濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表.doc_第1页
濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表.doc_第2页
濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表.doc_第3页
濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表.doc_第4页
濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表.doc_第5页
已阅读5页，还剩2页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

/sundae_meng濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位： 申请时间： 年 月 日 濮阳市人力资源和社会保障局制填 写 说 明 1、本表一式一份，请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。3、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向，包括：居民、职工、生育、康复资格等。4、申请时应附以下材料：医疗机构执业许可证副本原件及复印件；贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的濮阳市装备贵重医疗设备许可证复印件； 上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况，其它分支机构情况，社区卫生服务情况； 本年度食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料； 符合医疗机构评审标准的证明材料； 社会保险登记证明材料； 人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料；医疗机构名称医疗机构地址所有制形式是否为非营利性医疗机构是否执业许可证号医院等级机构代码主管部门法定代表人联系电话医保职能部门负责人手机号码专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师合计申请内容 （申请单位公章）法人代表签字： 年 月 日主管部门意见 （公章） 签字： 年 月 日卫生行政部门意见 （公章） 签字： 年 月 日附表： 上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况： 数 据 时 间项 目第一年度第二年度总体情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药 费 比 例（%）业务支出 （万元）门急诊人次 （次）次均费用（元/次）出 院 人 次（次）出院者总住院天数（天）次 均 费 用（元）床日费（元）平均住院天数（天）医保情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药 费 比 例（%）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出 院 人 次（次）出院者总住院天数（天）次 均 费 用（元）床日费（元）平均住院天数（天）其它分支机构情况分支名称地 址 执业 许可证号负责人联 系电 话 社区卫生服务情况（社区医疗机构填写）服务区域服务人口贵重医疗设备情况品 种数 量品 种数 量电子束扫描诊断仪磁共振成像仪（MRI）X线计算机断层扫描仪（CT）数字减影血管造影装置（DSA）彩色多谱勒超声诊断仪核素计算机断
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论