下肢深静脉血栓查房.ppt

下肢深静脉血栓形成 护理查房 查房计划 v1、查看病人，介绍病史(现场)。 v2、提出目前主要护理问题。 v3、制定相应的护理措施。 查房目标（知识、技能、情感 ) v1、提高护士对下肢深静脉栓塞疾病的知识。 v2、掌握护理体查的内容、方法 v3、掌握下肢深静脉栓塞病人的护理措施。 v4、病情观察及时发现潜在的危险/观察。 查房设计思路（过程） v汇报病史-床边评估病人（结合护理体查的方 法）-提出护理诊断-制定护理计划-实施-评 价 病例 v康复区 10床 欧某 女 80岁 v诊断：左下肢深静脉血栓形成、多发性脑梗 塞后遗症期、高血压2级（极高危）、老年性 白内障。 v入院主诉：右侧肢体活动障碍10年余伴双下 肢肿胀一年。 具体病情 v十年前出现两次脑梗塞，致右侧肢体活动障碍及 言语障碍。一年前出现左下肢肿胀，经改善血液 循环、抗张血管等治疗，左下肢肿胀没明显改变 。 v外院CTV示：双下肢静脉曲张，左侧为主，左侧 股静脉、髂总静脉、髂外静脉改变，考虑静脉血 栓形成可能。 具体病情 v日期 右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM 左侧髌骨上缘15CM周径56CM、髌骨下缘下13CM周径38CM v2011年9月15日 右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM 左侧髌骨上缘15CM周径63CM、髌骨下缘下13CM周径43CM 、左足部26CM. 既往史 v既往有：多发性脑梗塞、高血压、白内障十 多年，予改善循环、控制血压、抗血小板聚 积等对症治疗。 现场评估 v床边查看病人（专科护理体查、HomanS,征 ） 问题设计 v下肢深静脉栓塞的临床表现、护理措施 v下肢深静脉栓塞的可能存在的并发症 v护理观察要点、 Homan氏征方法 v临床诊断依据 v临床治疗方案（治疗方法待护理培训进行） v定义 v深静脉栓塞形成是指：血液在深静脉内不正 常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻 。 v临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞、肺 栓塞、下肢静脉栓塞等 下肢静脉栓塞的主要因素： 1.血管内皮损伤 2.血流缓慢/淤滞如长期卧床 3.血液高凝状态 临床表现 v1、中央型 血栓发生于髂股静脉，左 侧多于右侧。患侧髂窝、股三角区有 压痛和疼痛，浅静脉曲张，下肢肿胀 明显，皮温和体温升高。 v2、周围型： v3、混合型 为全下肢深静脉形成。 表现为全下肢肿胀明显、剧痛、苍白 、压痛，常有体温升高和脉率加速： 任何形式的活动都会使疼痛加重。 v4股青肿 护理问题 v1、疼痛 与深静脉回流受阻有关。 v2、皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍及水肿有关。 v3、躯体活动障碍 与脑梗塞后遗症及下肢静脉回流 受阻有关。 v4、知识缺乏 缺乏预防本病发生的知识 v5、自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关 v6、潜在并发症：肺栓塞、脑栓塞、坠积性肺炎。 病情观察 v1、患肢肿胀分度，皮温、肤色、足背/腘动 脉搏动、 Homan,S征、主观感觉麻痹。 v2、患者的症状，疼痛、咳嗽等症状。 v3、定期定位测量患者的腿部周径。 v4、肢体活动情况，判断有无加重情况出现。 v5、每天监测生命体征，密切关注肺部情况 辅助检查 v体积描记法 v超声检查（彩超） v下肢静脉造影（金指标） v磁共振静脉显影（MRV) v放射性核素试验 v血液检查（D-二聚体） 疼痛护理 v观察和记录：观察疼痛的部位、程度、动脉 搏动、肤温、肤色和感觉。 v抬高患肢：高于心状水平面20-30cm,可减轻 水肿和疼痛。 v非药物措施：分散注意力，如音乐等。 预防栓塞并发症 （已发生、未发生） v1、卧床休息 v2、严禁按摩、热敷避免下肢静脉穿刺（防止栓塞脱落和导致其 他部位栓塞。） 3、指导踝泵锻炼 4、穿弹力袜或弹力绷带 待护理业务培训进行(含治疗手段） 5、肢体周期充气循环泵使用。 6、监测外周循环情况。 v肺动脉栓塞表现 ：是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、 咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。应立即平卧，避免深 呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时高浓度吸氧。 饮食护理 1、保持进食环境安静、舒适，予充足的进餐时 间，利充分咀嚼。 2、予低脂、高蛋白、高维生素、富含纤维素。 3、易消化清淡饮食，减少食盐摄入，多食新鲜 蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度食物 。 4、保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及 加重心脏负荷或加重心力衰竭。 安全护理 v1、防止跌倒，确保安全，睡觉时床铺要拉上 保护性床栏。 心理护理 v1、关心尊重病人，鼓励病人表达自己的感受 。 健康宣教 v戒烟 防止烟草中的尼古丁使血管收缩。 v适当运动 协助病人做健侧肢体主动或被动运 动。 v保护静脉 禁止在栓塞肢体输液。 临床治疗方案（抗 凝取 栓溶 栓） v非手术治疗 抗感染、溶栓、抗凝和祛聚疗法及一 般处理。 1.溶栓疗法：常用药物有尿激酶，蕲蛇酶等 2.抗凝疗法：常见药物有低分子肝素，阿加曲班，香 豆素类如华法林等。 3.祛聚疗法：右旋糖酐、阿司匹林、丹参等能扩充血 容量稀释血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而 常作为辅助疗法。 v手术治疗 最常用，尤其是髂-股静脉血栓形成 不超过48小时者。对于病情继续加重，或已出现股 青肿征象者，即使病期延长，也应采用手术取