黑龙江省特种设备从业单位行政许可申请表.doc

/sundae_meng黑龙江省特种设备从业单位行政许可申请表申请单位： （公章）申请项目： 申请日期： 黑龙江省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码成立时间法定代表人质保负责人经济类型固定电话邮政编码传真电子邮箱互联网网址资产人员情况占地面积建筑面积固定资产注册资金职工总数技术人员数量原资质情况发证机关发证日期有效期证件编号许可证级别许可项目范围申请情况申请项目范围申请级别备注- 4 -质量体系管理人员情况表序号姓名性别出生年月职务所在岗位所学专业技术职称从事本工作年限专业技术人员情况表序号姓名性别出生年月职务所学专业技术职称持证作业从事本工作年限类别（方法）级别（项目）- 6 -主要设备设施情况表序号设备名称型号规格数量制造厂家使用年限备注- 7 -申请单位资源占地面积（m2）厂房面积（m2）曝光室面积（m2）设计人员数安装改造维修作业人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数电气工程师人员数机械工程师人员数其他专业人员数量年产值（万元）各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数申请单位主要经营业绩表序号经营项目内容制造、施工时间验收结果负责人备注申请单位提交资料情况序号提交材料名称篇幅或页数备 注黑龙江省质量技术监督局特种设备行政许可廉政建设申明省质量技术监督局特种设备安全监察人员在整个行政许可过程中，必须严格执行“五不准”要求；受申请单位委托，开展现场鉴定工作的人员必须严格执行“七不准”要求。请各申请单位监督，监督举报电话82301596一、特种设备安全监察人员廉政建设“五不准”：1、不准接受申请单位任何形式的宴请；2、不准参加任何由申请单位付费的经营性娱乐活动和旅游、考察等活动；3、不准接受申请单位赠送的任何有价证卷、礼品和现金；4、不准要求申请单位报销任何票据；5、不准要求申请单位帮助办理任何与行政许可工作无关的私人事务。二、现场鉴定组廉政建设“七不准”：1、不准主动要求申请单位派车接送；2、不准接受申请单位任何形式的宴请；3、不准要求申请单位支付全部或部分住宿费用；4、不准参加任何由申请单位付费的经营性娱乐活动；5、不准接受申请单位赠送的任何有价证卷、礼品和现金；6、不准要求申请单位报销任何票据；7、不准要求申请单位帮助办理任何与现场鉴定工作无关的私人事务。申请单位声明在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理特种设备行政许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请特种设备行政许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证特种设备设计、制造、安装、维修改造、充装、检验的安全质量，接受监督管理和监督检验。同时我保证所填写材料内容属实。申请单位法定代表人：年 月 日（公章）申请单位主管部门意见 （公章） 年 月 日受理机构意见受理申请 不受理申请（在中打选择）年 月 日受理机构：黑龙江省质量技术监督局特种设备安全监察处（公章）黑龙江省特种设备从业单位行政许可申请表填写说明1、适用范围包括锅炉、压力容器、压力管道（元件制造）、电梯、起重机械、气瓶充装、气瓶检验的行政许可申请。本表适用省内特种设备从业单位行政许可的申请。多种类的特种设备从业单位，申请时，应分别填写申请表。2、申请表制作：根据黑龙江省特种设备行政许可办公室提供的申请表格式文本，用A4复印纸经计算机打印出来，签名须手写签字。3、封面3.1申请单位：填写与申请特种设备行政许可相一致的特种设备从业单位全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名称。3.2 申请项目：填写申请行政许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道（元件）、电梯、起重机械的设计、制造、安装、修理、改造，气瓶充装、气瓶检验。3.3 申请日期：填写申请单位提交黑龙江省特种设备行政许可办公室的日期。4、第2页4.1 申请单位基本情况填写与申请特种设备行政许可相一致的特种设备从业单位的基本情况4.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。4.1.2 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等。4.1.3 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码。4.1.4成立时间：填写有关部门批准企业成立，使其具有合法地位的时间。4.1.5 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。4.1.6质保负责人：填写按照质量保证体系的要求，正式任命的质量保证负责人。4.1.7 经济类型：如国有、集体、股份、私营、外商独资等。4.1.8 固定电话：填写能够与申请单位联系的有效的电话。4.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相符的邮政编码。4.1.10 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。4.1.11 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，可以不填此栏。4.1.12互联网网址：填写企业互联网网址。如果没有，可以不填此栏。4.1.13占地面积：填写与申请行政许可有关的从业单位办公、生产等占地面积。4.1.14建筑面积：填写与申请行政许可有关的从业单位的厂房建筑面积。4.1.15固定资产：填写与申请行政许可相关的从业单位厂房、设备等固定资产。4.1.16注册资金：填写在工商注册的资金。4.1.17职工总人数：填写从业单位企业人员数。 4.1.18技术人员数量：填写具有工程技术职称的与从业单位有关的人员数。4.1.19发证机关：填写原资质证的颁发机关名称。4.1.20 发证日期：填写原资质证上的发证日期。4.1.21有效期：填写原资质证书的有效期截止日期。4.1.22 证件编号：填写原资质证的证件编号。4.1.23 许可证级别：填写许可证上标明的级别。4.1.24许可项目范围：填写许可证上标明的许可项目内容。4.1.25申请项目及范围：填写申请行政许可的项目。4.1.26申请级别：如申请制造A级锅炉,可填写“A级”，压力容器、压力管道元件、起重机械等都有分类，按申请的级别填写（应注明换证、取证或升级）。5、第3页5.1质量体系管理人员情况表5.11职务：填写在质量管理体系中担任的职务。5.12所在岗位：填写在质量体系中担任的责任工程师项目。5.13所学专业：按在职业高中、中等专科以上学历在校所学专业填写。5.14技术职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。5.15从事本工作年限：填写在质量体系中担任的责任工程师的时间。6、第4页61专业技术人员情况表611职务：填写在专业技术工作中担任的行政或技术职务。612所学专业：按在职业高中、中等专科以上学历在校所学专业填写。613技术职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。614持证作业：填写相应持证作业人员的持证情况6141类别（方法）：填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。6142级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。615从事本工作年限：填写持证工作时间。7、第5页71主要设备设施情况表711使用年限：填写设备自购买日至现在的时间。8、第6页填写与申请许可相关的基本资源情况。8.1.1 占地面积：填写与申请行政许可有关的从业单位办公、生产等占地面积。8.1.2 厂房面积：填写与申请行政许可有关的从业单位厂房建筑面积。8.1.3 曝光室面积：填写用于进行射线无损检测的独立符合环保要求的房间面积。8.1.4 设计人员数：具有设计能力的从业单位，设立了专门的设计机构，填写其中的具有设计能力的设计人员。8.1.5安装改造维修作业人员数：填写按照规定需要取得安装改造维修资格的作业人员的总数，没有资格规定的可以不填写。8.1.6 检查人员数：填写在生产各个工序中专门从事检查工作的人员数。8.1.7 无损检测人员数：填写具有无损检测资格的从事无损检测工作的人员数。8.1.8 焊接人员数：填写具有焊接资格的从事焊接工作人员数。8.1.9 其他专业人员数：填写除8.1.4，8.1.5，8.1.6，8.1.7以外的担任各项专业工作的人员数。8.1.10 年产值：填写从业单位计划能够达到的年产值。8.2 各部门人员组成填写各科室、生产车间的人员情况8.2.1 部门：填写科室、车间的名称。8.2.2 部门负责人：填写部门负责人，如科长、车间主任的姓名。8.2.3 部门人员数：填写科室、车间的人员数。9、第7页91申请单位主要经营业绩表911经营项目内容：填写上一许可有效期内，许可范围所从事特种设备设计、制造、安装维修改造、检验和充装等业绩。取证不填此项。912制造、施工时间：按年填写，如1999、2000、2001、2002。913验收结果：由质量技术监督行政部门签署的验收意见。914负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。10、第8页101申请单位提交资料情况提交的文件资料按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，如工商营业执照等。1011提交材料名称：填写提交的文件资料名称。1012篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示1013备注：申请单位认为应该申明的事项。11、第10页111申请单位声明： 表明申请人承诺应当履行的义务，法定代表人应手写签名。112申请单位主管部门意见：有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见。申请单位已经作为一个完全的独立