髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折片及臼唇损伤的治疗与康复.doc

DOC格式论文，方便您的复制修改删减髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折片及臼唇损伤的治疗与康复（作者:_单位: _邮编: _） 作者：康锦 汤守营 张绪斌 王晓军 张全顺 【摘要】 目的: 探讨髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折片及臼唇损伤治疗与康复的方法、效果。方法：回顾总结20023200412月我院收治的21例髋关节后脱位合并髋臼后壁薄片骨折片及臼唇损伤患者，均为机动车交通事故，闭合性损伤。采用急诊先闭合复位脱位关节，后行髋关节正位、髋臼闭孔位、髂骨斜位X线片及CT检查确定髋臼后壁骨折片的大小、对位情况及关节面的平整度，37d择期行切开复位、骨盆重建钛合金板内固定及臼唇修复术或撕脱臼唇切除术，术后早期进行关节功能锻炼，按预定康复方案进行康复治疗，比较其对治疗结果的影响。结果：术后21例患者均得到随访13年，X线片随访115年，骨折均骨性愈合，无骨不连、切口感染、静脉栓塞等并发症。疗效评价按髋关节创伤后的功能评分（Sanders)标准1：14例髋臼唇修复良好者为优，4例髋臼唇软骨切除者为良，1例髋臼唇软骨撕脱只做断裂处缝合、未做软骨与骨性髋臼缘固定者为差。优良率为9524%。结论：髋臼后壁骨折片一般均合并臼唇（软骨）损伤，若骨折稳妥固定，撕裂臼唇（软骨）修复后，经合理康复锻炼可以愈合；臼唇（软骨）长段撕脱损伤在无良好办法修复情况下应行切除术。 【关键词】 髋关节;后脱位;髋臼后壁;骨折;髋臼唇损伤 髋关节后脱位多由间接暴力引起。当髋关节处于屈曲、内收、内旋位时，由膝传导来的暴力极易造成其脱位，若下肢内收角度较小时，股骨头撞击髋臼后缘，可合并髋臼后唇撕裂骨折或股骨颈骨折。有关髋关节后脱位合并髋臼骨折治疗近年报道较多，且手术适应证逐渐放宽，但关于合并髋臼后壁薄片骨折片及后唇撕裂损伤的修复治疗及康复，尤其髋臼唇的修复及其疗效的报道较少。随着关节镜技术及影像学技术的发展，临床上对髋臼唇损伤的诊断及治疗逐渐重视，关于其是否修复仍存异议，但笔者认为手术切除较大后壁骨折片及损伤撕脱的髋臼唇必然消弱髋臼唇的生理功能，应行修补及固定治疗。本文报道21例该类患者应用骨盆重建钢板重建髋臼后壁及后唇结构的初步治疗结果及康复手段，望能得到启示。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组21例，男18例，女3例；年龄2356岁，平均381岁。均为机动车交通事故，合并其它部位损伤3例。受伤至手术时间：37d，平均5d。急诊在局麻或硬膜外麻醉下行手法复位成功后，行骨牵引维持下肢外展中立位；复位术后行CT检查发现后壁有移位明显的较大骨折片存在，骨折片大小介于2cm05cm3cm3cm范围之内，最厚处小于06cm；单一折片8例，粉碎为23个折片者13例；臼唇放射状撕裂伤14例一般为12处，其中完全撕裂者10例，不完全撕裂者4例，撕脱伤5例； 1.2 手术方法 本组病人入院后均根据急诊X线片先在局麻下行脱位髋关节复位术及股骨髁上或胫骨结节牵引。常规摄骨盆正位、闭孔斜位及髂骨斜位片，同时行CT扫描检查。37d病情稳定后，采用硬膜外麻醉行切开复位内固定及髋臼唇修复或切除手术，髋关节后外侧切口显露关节，术中注意保护坐骨神经，探查发现髋臼后壁骨折片一般均合并后唇撕裂损伤，撕裂唇缘大多数为放射瓣状，骨折片解剖复位、显露及固定时尽量减少剥离范围，保留骨折片及唇缘与周围软组织的相连部分。骨折复位前应清理血肿、碎裂嵌夹组织及修复缺损区周边创损，使其尽量恢复创伤前解剖形状，复位时采用压配方式，以植骨棒轻轻打压、嵌入，平整后根据骨折片的大小及粉碎程度，将预弯的48孔钛合金髋臼重建接骨板进行内固定。放射状撕裂臼唇软骨处（一般为12处）对合整齐后以可吸收缝合线“8”缝合固定，撕脱严重，软骨长段游离（1cm以上），无法修复臼唇者行游离臼唇段软骨切除，边缘修复平整，1例只行撕裂处缝合，未做软骨臼唇与骨性臼缘的固定。检查固定可靠，臼唇修复平整，缝合修复破裂关节囊及外旋肌肉群，缝合皮下组织及皮肤，留置引流管4872h后，引流液24h小于50ml后拔除。 1.3 手术注意事项 （1）手术时无特殊情况不应再将复位的股骨头脱出关节外，除非关节腔存在骨折碎片而不易取出。（2）显露骨折时，尽量注意保护臼壁骨折块与臼唇软骨及周围组织的连续性、整体性。（3）在骨折复位前应合理计划内固定重建板及螺钉的位置，避免骨折块碎裂、随钻头旋转加重损伤及螺钉入髋臼。（4）骨折片严格解剖复位可保证累及边缘部分关节面平整及臼唇裂伤处的整齐对位。（5）因骨折片较薄，内固定时避免反复钻孔及过度加压。（6）螺钉应尽量垂直于钉孔或垂直于骨折线，利于加压，固定坚强。 1.4 评估标准 按髋关节创伤后的功能评分（Sanders)标准1对关节术后恢复功能进行评估，疼痛（10分）、行走（10分）、功能（10分）、运动肌的力量（10分）、日常活动（10分）、X线评估（10分）。总分5560为优秀；总分4554为良好；总分3544为差；总分35为失败。 1.5 主要观察指标 术后1周、6周、3月、6月、115年髋关节正位、髋臼闭孔位、髂骨斜位X线片显示：骨折线、骨折对位及平整度、骨性髋臼缘骨质增生及骨赘、关节周围骨化、钙化情况；术后3月、6月、1年Sanders髋关节创伤后评分标准内容；2 结果 术后应用抗生素预防感染，伤口均一期愈合。术后21例患者均得到随访13年，关节功能恢复良好，Sanders髋关节创伤后功能评分16例髋臼唇修复较好者为优，5例髋臼唇沿骨性髋臼缘横行长段撕脱、游离，撕裂损伤严重，无法修补，其中4例行切除，1例将唇软骨断裂处以可吸收线缝合，软骨与髋臼缘分离处未做处理，术后骨性关节炎表现明显，出现活动疼痛或偶疼痛，唇软骨与臼缘分离未处理者活动时有弹响、卡锁感觉，评分前4例为良，后1例为差。术后115年X线片显示骨折骨性愈合，行内固定材料取出手术发现：髋臼唇撕裂修补处纤维软骨样癍痕愈合，对合较好、修复完善、无缺损者，瘢痕较小，为线状；修复欠平整或存在小缺损者，瘢痕略大，呈块结状，较硬；颜色较灰黄，整体硬度、顺应性及外形接近正常，髋臼唇密闭状态良好，关节囊修补良好者臼唇与关节囊隐窝仍存在，骨性髋臼缘处骨质增生性反应轻，无明显骨赘形成，髋臼关节透明软骨退行性改变不明显；而髋臼唇切除者，缺损区被较硬纤维瘢痕组织替代，与关节囊粘连重，臼唇关节囊隐窝消失，游离缘厚，内面不光滑，整体外观变形，密闭状态差，骨性髋臼缘骨质增生性反应严重，大量骨痂覆盖及骨赘形成，向关节腔面突出，对应部位髋臼关节透明软骨可见程度不同的退行性改变征象。唇软骨与臼缘分离未处理者，撕裂游离约3cm长髋臼唇纤维软骨环被纤维瘢痕包裹，与骨性髋臼缘不能愈合，呈游动状态，随股骨头活动可卡入关节腔，局部关节软骨退行性改变严重，骨质增生明显。X线检查：术后一周片见骨折均达到解剖复位标准；3月、6月、115年片均显示：骨折骨性愈合征象，髋臼唇修补良好者，骨性臼缘处骨质增生反应轻微，无明显骨赘形成；5例髋臼唇撕脱伤切除或只做软骨断裂处缝合者骨性臼缘处骨质增生反应严重，骨赘形成，不同程度骨性关节炎表现，甚至关节囊及周围软组织骨化、钙化明显，术后6月片最明显，随时间变化无明显吸收征象。 随访13年，未发现畸形愈合、骨不连以及严重的骨质疏松、关节僵硬、组织水肿及关节感染等并发症。 3 讨论 3.1 髋臼唇生理特点、损伤类型及修复的必要性 髋臼唇是附着在骨性髋臼边缘的纤维软骨环，通过潮线牢固与骨性髋臼结合，向关节腔侧移行为透明软骨，向外与关节囊形成隐窝。目前认为髋臼唇具有（1）加深髋臼腔；（2）密闭关节，封存均匀液压层，保护关节软骨；（3）保持关节腔负压；（4）增加关节稳定性等功能。髋臼唇损伤后，密闭液压层破坏，关节腔负压减退，关节负重时，软骨固相结构的接触应力增加，活动时摩擦力大，导致软骨过早纤维化、断裂、分离等退行性改变。Lage2等对267例患者关节镜检查发现髋臼唇撕裂有三种表现：（1）放射瓣样撕裂（最常见）；（2）毛刷样损伤；（3）纵行撕脱；本组病例符合第一、三种表现。单纯髋臼唇撕裂的治疗，目前的主要方法为保守治疗卧床休息或关节镜下切除髋臼唇的撕裂部分2,35，报道均取得了良好效果，但缺乏长期疗效结果分析。关于髋臼唇撕裂损伤是否需要修复，目前临床上仍存在较大争议。一些学者认为：髋臼唇撕裂发生在没有血管分布的关节边缘，保守治疗不易治愈6，切除撕脱的髋臼唇可以立即缓解髋部疼痛，推崇手术切除方法；而另一部分学者认为，髋臼唇切除后严重消弱了本身的生理功能，而且关节退行性改变加快，应进行修复，但缺乏修复方法和效果的报道，对能否愈合表示怀疑。创伤性髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折片，一般均发生髋臼唇撕裂，研究髋臼唇的修复效果应首先从这一部分患者下手，这部分患者按ThompsonEpstein7分型为型型，因其撕裂的髋臼唇与骨折片往往仍然是一体的，髋臼唇的血液供应来源于血管丰富的关节囊，关节囊附着于骨性髋臼的外侧面，这样为修复髋臼唇及修复后的愈合提供了可能性。本组病例结果显示：撕脱的髋臼唇若与骨折块有良好的连续性，像垂直于骨性髋臼缘的放射样撕裂，唇软骨可以愈合；平行于骨性髋臼缘的纵行撕脱，因其唇软骨于骨性髋臼缘上分离长度长，与骨折块连续性差，单纯缝合修复撕裂处，与骨性髋臼缘撕脱的软骨唇无良好固定方法而不处理，往往愈合不良，预后不如切除者。分析其原因，可能与骨折块稳定固定后，随着骨折的愈合，局部血供恢复较快，为髋臼唇软骨的愈合提供了良好的愈合基础。 3.2 关于髋臼唇固定及修复方法的探讨 大多数的髋关节后脱位经手术切开复位或关节镜检查均证实存在不同程度的髋臼唇损伤。近年来随着髋臼骨折切开复位内固定技术的发展，髋臼骨折的治疗取得了更为满意的效果，骨盆重建钢板的应用日益广泛，对于髋臼后壁骨折，尤其骨折块较薄时，更应使用髋臼重建钢板，因为钢板固定一是牢固，二是对于碎裂的骨折片，由于钢板的盖压作用，提供了固定的可能性，三是牢固的骨折片固定为髋臼唇修复固定及愈合提供了良好的基础，可以进行早期床上功能锻炼。以往单纯应用螺丝钉修复固定髋臼后壁累及髋臼唇撕裂损伤的薄壁撕脱骨折片，往往出现碎裂或无法加压固定，造成复位固定困难或牢固程度差，不能早期进行功能锻炼。早期间隙被动或主动活动对于关节液的产生，关节软骨营养的补充较为重要，而髋臼唇虽为纤维类软骨，但据目前研究，营养供应与其外侧隐窝及关节腔内的滑液有关。关于髋臼唇损伤的具体修复方法，未曾见认可性的报道，大多数术者均只修复骨折，认为髋臼唇撕裂在骨折固定后可自行愈合或对于可疑出现髋关节活动时疼痛、弹响或交锁症状者给予切除。本组病例结果显示：行髋臼唇撕裂部分切除的患者，因其关节腔液压封闭差，导致骨性关节缘骨质增生明显较修复者严重，同时损伤部位边缘软骨退行性改变明显，出现行走时不适、疼痛者较多。修复方法我们应用可吸收线进行“8”字缝合固定，同时强调关节囊修复的重要性，因为关节囊开放愈合者周围瘢痕面积大，粘连范围广，关节腔压力分布容易出现不均匀现象。关节囊修复后愈合快，为早期稳定关节及康复提供方便。关于撕脱臼唇能否与骨性髋臼缘钻孔缝合固定进行修复，作者未见过报道，也未做过尝试，理论上讲软骨与骨分离后愈合的可能性不大，故建议臼唇撕脱性损伤应行切除术。 3.3 康复过程及方法 目前研究认为，制动改变了关节的力学和生物学平衡，引起关节软骨的破坏和代偿性修复、增生；早期关节功能的锻炼，对关节功能的恢复异常重要。应用髋臼重建板坚强固定骨折片为本组病例早期功能锻炼提供了可行性。合理功能锻炼方案应用：应遵从全方面、个体化、渐进性康复功能锻炼方案，根据患者伤情及手术情况，手术医生和康复师联合制定。23d患者疼痛减轻后，即可开始进行患髋关节主动功能锻炼，后侧入路修复脱位关节，早期应避免大幅度内收、内旋活动，可进行适当范围内的主、被动外展、外旋活动，但强调范围应掌握在1520，不应超过30，适当外展、外旋活动是早期髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折术后的主要锻炼方式，每日进行34次，每次1530min；其它时间应穿防脱位鞋保护于外展中立位或行牵引治疗，保持关节处于非应力状态下，以防关节内压力的增大，对脱位后股骨头恢复不利，外旋肌群损伤进行修复者3周内应避免大幅度外旋活动；这期间可进行主动肌肉舒缩功能锻炼及踝部、足部的功能锻炼，尤其是臀部、股部的肌肉；膝关节可以在身体靠近一侧床边时，髋关节轻、中度外展位，小腿保护性置于床下，进行主动或被动屈伸活动，但不可过度。3周后修复的后侧髋关节囊及外旋肌群已愈合，关节稳定性相对增加，可以考虑进行患髋关节主被动屈伸活动，但关节脱位患者床上大幅度屈曲活动及下地负重活动不可过早，因为较早增加关节压力活动，不利于创伤后股骨头恢复，时间以6周3月为宜。功能训练要在康复师的正确指导下进行次数由少到多，力度由小到大，循行渐进。伤口愈合后，可辅以理疗等康复治疗促进愈合。 参考文献 1 Sanders R,Regazzoni P,Routt M L Jr.The treatment of subtrochanteric fractures of the femur using the dynamic condylar screwC.Presented at American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting,Atlanta,1988.49 2 Lage LA,Patel JV,Villar RN.The acetabular labral tear:an arthroscopic classificationJ.Arthroscopy,1996,12:269272 3 Fitzgera