《颅内动脉狭窄》PPT课件.ppt

颅内动脉狭窄的腔内治疗 张立群 颅内动脉狭窄 n种族差异对脑动脉狭窄影响已得到公认。 n亚洲人动脉硬化病变好发于颅内动脉。 n欧美人好发于颅外动脉，特别是颈动脉。 颅内动脉狭窄 n年龄与狭窄动脉分布： n青年组（1844y）：单纯颅内动脉狭窄 74.5。 n中年组（4559y）及老年组（60y）： 颅内外狭窄并存（分别为47.1和52)。 颅内动脉狭窄 n颅内动脉狭窄的分布： nMCA（39.2%，起始段、主干、分叉处及上干 、下干的起始段）。 nICA（33.3%，海绵窦段及终末段）。 nVA（13.5%，颅内、颅外段交界处及硬膜内段 ） nACA（9.9%，起始段）。 nBA（6.0%，全段）。 nPCA（4.7%，交通前段）。 颅内动脉狭窄 nTIA发作主要与动脉粥样硬化（73）、 颈动脉斑块（69）及颅内外血管的狭窄 （19）相关。 n颈动脉系统TIA颅内外血管中度以上狭窄 发生率占50，单纯颅内狭窄39，多于 单纯颅外狭窄25。 n椎动脉狭窄TIA少见，仅占6。 颅内动脉狭窄 nGROBB将血流动力学障碍性脑缺血分为 三个阶段： n1期：脑血流量轻度减少，脑灌注压基本正 常，可以维持静息状态下局部脑组织的代 谢要求，但在需求量增大时代偿不充分， 出现缺血表现。此期应用扩血管药物疗效 较好。 颅内动脉狭窄 n2期：脑血流量中度减少，脑灌注压轻度降 低，脑血管储备能力受损，对扩血管药物 没有反应。可借助乙酰唑胺刺激试验评价 病变程度。 n3期：脑血流量明显减少，脑灌注压显著减 低，脑血管储备能力耗竭，只能通过神经 细胞增加摄氧来维持机能。可通过PET来 评价缺血程度。 颅内动脉狭窄 n针对2、3期的外科治疗可以有效地改善脑 的供血状况，提高脑血管储备能力，减少 完全性卒中的发生。 颅内动脉狭窄 n颅内动脉狭窄的治疗现状： n药物治疗： n 抗血小板药物、抗凝药、抗高血压药 和降脂药等。 n无满意疗效；即使正规治疗，每年仍有10 24的卒中发病率。 颅内动脉狭窄 n外科治疗： n颅内颅外动脉搭桥术。 n颅内颅外动脉搭桥治疗颅内动脉狭窄的 前瞻性、多中心国际合作的研究结果显示 ：搭桥术治疗颅内动脉狭窄或闭塞无效， 尤其是MCA狭窄或闭塞患者。 颅内动脉狭窄 n球囊成形术 n1980年Sundt等首先采用单纯球囊扩张 颅内动脉狭窄，并取得满意疗效。 n早期报道的球囊成形术，并发症发生率较 高。 n主要潜在的并发症有：血管内膜损伤、夹 层形成、急性血栓形成及再狭窄等。 颅内动脉狭窄 n随着球囊的改进，近期的报道已显示并发症发生 率已明显降低。 nConnors和Wojak回顾发现，近期50例采用“ 小球囊、缓慢扩张技术”的病例，未见血管破裂、 卒中的发生，需要溶栓的栓塞事件为4，再狭 窄发生率为9，死亡一例。 nMarks（2005）报道球囊成形术术后的长期随 访结果显示：34例患者平均随访4.5年，治疗血 管区域年卒中发病率为3.36，明显低于抗血小 板聚集治疗组。提示这种治疗方法长期疗效较好 。 颅内动脉狭窄 n1999年，Mori等首次成功地实施了椎基底动脉 支架置入术。 n2000年，Gomez等又首次报道了在大脑中动脉 置入支架的成功病例。 n以后，越来越多的报道显示：颅内血管成形和支 架置入术的疗效（短期、中长期）明显好于单纯 的球囊成形术，支架能够限制血管回缩和医源性 动脉切割的范围，并且可以覆盖破损的内膜，减 少PTA的技术并发症。 颅内动脉狭窄 n适应症： n美国标准： 1）对于狭窄程度50的症状性颅内动脉狭窄 患者在经内科治疗无效时，可考虑PTA或支架置 入治疗。 2）对于单个的无症状的颅内动脉狭窄患者首先 推荐药物治疗，监测神经系统症状，每612个 月行（CTA / MRA）检查，必要时行DSA检查 ；药物应包括抗血小板药物和/或他汀类药物。 3）进一步以药物或导管为基础的治疗评价应该 以降低卒中患者的负担为基础。 颅内动脉狭窄 n国内标准： 1）反复发生TIA或非致残性卒中。 2）血管造影证实的局限性动脉粥样硬化性狭窄 ，狭窄程度60（50）。 3）经常规药物治疗无效或有常规药物治疗的禁 忌症。 4）PTA术后再狭窄及夹层动脉瘤所致的急性闭 塞。 5）狭窄长度在10mm以内，两端血管形态基本 正常、无严重扭曲。 颅内动脉狭窄 n禁忌症： 1）大中风导致严重的神经功能缺失。 2）慢性完全性闭塞。 颅内动脉狭窄 n颅内血管解剖特点： n走形曲折，尤其是严重动脉粥样硬化的血 管。 n动脉壁较薄，缺乏弹性。 n处于蛛网膜下腔的脑脊液中，周围无组织 包绕和支撑。 n发出许多穿支动脉供应脑实质深部，大多 是终末动脉，侧枝循环不完善。 颅内动脉狭窄 n系统的神经系统检查和评估 n脑 CT/MRI /MRA/CTA检查 n正规抗凝药物或抗血小板凝集药物治疗 n脑血流动力学检查 (SPECT, TCD) n全套颅内动脉造影检查 颅内动脉狭窄 n介入治疗的目的： 1）减轻血管狭窄程度； 2）增加脑血流量。 n支架成形术的成功标准： 1）残余狭窄20； 2）前向血流良好。 术后并发症 n许多回顾性研究表明： 血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄的技术 成功率为85.797.6。 n失败原因为： 血管扭曲，支架不能到位。 n但一项多中心前瞻性研究（SSYLVIA)发现： 术后30天和一年的卒中发病率分布为6.6和 13.2。颅内动脉再狭窄率（50%狭窄）为32.4 。再狭窄病例中，39的患者有症状。 nKim等报道：大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和病 死率分别为33.3和8.3。 术后并发症 n支架成形术的并发症主要为： n再狭窄； n穿支动脉闭塞； n血管破裂； n远端栓塞； n急性血栓形成； n脑高灌注综合症（cerebral hyperfusion syndrome CHS）。 术后并发症 n穿支动脉闭塞： nLanzino等研究表明：即使支架网丝覆盖 穿支动脉开口的50，穿支动脉仍可保持 通畅。 n“除雪机”效应（snow plowing effect):动脉粥样硬化斑块在支架和/或球 囊 的切割、挤压、扩张作用下出现移位， 进入并阻塞穿支动脉。 术后并发症 n血管破裂：最严重的术中并发症。 n原因： 1）所选择的支架过大（略小或正好等于狭窄远 端动脉的直径）； 2）颅内动脉飘浮在蛛网膜下腔，支架扩张释放 时，有潜在的导致血管破裂的风险； 3）球囊扩张支架时扩张压力过大，扩张过快（ 小球囊，缓慢扩张）； 4）操作过程动作粗暴，推进导管导丝动作不当 。（轻柔，缓慢）。 术后并发症 n支架置入术后再狭窄是影响长期疗效的重要因素 。