医疗行为规范与医疗纠纷的防范.ppt

张秀芳张秀芳 2016 2016年年6 6月月 医疗行为规范与医疗纠纷的医疗行为规范与医疗纠纷的防范防范 案例 解析 伤医事件 o2015年6月16日上午，广西医科大学第一附属医院西院发生一起故 意伤害案件，该院放疗科一名男医生在电梯口被一名鼻咽癌患者 泼汽油大面积烧伤。院方介绍，被烧伤的医生覃某烧伤面积达30- 35%， o6月3日，香港大学深圳医院一名护士因住院病房安排问题被殴打 ；同日，河北省保定市容城县人民医院一名内科医生在参与抢救 一位老年重症患者后，遭到患者家属追打。 o6月5日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患 者插队，左眼球被打破裂。 o6月7日昆明医科大学第一附属医院一名值班护士被一名陌生男子 用菜刀砍成重伤。 o从5月28日发生在湖北天门市第一人民医院的伤医事件算起，据不 完全统计，20天内，全国范围内，经媒体公开报道的暴力伤医事 件至少已有12起。 伤医事件 o2016年5月10日凌晨2时许，三个年龄约十八九岁的就诊者打架后 手指受伤，三者前往石柱县中医院进行处理。其中一名患者由于 手部伤口较大、血流不止，当时值班的外科主任汪某建议立即行 清创缝合术。但肇事只要求包扎，汪医生便解释立即行清创缝合 的重要性和必要性。 o此时，同行的一名男子不满，突然掏出随身携带的刀具，对汪某 的面部、背部乱砍数刀后，三人迅速逃离医院。经诊断，汪某面 部、背部多处被砍伤和右侧肋骨骨折引起血气胸、肺破裂。 o就在汪某被砍伤的同天上午，江西发生一起医生被打事件。江西 省人民医院呼吸科主任肖祖克在病房与患者家属沟通，并宣布患 者抢救无效死亡后，遭到7名男家属的围殴致受伤。目前打人者已 经被拘留，警方正在对此事展开调查。 o o仅2016年5月全国至少8起医闹见诸报端 课程结构 医疗行为医疗行为 规范规范 医疗医疗 纠纷的现纠纷的现 状状 医疗纠纷医疗纠纷 的表现形的表现形 式和防范式和防范 措施措施 对策与建对策与建 议议 希波克拉底誓言 医学生誓言 o健康所系，性命相托。 o当我步入神圣医学学府的时刻， 谨庄严宣誓： o我志愿献身医学，热爱祖国，忠 于人民，恪守医德，尊师守纪， 刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精 ，全面发展。 o我决心竭尽全力除人类之病痛， 助健康之完美，维护医术的圣洁 和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛， 执着追求，为祖国医药卫生事业 的发展和人类身心健康奋斗终生 。 南丁格尔誓言 o 余谨以至诚， o 于上帝及会众面前宣誓： 终身纯洁，忠贞职守。 勿为有损之事， 勿取服或故用有害之药。 尽力提高护理之标准， 慎守病人家务及秘密。 竭诚协助医生之诊治， 勿谋病者之福利。 谨誓！ 医疗行为的概念 o 医疗行为是医疗服务行为的简称，是实施医疗 服务的具体行动。狭义概念上，医疗行为指的 是在合法注册的医疗机构内，医疗者为就医者 实施的医疗服务行为。医疗者的职业被认为是 公共性的，医疗者从事的是一种公共服务性职 业(public call)，这是其本质的特性，并由此 发生一系列行为特性。 医疗行为的规范 o 1、医疗行为的伦理性与道德性 o 所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医疗者提出 的要求，“本着良心与尊严为病人的健康而行医” .医 学伦理不仅通过人类普遍道德的自我约束机制以及行业 自律规范医疗者的医疗行为，而且为医疗者的法律义务 创造了生生不息的源泉，许多医疗道德规范已经被大量 引入医疗专业法律法规之中。“医学伦理外造的特性益 发明显，由内部行规变为大众对医事人员的期待”，进 而产生法律对他们的要求。 医疗行为的规范 o 2、医疗行为的风险性与相对确定性 o 医疗活动中多种因素的不确定性依然存在，这无数不能 100%确定的因素都导致了医疗活动是具有很大风险性的 。但同时无法回避的一个事实是：不同医疗活动之间存 在着相对的确定性。有许多疾病以及人类自身已经被科 学所认识，并有经过实践检验的比较成熟的医疗技术， 因此，在确定医疗者义务的过程中，在宏观层面上，我 们固然应当考虑到医疗活动的风险性。 医疗行为的规范 o 3、医疗行为的高度专业性与技术性 o医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断和治疗的高 技术职业行为，要求从业者有严格的资格限制，经过严格的教育 培训，医生被认为是专家，其从事的医疗活动是一种高度专门性 的职业活动，医疗行为的专业性和技术性既包括可编撰的知识， 也包括“只能意会，不可编撰的知识”.这一方面决定了医疗行为 的专业性和技术性只能达到一种公认的相对状态，或最基本的标 准状态，难以设定最完善的标准，另一方面也决定了医生由于专 家工作的内容高度专门化，医疗方应具有基本的医疗水准，具有 与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足 作为免责事由。 医疗行为的规范 o 4、医疗行为的探索性、侵袭性与追求最大安全性 o 医学领域是最高深、最复杂、未知领域最多的一门实践 性学科，就人类生命活动的规律而言，人类只认识了冰 山的一角，但实践中常常需要两害相权取其轻的科学勇 气和实践精神，尤其是在医学方法不成熟的领域，医疗 行为具有深刻的探索性。而医疗中采用的检查方法和手 段，治疗方法及药物对人的身体具有侵入性，又需要严 格限制。同时，因为医疗行为常常决定了一个人的生命 与健康，又要求其追求最大的成功性和安全性。三者之 间是对立统一的，三者达到协调的判断基础就是允许合 理医疗风险。 数量持续增多 性质日益恶劣 方式非理非法 索赔数额畸高 影响越来越大 医疗纠纷的现状 医疗纠纷的产生原因-1 社会因素 医疗改革的市场化， 公益性向营利性转变； 全民法律意识的普遍提高， 自我维权意识日益增强； 某些新闻媒体误导社会公众； 医疗保险费用的制度改革， 自负费用大幅度增加； 医疗纠纷的产生原因-2 患者家属因素 缺乏基本的医疗知识； 患者、家属不配合贻误救治； 索赔巨额赔偿金 医疗纠纷的产生原因-3 医院内部原因 个别医务人员道德水准滑坡， 不负责任、索要红包、药物回扣等； 业务技术水平的局限； 医院综合管理问题； o 一、医疗纠纷的表现形式及 o 防范措施 表现形式： o 1 严把语言关口 避免“祸从口出” o 2 重视病历记载-避免“证据死结” o 3 妥善保存证据避免“良心贬值” o 4 加强岗位协作避免“错上加错” o 5 慎重对待熟人-避免“破例惹祸” o 6 赢得患方信任避免“华佗悲剧” 防范措施 o 一是严格依法行医 依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 1、高度的责任感是实现自我保护的关键。 2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。 3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护 的基础。 4、认真写好病历是实现自我保护的前提。 5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。 实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识 ；第三是义务意识。 只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷 二是提高医疗质量 o 为病人提供优质、可靠和安全的医疗服务是消除 o 医疗纠纷的关键所在。 三是提高服务质量 o 主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷 的重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人 o 为本”的服务理念，被动服务满意服务主动服务 感动服务，努力构建和谐的医患关系。 o 努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、 医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、静、净 ）医德规范 。 四是遵守医疗规范 o 遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求 。 o 1、执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者的知 情选择权，认真履行告知义务，维护患者的合法权。 o 2、定好自己的位置：明确职业范围,对疑难问题,及 时请教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题, 及时报告, 不隐瞒情节, 立即采取有效的补救措施,把不良后果缩 小到最低限度。 o 3、严格执行查对制度。 关于误诊问题 主要问题：检查不完善、凭印象诊断。 外科门诊“乳腺癌”误诊案例：患者就诊要求查乳腺，只查体，不做检查 ，47天后再诊，患者强烈要求下勉强做“钼靶”检查，诊断“乳腺癌”，而 且已经转移。第一次没做检查无法举证。 儿内门诊“阑尾炎”误诊案例：患儿腹痛就诊，只做血尿常规检查，诊断 “肠痉挛”，对症诊疗2周。患者连续就诊6次，均按“肠痉挛”诊疗；第7 次另1专家接诊考虑“阑尾炎”，请外科会诊，超声检查诊断“阑尾周围脓 肿”。 五是履行告知义务 o 医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。告知 的意义： o 首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通 的机会，达成彼此的理解； o 其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化 的基础上构建和谐的医患关系。 五是履行告知义务 履行告知义务的四方面实质性内容 o （1）对患者病情的告知。 o （2）拟采取医疗措施的告知。 o （3）医疗风险的告知。 o （4）医疗费用等其他事宜的告知。 履行告知义务的途径及方式 1、医方履行告知义务的途径 o （1）直接告知患者本人。 o （2）告知患者家属。 2.医方履行告知义务方式 （1）通过格式告知书形式告知。 （2）在医嘱中进行告知。 （3）谈话笔录方式告知 关于告知纠纷案例 o 案例1：腹股沟疝患者术中发现并发睾丸鞘膜积液，进 行左斜疝修补术，同时行睾丸鞘膜翻转术。 o 存在问题： o 1、增加术式没有告知； o 2、术中没请泌尿外科会诊； o 3、后果：术后睾丸回不到阴囊，疼痛。 关于告知纠纷案例 o案例2：“多发性硬化症”患者，一年分别在门诊、病房两次用“ 甲强龙”大剂量冲击治疗，二次治疗2周后“双侧股骨头坏死”。 o会诊意见：诊断明确，治疗没有原则上错误。 o存在问题：大剂量激素治疗没有履行告知义务 o案例3：“脑梗塞”患者给予“降纤酶”治疗致脑出血。 o会诊意见：诊断、治疗没有原则上错误。 o存在问题： o1、用药前后没有检测“出凝血时间”等相关指标； o2、没有履行告知义务 关于用药安全问题 o案例1：患儿2岁左右，4月27日因“吐一天”就诊，诊断：1、急 支；2、呕吐？。给予“仙力素”（头孢一代）试敏后静滴，给 药约510分钟出现过敏反应，立即停药，给予脱敏等对症治疗。 之后又给予“明可欣”（青霉素类头孢二代）肌注，用药后第二 天出现荨麻疹，家属认为再次出现过敏反应。 o存在问题： o1、头孢类药物过敏，应改用非头孢类药物，但医生还坚持用头孢 类类药物。瓜田李下各避嫌疑。 o2、发生过敏反应病历没有病情记录，只有处置记录。 o3、年龄记载错误。患儿2岁左右，出生年月记录2007年1月，3个 月就会走。 六是加强医患沟通 o 医患沟通是诊断、治疗所必需。医患沟通无时无刻不存 在于医患之间，沟通包括肢体和语言2种，从问诊到终 止治疗整个诊疗过程都离不开医患沟通，良好沟通是构 建和谐医患关系，避免纠纷的基础。沟通能力是医生的 必备条件。沟通是告知的有力补充。 o 技巧：倾听接受肯定澄清善于提问鼓励。 o 沟通产生信任，信任促成和谐，和谐消除纠纷。 六是加强医患沟通 o 多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理入院 纠纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。 o 案例1：“下肢动脉血栓”患者行介入诊疗，医疗全程 无原则问题，但年轻医生与患方沟通时说治疗后效果肯 定比现在好，结果治疗后血栓脱落造成严重缺血坏死截 肢引发纠纷。 o 案例2：“胃癌”患者术后考虑内出血，欲行二次手术 治疗，医疗行为无可非议，完全符合医疗常规；但向家 属交待时沟通不好，告诉家属今晚不做手术就的死亡， 做了就能好，结果二次手术后由于感染性休克死亡。 七是尊重患者选择 患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心 ，在法律和伦理上，只有患方才有权决定是否建立这种医 患关系，也只有患方才可以随时随意地、合法地去终止这 种关系。对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或 家属进行交待，征得同意方可实施，同时必须履行监护人 签字手续，这是医疗管理的法律规程，不可或缺。 如：医保患者用自费要没有告知患者家属案例 八是强化行风建设 o1、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩； o2、不准开单提成； o3、不准违规收费； o4、不准参与推销活动和违规发布医疗广告； o5、不准违规接受社会捐赠资助； o6、不准为商业目的统方； o7、不准违规私自采购使用医药产品； o8、不准收受回扣； o9、不准收受患者“红包” 九、规范病历管理和病历书写问题 o存在问题：项目不全、字迹潦草、处置不记录、不写病历等。 o特别是门诊病历问题尤为严重。 o案例1：肿瘤门诊患者骨肉瘤6年术后复查，投诉医生乱检查及没 写病志。检查正确，但没写病历。 o案例2：手外科患者右手拇指感染急诊就诊，对 o医生只排X光片，没写病志，没及时处理病指，不满而投诉。 o案例3：先心病患者心脏手术后当天死亡，抢救时开胸直视下心脏 按摩，病历中未作记录。 o警示：只看病，不处置，出现后果就是事故； o 只处置，不记录，出现后果同样是事故。 病历 o 是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映 o 是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷成败的重 要法律凭证 o 完整、客观、规范的书写病历，认真、准确、及时的记 录病情变化和诊疗过程，是询证医学的基本要求，更是 医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根本法宝 o 要坚决避免和杜绝只说不干、只干不记或说的多、干的 差、记录少的不良习惯 左右不分 男女不分 老少不分 死活不分 二、 沟通告知 构建和谐医患关系 o 生物目的：通过医生 的治疗解除症状； o 心理目的：病人的不 安与焦虑在医务人员 的理解与保证下得到 缓解与释放。 n 治疗疾病的技术行为； n 安慰病人的情感行为。对 病人所感受的焦虑表现出 设身处地的同理心。 患者就诊两个目的： 医生应诊两种行为： 一医 患 沟 通 医患沟通的主体 o 全体医务人员 -主管医生 -其他医生护士 o 医方的相关人员； o 患者方面 -患者本人 -患者亲属 o 既往史、现病史； o 体格检查； o 辅助检查； o 初步诊断、确定诊断； o 诊断依据； o 鉴别诊断； o 拟性治疗方案（可2种方案）； o 初期预后判断等。 诊疗方案的沟通 二医疗告知 o （一）医疗告知的法律依据 o 医患关系：医疗服务合同关系平等主体 间的民事法律关系。 o 合同的定义：合同法第十三条规定：“ 当事人订立合同，采取要约、承诺方式。” 医疗机构医疗机构 医护人员医护人员 经治医生经治医生 其他人员其他人员 各司其职各司其职 共同完成共同完成 即履行告知义务的人，通常是医师 告知的主体必须在同意书的“医师 签字”处签字。如果是第一或者第 二助手与病人签署的同意书，则应 当由医师审查后签字。 （二）医疗告知的主体 （三）医疗告知的范围与内容 原则规定原则规定：宪法和法律民法通则 行政规章：病历书写基本规范 具体规定具体规定： 执业医师法26条：医师应当如实向患者或 者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利果。 一般告知一般告知：介绍医院医疗机构管理条例26条： 许可证、科目、时间、收费标准悬挂。30条：上岗 ； 个体告知个体告知： 医疗机构管理条例33条：医疗机构实施手 术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意 ；细 则62条：向患者解释；医疗事故处理条例11条：在 医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医 疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。 告知病人和家属： o 什么病 o 为什么得此病 o 怎么治 o 为什么这么治 o 成功的把握 o 风险概率 o 治疗过程 o 其它治疗选择 o 帮助病人权衡利弊 o 病人作出决定 告知中常见问题 oo 利弊失衡利弊失衡- -真实告知真实告知- -所有风险？所有风险？ oo 专业术语专业术语- -通俗告知通俗告知- -患患方接受？方接受？ oo 擅变方案擅变方案- -自主告知自主告知 oo 忽略公示告知忽略公示告知- -影响公平效率影响公平效率 oo 遗漏重要项目遗漏重要项目- -缺少逆行思维缺少逆行思维 oo 随意修补格式文本随意修补格式文本- -不经对方确认不经对方确认 oo 忽视费用忽视费用- -全面告知全面告知 （四）特殊检查和特殊治疗的告知 o 有一定危险性，可能产生不良后果的检 查和治疗； o 由于患者体制特殊活病情重笃，可能对 患者产生不了后果的检查和治疗； o 临床试验性检查和治疗； o 对涉及患者个人生活方式或观念的告知； o 收费可能对患者造成较大 经济负担的检查和治疗； 本人原则 （五）医疗告知的形式 书面告知：应用普遍 口头告知 公示告知-检验须知 三知情同意权 同意要素 o 理解患者或受试者对所揭示的必 要信息以及所提出的建议或研究过程 的理解。 oo 决定决定患者或受试者赞成该医疗干患者或受试者赞成该医疗干 预建议或研究过程；预建议或研究过程； oo 授权授权患者或受试者授权对已选择患者或受试者授权对已选择 的干预建议或研究过程进行实施。的干预建议或研究过程进行实施。 （一）知情同意权的法律依 合同法第3条：合同当事人的法律地位平等， 一方不得将自己的意志强加给另一方； 医疗机构管理条例第33条：医疗机构施行 手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同 意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字； （二）知情同意的主体患者及家属 a、医疗机构管理条例实施细则第 六十二条规定：“医疗机构应当尊重患 者对自己的病情、诊断和治疗的知情权 利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗 时，应当向患者作必要的解释。因实施 保