室性心律失常的药物治疗进展_杨杰孚.ppt

室性心律失常的药物治疗进展 北京医院 杨杰孚 室性心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动和颤动 治疗观念的更新（1） 1、纠正心律失常与病因治疗并重 n重视治疗原发病 n去除诱发因素 n非经典抗心律失常药物的应用 nACE-I；ARB；他仃类药物等 即心律失常的上游疗法 治疗观念的更新（2） 2、对治疗终点的判断 n不能仅以心律失常的减少为基准 nCAST的教训 n更重要的是长期预后的改善 n生存率的提高 n生活质量的改善 治疗观念的更新（3） 3、注意抗心律失常药物的双重作用 n抑制心律失常 n致心律失常 n正常心肌，抗心律失常作用小 n病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰) I类抗心律失常药物诱发室速 I类药物的致心律视察作用 治疗观念的更新（4） 4、衡量利弊得失选药： n危及生命的心律失常： 有效性放在首位 n不危机生命的心律失常： 安全性放在首位 室性心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动和颤动 室性早搏 n心脏结构正常的早搏 n心脏病合并室性早搏 室性心律失常的分级 Lown/Wolf分级: 0级：无 1级：早搏30次/小时 3级：多形性室早 4级a：成对室性早搏 4级b：室速 5级：R on T Lown/W0lf分级的局限性 n早搏的多少与病情不完全一致 n早搏的复杂程度与预后不一定成正比 n患者的预后主要与： 有无器质性心脏病 心脏病的类型 心功能状况 女性 73岁 糖尿病（室早二联律） 功能性早搏与心脏病早搏 功能性早搏 AMI后早搏 室性早搏的治疗 非心脏病室早的治疗： n原则上不用抗心律失常药物 n治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因 n疗效的判定：缓解症状，而非绝对 以早搏减少为标准 室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早： n受体阻断剂：对多数病人可首选 nIb类药物：慢心律 nIc类药物：心律平、莫雷西嗪 n尽量避免使用三类抗心律失常药物 室性早搏的治疗 器质性心脏病室早的治疗： n首先积极治疗原发病 n去除诱发因素 n抗心律失常药物的应用 室性早搏的治疗 根据不同的心脏病及心功能选药： I类药物 nIa类：基本不选用 nIb类：利多卡因、慢心律 副作用少 nIc类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导系统 室性早搏的治疗 n受体阻断剂：尤其适用于冠心病 nIII类药： 疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药：索他络尔、氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 AMI患者 n频发室早： 利多卡因 受体阻断剂 氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 n受体阻断剂 n无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。 n氨碘酮： 3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小 时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不 超过72小时 AMI后室早的长期药物治疗 n首先积极改善心肌缺血 n药物中首选受体阻断剂 n胺碘酮：可与受体联合使用 n避免使用I类抗心律失常药物 室性心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动和颤动 室性心动过速（VT） n发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏 纤维及心室肌的心动过速。 n由自发的连续3个以上的室早，或电生理 检查诱发出连续5个以上的室早组成，频 率大于100次/分。 n90%见于器质性心脏病人，10%发生于正 常的心脏。 室性心动过速 男性 心梗后2周 恶性室性心律失常（MVA） 恶性室性心律失常的定义 n心室率230次/分的单形性VT n心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能 nVT伴血液动力学不稳定 n多形性VT，包括尖端扭转性VT n特发性VF/室扑 室性心动过速的分类 n根据VT的形态 单形性；多形性 n根据持续时间 n持续性VT：VT持续时间30秒或0.5，U波显著； 3. 常见R-on-T现象。 尖端扭转型室速 室性心动过速（VT)的治疗 治疗原则： 1、血液动力学是否稳定 2、有无器质性心脏病及功能 3、室速的形态及QT间期 VT的治疗 发作时的紧急处理 血液动力学不稳定时： n立即电复律或除颤 至少200J开始，如无效使用最大能量 n做好心肺复苏准备 n同时纠正诱发VT/VF的因素 VT的治疗 发作时的紧急处理： 血液动力学稳定： n药物治疗 - 利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持 - 目前主张首选胺碘酮(尤其是心衰及AMI） - 索他络尔 n心室超速起搏：药物无效时 n低能直流电复律 VT的治疗 心脏结构及心功能正常 n静脉注射普罗帕酮 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次， 总量不超300mg/h n胺碘酮：可以首选或其他药物无效时 VT的治疗 多形性室速的治疗 根据QT间期选药 nQT间期正常 n胺碘酮 n利多卡因 nQT间期延长，即尖端扭转型室速 尖端扭转性室速的治疗 n去除诱因 - 药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等 - 电解质紊乱：低钾 n发作时药物 异丙肾上腺素1-5ug/min. n钾盐及镁盐 25%的硫酸镁10ml静推，之后 25%的硫酸镁20ml入5%GS500ml静点 尖端扭转性室速的治疗 n其他药物 利多卡因、阿托品（1-2mg静推） n心脏起搏 心率加快，QT间期缩短 n直流电复律或除颤 血液动力学不稳定者首选 尖端扭转性室速的治疗 稳定期预防 n去除诱发因素 n受体阻断剂：大剂量 n外科手术：侧星状交感神经切除 nICD治疗 VT的治疗 VT的长期药物治疗： n积极治疗原发病：如药物；介入等 n避免诱发因素 n抗心律失常药物的选用原则 MI患者应避免使用I类药物 受体阻断剂 III类药物-胺碘酮 室性心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动和颤动 男性 65岁 心电生理检查过程中（电极已置入） 男性 一过性意识丧失 室扑及室颤的治疗 n立即电除颤 n按心肺复苏程序治疗 n药物 n推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。 n剂量大于室速 300mg,5-10分推入，必要时重复这一剂量 之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时 室速/室颤药物防治 胺碘酮与利多卡因选择 nACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗： n不推荐利多卡因 nESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常 n不主张应用I类AAD nACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常 n除胺碘酮外不主张应用其他AAD nACLS 2005年指南在VT/VF救治中 n胺碘酮为首选药物 VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由 n院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) nAMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组 (肾上腺素治疗) n34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因： n无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 n利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 n利多卡因中止VT/VF后复发率高 室扑及室颤长期预防用药 胺碘酮 n在所有药物中抗VT疗效最好 n用量 - 维持量（300-400mg/d),应大于房颤的维持量 - 静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可口服 - 可联合小剂量的受体阻断剂 n当单用或联合受体阻断剂出现明显心动过缓 n安装起搏器 发生率：2-42%不等 原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4 转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降 甲减发约 6% ， 一般不需停药：可用甲状腺素治疗 甲亢发生率1%， 治疗较难疗较难 ，需要停药药 碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减 胺碘酮的副作用 甲状腺功能异常：最常见 胺碘酮的副作用 肺纤维化 发生率0.5-1.5% 多数发生在日服量600mg, 服用6 个月-1年以上者 预后 重者预后差，死亡率达10%以上 轻者停药可恢复，但多数为不可逆性 胺碘酮的心脏副作用 发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常 作用远较其他抗心律失常药物低 过缓性心律失常：发生率2%-5% 尖端扭转型室速：发生率1% 部分患者静脉用药时可发生低血压 QT间期：QT 间期延长到550ms 时应减量, 延长到600ms 时应当停药 决奈达龙 与胺碘酮比较 n相同处 n临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 n不同处 n不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼 等副作用 n作用时间短，半衰期短 n服用剂量大：400mg, BID 决奈达龙 临床试验结果与胺碘酮比较 n有效性： n对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效 n但疗效并不优于胺碘酮 n安全性 n明显优