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儿童社区获得性肺炎的 诊断和治疗 儿童社区获得性肺炎管理指南2013修订版 董崇娟 2018.6.51 目录 社区获得性肺炎疾病概述 儿童获得性肺炎的病原学特征 儿童获得性肺炎的诊断 儿童CAP的治疗和特异性预防 2 社区获得性肺炎的定义 社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包 括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调 不是通常泛指的“下 呼吸道感染” CAP是肺实质和(或) 肺间质部位的急性感 染引起机体不同程度 缺氧和感染中毒症状 有胸部x线片的异常 改变 CAP是在院外发生的、 又有与住院关联的时间 概念 其包括肺炎发生在社区 但发病在医院，也即人 院时处于肺炎潜伏期内 的肺炎 这是出于CAP病原学 评估的考虑，免疫抑 制患儿的CAP病原学 有所不同 此外，鉴于新生儿肺 炎的病原学及临床表 现有一定的特殊性 肺炎 原本健康 的儿童 医院外 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 3 儿童CAP的流行病学 是5岁以下儿童死亡的首位病因 是儿童住院的最常见原因 CAP是儿童期尤其是婴幼儿 常见感染性疾病 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 4 目录 社区获得性肺炎疾病概述 儿童获得性肺炎的病原学特征 儿童获得性肺炎的诊断 儿童CAP的治疗和特异性预防 5 CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及 结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染 儿童CAP病原学特征 病原学特点 根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原 MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15 岁儿童中亦不少见 婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多 为细菌和非典型病原混合感染 肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血 杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社 区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP 的重要病原菌之一，多发生在年幼儿 呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次 是副流感病毒I型、型、型和流感病毒A型、B型 年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原 体(MP)感染所致 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 6 年龄组常见病原少见病原年龄组常见病原少见病原 28d3月龄细菌3月龄5岁病毒 肺炎链球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 沙眼衣原体 非发酵格兰阴性菌 百日咳杆菌 流感嗜血杆菌 (b型、不定型) 卡他莫拉菌 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒型、 型、型 流感病毒A型、B型 鼻病毒 人类偏肺病毒 肠道病毒 人禽流感病毒 新型冠状病毒 EB病毒、麻疹病毒 病毒 5岁15岁细菌 呼吸道合胞病毒 副流感病毒型 、型、型 巨细胞病毒 流感病毒A型、B型 腺病毒 人类偏肺病毒 肺炎链球菌 肺炎支原体 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 结核分枝杆菌 流感嗜血杆菌(b型、不 定型)、嗜肺军团菌 肺炎衣原体 3月龄5岁 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 (b型、不定型) 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希菌 结核分枝杆菌 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 病毒 流感病毒A型、B型腺病毒、EB病毒 新型冠状病毒 人禽流感病毒 不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况 不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 7 影响CAP病原检测结果的因素 影响CAP病原检测结果的因素 为了提高我国儿童CAP病原学诊断、科学合理使用抗菌 药物,提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合检测 病原学检测 技术的敏感 性与特异性 地域、年代 卫生环境社 会经济 新发病原出现、病 原的变异、抗菌药 物使用及耐药性等 1 2 3 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 8 目录 社区获得性肺炎疾病概述 儿童获得性肺炎的病原学特征 儿童获得性肺炎的诊断 儿童CAP的治疗和特异性预防 9 儿童CAP的临床症状 发热 呼吸增快头痛 胸壁吸气 性凹陷 喘呜 腹痛 咳嗽 呼吸困难 屏气 胸痛 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 10 临床征象对病原学的价值 发热呼吸困难 呼吸频率 胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷 喘鸣 湿性哕音 临床征象 诊断价值 发热是CAP的重要症状:腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼 吸增快应视为病情严重 呼吸频率(RR)增快提示肺炎， 临尤其是5岁以下儿童，在所 有床征象中，呼吸增快对放射 学已诊断肺炎的患儿有最高的 敏感度(74)与特异性(67) ； 对1岁以下肺炎患儿RR还有助 于提示肺炎严重度：RR70次 /min与低氧血症的相关敏感度 为63、特异度为89 胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎 ，还提示病情严重 呼吸困难对肺炎的提示 意义比呼吸增快更大 病毒性肺炎和MP肺炎常出 现喘鸣， 喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的 严重度没有帮助 湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部 湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高 敏感度(75)和特异度(57) 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 11 临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎 腋温38.5；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿哕 音，喘鸣症状少见；临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张 征象；可并存其他病原感染 细菌性肺炎特征 细菌性肺炎种类临床症状危害及相关疾病 SP肺炎 发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、 胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等 警惕超抗原反应所致的SP休克 SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸 葡萄球菌肺炎 发热、中毒症状明显；早期胸片征象少，而后期胸片 的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、 肺大疱、脓胸或脓气胸等 易在短时间内形成肺脓肿, 它也可以是年长儿流 行性感冒的合并症，同样要警惕超抗原反应所 致的休克 HI肺炎 以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘 鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸 、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影 常继发于流行性感冒 大肠埃希菌肺炎 常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重 ，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例 常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎 百日咳肺炎 咳嗽可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并 发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳 后的吸人性肺炎 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 12 腺病毒肺炎 多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性 表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣， 以精神萎靡、面色不佳 肺部密集湿哕音为突出表现 典型的胸部影像学表现为大片肺实变 临床征象对病原学的提示病毒性肺炎 多见于婴幼儿；喘鸣症状常见；腋温一般 0.960.92 肺外并发症无有 判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项 注：* 呼吸明显增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 16 CAP住院指征 呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀 呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR50 7次/min(年长儿)，除 外发热、哭吵等因素的影响 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 持续高热3-5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、 先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积 液或短期内病变进展者 拒食或有脱水征者 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿 CAP住院指征，有下列1项者 住 院 指 征 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 17 收住或转至ICU的指征 休克和(或)意识障碍 呼吸频率加快、脉速伴严重呼 吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴 PaCO2升高 反复呼吸暂停或出现 慢而不规则的呼吸 吸人氧浓度(FiO2)0.6，Sa020.92( 海平面)或0.90(高原) 指征 收住或转至ICU的指征，具备4个指征中的1项者 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 18 放射学诊断评估 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似 CAP患儿，无需常规行胸片检查 胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规 胸片征象对CAP病原学的提示性差 对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查 Text 6 1 3 在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片 实变征象可诊断肺炎 5 2 4 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存 在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片 检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 19 实验室检查 一般检查 红细胞沉降率、C反应蛋白浓 度或血清降钙素原浓度，不能 单独或联合用来区分细菌性或 病毒性CAP 血氧饱和度 CAP死亡的危险性和低氧血 症程度关系密切，因此所有住 院肺炎和疑似低氧血症的患儿 ，有条件者都应监测血氧饱和 度 血培养 拟诊细菌性CAP、病情严重，或 有并发症的住院患儿应常规进行 血培养，阳性者经治疗后应复查 ，但SP菌血症患儿经治疗临床改 善明显者可不复查 病毒检测 拟诊病毒性CAP应常 规检测流感病毒与其 他常见呼吸道病毒 MP检测 临床怀疑MP感染者应进行MP 检测，急性期和恢复期双份血 清特异性IgG抗体比较有4倍以 上的升高或下降到原来的1/4是 MP感染的确诊依据 细菌培养与胸腔积液涂片 有胸腔积液者应尽可能进 行胸腔积液涂片染色与细 菌培养 儿童CAP 实验室检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 20 目录 社区获得性肺炎疾病概述 儿童获得性肺炎的病原学特征 儿童获得性肺炎的诊断 儿童CAP的治疗和特异性预防 21 治疗原则 重度CAP 轻度CAP 轻度CAP可以在门诊/家中治疗 ，由社区/乡镇医疗中心管理， 如治疗48 h无效、高热不退， 或病情恶化出现呼吸急促、呼 吸困难、紫绀等，必须及时转 诊治疗 重度CAP应收住院治疗， 选择区/县级及以上医院 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 22 儿童CAP的治疗 抗病原微 生物治疗 糖皮质 激素治疗 对症 支持治疗 对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 23 抗病原微生物治疗 抗病原微生物治疗 单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可 能性 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物 联合使用 CAP初始治疗均是经验性的 CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃 肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景 使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效 一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明 显改善、呼吸道症状部分改善后35d 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 24 CAP初始经验性治疗 轻度CAP治疗 重度CAP治疗 轻度CAP： 3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能 而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类 若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服 对4月龄5岁CAP.首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7:1剂型)、 头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等 如怀疑早期sA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼 重度CAP多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一： 阿莫西彬克拉维酸(5:1)、氨苄西彬舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1) 头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选； 考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢噻肟 抗菌药物的选择：初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择 抗菌药物的首要原则 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 25 儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的 剂量和用法(上) 抗微生物药物剂量及给药间隔mg(kg次) 最大剂量 (g/次) 给药途径 青霉素类 青霉素G 2.5万5.0万U/(kg次),q 6 h 大剂量5.0万10.0万u/(kg次)，q 6 h 肌肉注射或静脉滴注 肌肉注射或静脉滴注 青霉素V812,q 68 h口服 氨苄西林常用剂量：1525,q 68 h大剂量：5075,q 68 h2.0口服或肌肉注射或静脉滴注 阿莫西林常用剂量：l015,q 68 h大剂量：2530,q 68 h2.0口服 羧苄西林2550,q 68 h2.0肌肉注射或静脉滴注 美洛西林75,q 68 h3.0肌肉注射或静脉滴注 哌拉西林2550,q 68 h2.0肌肉注射或静脉滴注 苯唑西林2550,q 68 h2.0静脉滴注 氯唑西林12.525.0,q 68 h2.0静脉滴注 氨苄西林+舒巴坦(规格：2:l 注射剂)(25.0/12.5)(75.037.5),q 68 h1.0/0.5静脉滴注 阿莫西林+克拉维酸 (规格：7:1口服剂)(20.002.85)(30.00/4.29),q 8 h (规格：5:1注射剂)(25.005.00),q 68 h 1.0/0.134 1.0/0.2 口服 静脉滴注 替卡西林+克拉维酸 (规格：15:1注射剂)(50.003.34)(75.005.00),q 68 h (规格：30:l注射剂)(30.001.oo)(50.001.70),q 68 h 3.0/0.2 3.0/0.1 静脉滴注 哌拉西林+他唑巴坦 (规格：8:1注射剂) 大于9月龄100.0/12.5 q 8 h 29月龄80.0/10.0 q 8 h4.0/0.5 静脉滴注 阿莫西林+舒巴坦(规格：2:1注射剂)按阿莫西林计算30,q 68 h肌肉注射或静脉滴注 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 26 抗微生物药物剂量及给药间隔mg(kg次) 最大剂量 (g/次) 给药途径 头孢菌素类 头孢拉定 6251250,q 6 h 125025.00,q 68 h 1.0 1.0 口服 肌肉注射或静脉滴注 头孢唑啉1525,q 68 h1.0肌肉注射或静脉滴注 头孢羟氨苄1525,q 12 h1.0 口服 头孢克洛1015,q 8 h0.5口服 头孢丙烯7.515.0,q12 h0.5口服 头孢地尼36,q 8 h0.2 口服 肌肉注射或静脉滴注 头孢呋辛 1015,q 12 h 1525,q 68 h 0.75 1.0 肌肉注射或静脉滴注 头孢噻肟50,q 8 h2.0静脉滴注 头孢曲松4080,q d2.0肌肉注射或静脉滴注 头孢哌酮1550,q 8 h2.0肌肉注射或静脉滴注 头孢他啶1550,q 8 h2.0肌肉注射或静脉滴注 头孢哌酮+舒巴坦 (规格：2:1注射剂) 常用剂量：(15.0/7.5)(30.0/15.0)q 6 hq 12 h 大剂量：(40.0/20.0)(80.0/40.0)q 6 hq 12 h 舒巴坦不超过 80.0mg/ (kgd) 静脉滴注 头孢吡肟3050,q 812 h1.5肌肉注射或静脉滴注 儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的 剂量和用法(中) 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 27 儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的 剂量和用法(下) 抗微生物药物剂量及给药间隔mg(kg次) 最大剂量 (g/次) 给药途径 大环内酯类 红霉素 1015，q 8 h 1015，q 12 h 0.5 口服 静脉滴注 罗红霉素2.55,q 12 h0.15口服 阿奇霉素10 q d,连用3 d0.5口服 克拉霉素7.5,q 12 h0.5口服 其他 多西环素8岁以上,2.2,q 12 h(第一日),后2.24.4,qd0.1口服 万古霉素10,q 6 h或20,q 12 h0.5静脉滴注 利奈唑胺10,q 8 h0.6口服或静脉滴注 利福平1020,qd0.3口服 氨曲南30,q 68 h0.5肌肉注射或静脉注射 厄他培南15,q 12 h1.0静脉滴注 亚胺培南1525,q 6 h0.5静脉滴注 美罗培南1020,q 8 h0.5静脉滴注 帕尼培南 轻症感染：1020,q 8 h重症或难治f生感染：2530,q 68 h 0.5静脉滴注 克林霉素10,q 812 h0.45口服或静脉滴注 甲硝唑12.5,q 12 h 首剂15.0,继之7.5,q 68 h 0.5 1.0 口服 静脉滴注 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 28 抗菌药物的疗程 CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部 分改善后35d 病原微生物不同 、病情轻重不等 、存在菌血症与 否等因素均影响 CAP疗程 RSA肺炎疗程宜延 长至2128 d HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右 革兰阴性肠杆菌肺 炎疗程14-21 d MP肺炎、CP肺炎疗程平均1014 d ，个别严重者可适当延长 嗜肺军团菌肺炎2128d SP肺炎疗程710 d 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 29