸氧纯氧或高流量吸氧 SPO2SPO2达达95%95% BIPAPBIPAP，呼吸机，呼吸机 泡沫消除剂泡沫消除剂 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 吗啡吗啡 急性左心衰急性左心衰 其它其它 洋地黄洋地黄 肾上腺 皮质激 素 氨茶碱氨茶碱 血管扩张剂血管扩张剂 利尿剂利尿剂 药物治疗药物治疗 吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸 困难的病人，早期应用吗啡 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张 并减慢心率。 35mg iv 15min可重复 510mg 皮下或肌肉注射 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性 肺疾病，支气管哮喘禁用 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 利尿剂 呋塞咪 通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血 量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压 。 2040mg iv 30min未起效加大剂量重复1次 25min起效 0.51.5h达峰 注意低钾低钠低氯及碱中毒 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 血管扩张剂 选择原则 若以肺水肿，肺充血为主，无明显若以肺水肿，肺充血为主，无明显 周围灌注不足，宜选用周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂静脉扩张剂 以心排量降低，有明显灌注不足，以心排量降低，有明显灌注不足， 而肺充血不严重，宜用而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂动脉扩张剂 两者兼有，宜选用两者兼有，宜选用动静脉扩张剂动静脉扩张剂 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 硝酸甘油硝酸甘油 酚妥拉明酚妥拉明 硝普钠硝普钠 乌拉地尔乌拉地尔 血管血管 扩张剂扩张剂 硝酸甘油 主要扩张静脉，减轻心脏前负荷主要扩张静脉，减轻心脏前负荷 大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用 舌下含化舌下含化0.30.5mg/5min 0.30.5mg/5min 连续连续5757次次 静脉注射时初始量静脉注射时初始量510g510g，35min35min增加增加 5g/min5g/min 至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至 9095mmHg9095mmHg，原有高血压者下降不宜超过，原有高血压者下降不宜超过 原血压原血压20%20% * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 硝普钠 直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉 及静脉 作用强，起效快，持续时间短 初始量1530g/min，以后据血压及症状 调整剂量，最大剂量300400g/min * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 酚妥拉明 受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静 脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人 初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量 也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再静 滴 注意心率增快 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 乌拉地尔 外周及中枢双重作用 用于高血压，急性心梗所致心力衰竭 不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿 初始量12.525mg稀释后iv，继以 100400g/min静滴 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 洋地黄制剂 伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑 或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者 西地兰0.4mg iv 如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起 重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 氨茶碱 明显的支气管扩张作用，温和的周围血管 扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困 难。 在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可 用 安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失 常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 肾上腺皮质激素 解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和 毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶 酶体和线粒体，促进利尿等作用 地塞米松510mg 琥珀酸氢考100mg 甲基强的松龙80160mg ivd * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 无创正压通气无创正压通气 改善气体交换，提高改善气体交换，提高PaO2,PaO2,增加肺增加肺 泡内和肺间质静水压，有利于肺泡内和肺间质静水压，有利于肺 泡和肺间质液回流入血管腔，改善泡和肺间质液回流入血管腔，改善 肺泡内和间质水肿肺泡内和间质水肿 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 其它辅助治疗 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 主动脉内主动脉内 气囊反搏气囊反搏 (IABP)(IABP) 血液单纯血液单纯 超滤过法超滤过法 （ECUMECUM） 辅助循环辅助循环 心律失常伴心衰的处理 预激综合征并发房室折返性心动过速：房颤 ，心室率200次/分可诱发心衰，同步直 流电复律 持续室速、室颤并发心衰：病因、心衰、抗 心律失常药物治疗外，可直流电同步转复， 反复发作者植入ICD 快速房扑房颤伴心衰，多见于风心病二尖瓣 狭窄，西地兰控制心室率（70100次/分） ，心衰控制后用地尔硫卓/美托洛尔 * 首都医科大学附属潞河教学医院 重 症医学科 消除诱因 快速心律失常，输液过快，感染，体力过 劳，情绪激动，血压急剧升高，或